妊娠与胆汁淤积症羊水性状的分析

来源:用户上传      作者: 刘 琳

　　摘要：ICP致围生儿不良结局的发生机制目前尚不清楚，终止妊娠的时间一般选择在38周以前。我市位处长江中下游，是此病的高发地区。本文就2003年11月～2008年12月在我院住院分娩的452例ICP病例资料进行回顾性分析，主要探计羊水性状与ICP患者不良妊娠结局的关系。
　　关键词：妊娠期肝内胆汁淤积症
　　【中图分类号】R714.1
　　【文献标识码】B
　　【文章编号】1008―1879(2010)02―0014―02
　　
　　1　对象与方法
　　
　　1．1研究对象。我院2003年11月～2008年12月分娩总数7968例，其中确诊ICP患者502例，ICP的发生率为6．3％，选取无其他妊娠并发症如糖尿病、子痈前期、贫血等的单胎产妇452例为研究对象，既往体健，否认心、肝、肾疾病史。
　　1．2ICP的诊断标准。参照1999年曹泽毅教授主编的《中华妇产科学》中ICP的诊断标准：①妊娠中晚期出现的以皮肤瘙痒为主的症状；②血清转氨酶水平轻、中度升高或合并胆汁酸水平升高，总胆汁酸(TBA)>10～20umol／L；③可伴有轻度黄疸，血清总胆红素水平波动于20～86umol／L，若超过171umol／L，则考虑排除ICP；④一般情况良好，无明显呕吐、食欲不振等；⑤妊娠是皮肤瘙痒及生化异常的唯一原因，ICP症状及其生化异常在产后迅速消失或恢复正常。排除肝胆系统其他急慢性疾病。
　　1．3羊水分级。ICP的羊水分级根据我院自行拟定的方法分为4级，均以分娩时所见的羊水为最终评定标准。羊水清为ICP羊水0级，淡黄色及I度羊水污染为ICP羊水I级，金黄色及Ⅱ度羊水污染为ICP羊水Ⅱ级，酱油色及Ⅲ度羊水污染及羊水过少(<300m1)均归入ICP羊水Ⅲ级。羊水污染包括ICP羊水Ⅱ级和ICP羊水Ⅲ级，ICP羊水0级及ICP羊水I级为非羊水污染。
　　
　　2　结果
　　
　　2．1妊娠结局。452例ICP中轻度326例，重度126例，平产67例，剖宫产385例(85．2％)。胎膜早破28例，早产82例(18．1％)，其中77例为胎儿及羊水因素行剖宫产(94．0％)；另外，38周以上分娩者占39．8％(178／452)。新生儿体重低于2500g(低体重儿)41例，最低体重1700g；新生儿lmin Apgar评分≤7分26例，10 rain倒评分(1min Apgar评分>7分，而在10min Ap―gar评分≤7分)8例，以上均归入新生儿窒息；围生儿死亡9例(19．9‰)，其中宫内死胎6例，死产1例，新生儿死亡2例。452例患者中ICP羊水0级287例，ICP羊水I级41例，ICP羊水Ⅱ级44例，ICP羊水Ⅲ级80例。
　　2．2不良妊娠结局的羊水性状分析。452例ICP患者中ICP羊水Ⅱ级及Ⅲ级共124例，其中羊水过少10例，酱油色羊水合并羊水过少2例。胎膜早破28例，26例行剖宫产，其中ICP羊水Ⅱ级及Ⅲ级因素12例。302例未正式临产及胎膜早破(66．8％)而在34周后行剖宫产终止妊娠。9例围生儿死亡中8例为ICP羊水Ⅲ级，包括1例酱油色羊水合并羊水过少。新生儿体重低于2500g(低体重儿)26例，最低体重1700g，其中足月小样儿4例。124例ICP羊水Ⅱ级及Ⅲ级病例中22例出现新生儿窒息。
　　
　　3　讨论
　　
　　ICP是发生于妊娠中晚期的特发性疾病，其病因及发病机制不明。雌激素很早被发现与胆汁淤积及ICP有关，但近来的研究中孕激素比雌激素似乎更引人注意。妊娠期，孕激素同样主要在肝脏内质网中代谢，与雌激素有协同作用。家族群聚性和某些种族的高发性，提示ICP遗传因素存在于发病机制中。ICP的区域性发病，使环境因素也纳入研究范围，当然ICP的发生还可能与免疫功能的改变有关。该病显著地增加了剖宫产机会，围产儿发病率和死亡率也一直居高不下。
　　3．1ICP羊水污染的发生机制。大量临床研究发现高浓度胆汁酸、胆红素经胎盘进入胎儿体内，通过其细胞毒性作用破坏线粒体膜产生氧自由基，出现呼吸链功能障碍和胎儿对氧的利用障碍引起胎儿急性缺氧。胆汁酸是胎粪的主要成分之一，故羊水胎粪污染时羊水胆汁酸水平明显升高，胎盘绒毛膜板静脉腔内(胎儿循环)外，羊水均暴露于高浓度的胆汁酸中，导致血管收缩，脐血流急性减少，胎儿急性缺氧；同时ICP时由于胆汁酸沉积使胎盘绒毛间隙缩小，血流量减少，胎盘灌注不足致胎儿窘迫。此外，胆汁酸可刺激胎儿结肠运动，排出胎便，使羊水粪染，增加围产儿不良预后。
　　ICP胎儿TBA越高，肝功能损害越严重，血清胆红素越高，羊水粪染率明显增加，胎儿缺氧越严重。在本资料中，根据我们所制订的羊水分级方法，452例ICP患者中ICP羊水Ⅱ级及Ⅲ级共124例，污染率为27．43％，而重度ICP的羊水污染率为72．22％，与文献报道基本相符r1]。在临床工作中我们还发现，血清胆红素值对羊水性状的影响往往超过胆汁酸浓度，当总胆红素值大于70umol／L时，羊水均为金黄色或酱油色并出现尿色改变。本资料中有1例夜间急诊人院未行正规产检，臀位，临产，瘙痒严重的孕38+5周农村产妇，急诊行剖宫产时发现孕妇羊水及小便酱油色，当时留血标本，检验结果为TBA 35．5umol／L，TBIL 152．7umol／L；产后肝胆超声未见明显异常，妊娠结局良好。本研究还把羊水过少归入ICP羊水Ⅲ级，2例酱油色羊水合并羊水过少病例均在临产前行剖宫产，1例新生儿死亡。
　　3．2ICP羊水污染与围生儿预后。ICP对围产儿的危害较大，早产和胎儿宫内窘迫是围产儿发病率和死亡率高的主要原因。ICP早产的原因是胎儿对类固醇物质代谢障碍，无法将胎盘产生的大量16－a－羟基－去氢表雄醒悟B(DHAS)转变为惰性较大的雌三醇，只能转变为活性较大的雌二醇，使子宫的敏感性增加而致早产。但临床工作中因胎儿及羊水因素行剖官产而致医源性早产的病例比自然早产更多。本资料中早产82例(18．1％)，其中77例为胎儿及羊水因素行剖宫产(93．9％)。

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