从“伏邪”角度论治重症肌无力
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[摘要] 重症肌无力（MG）是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病，通常隐袭起病。该病呈进展性或缓解与复发交替性发展，可因感染、劳累等因素诱发或导致病情加重。结合古文献MG相关症状的论述及现代研究，认为伏邪因素在MG发病过程中具有重要作用。因此在对MG的治疗方面，应在补虚的基础上，重视对伏邪的辨治。在急性发病期，应补虚与祛邪并重，随病情稳定，逐渐减少祛邪药物而增加补虚力度。补虚以补益脾肾为主，祛邪则根据毒、热、湿、痰、瘀的不同而给予不同的祛邪治法。
[关键词] 伏邪；重症肌无力；中医药
[中图分类号] R746.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）04（c）-0145-05
Treatment of myasthenia gravis based on the theory of "hidden pathogen"
RAN Weizheng1 YUE Xifeng2 GAO Fang3 LI Nannan3 LIU Jialin4 ZHANG Xinning1 WANG Yao1 CHEN Zhigang3
1.Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China； 2.TCM Department， Shenzhen Longhua District Central Hospital， Guangdong Province， Shenzhen 518110， China； 3.NO.1 Neurology Department， Dongfang Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100078， China； 4.NO.3 Neurology Department， Dongfang Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100078， China
[Abstract] Myasthenia gravis （MG） is a kind of acquired autoimmune disease with neuromuscular junction transmission disorder， which is always characterized by insidious onset. It is progressive or develops alternately with remission and recurrence， and can be induced or aggravated by infection， fatigue and other factors. Combined with the discussion of related symptoms of MG in the ancient literature and the modern researches， it is believed that hidden pathogen plays an important role in the pathogenesis of MG. Therefore， in the treatment of MG， on the basis of supplementing deficiency， attention should be paid to the differentiation and treatment of hidden pathogen. In the acute stage， reinforcing deficiency shouled be paid equal attention with eliminating pathogenic factors. In the remission stage， gradually reduce eliminating pathogenic factors while increase efforts to reinforcing deficiency. Reinforcing deficiency mainly benefits spleen and kidney， while eliminating pathogens is given different treatment methods according different factors： pathogenic toxin， heat， dampness， phlegm and blood stasis.
[Key words] Hidden pathogen； Myasthenia gravis； Traditional Chinese medicine
重癥肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病，主要表现为骨骼肌极易疲劳，活动后症状加重，休息及应用胆碱酯酶抑制剂后症状明显减轻。多为隐袭起病，呈进展性或缓解与复发交替性发展。根据该病的临床表现，可归属于中医学的“痿证”“睑废”或“胞垂”“视歧”等范畴。陈志刚教授在多年临床经验的基础上，结合MG的发病特点提出从伏邪角度论治该病的观点，临床取得较好疗效。
1 伏邪理论的历史及研究现状
人体感受到的外邪，伏而不发，或虽发病而正气不足，未能及时祛除邪气，致邪气留恋，后邪气待机而发，称为“伏邪”。
1.1 伏邪理论在古代的发展
《黄帝内经》中无明确的“伏邪”二字，但在多个篇章中有对于伏邪理念的体现。如《素问·热论》：“凡病伤寒而成温者……”，提出伤寒成温的理论。《素问·疟论》指出温症“得之冬中于风寒，气藏于骨髓之中，至春则阳气大发……此病藏于肾，其气先从内出之于外也”。指出温疟的发病因于冬时感寒，邪气伏藏，至春复感外邪或逢正虚而发病。又如《素问·生气通天论》“夏伤于暑，秋为痎疟……冬伤于寒，春必温病”。除此之外，张仲景在《伤寒杂病论》“伏气之病，以意候之，今月之内，欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之”的论述中首次提出“伏气”之名。晋王叔和在《脉经》“热病……伏毒伤肺中脾者死，热病……伏毒伤肝中胆者死，热病……伏毒在肝腑足少阳者死”中首次提出了“伏毒”之名。吴又可在《温疫论》中首次将“伏”与“邪”联用，即首用“伏邪”这一概念。随着温病学的兴起，“伏寒化温”之说得到了广泛的传播。清代刘吉人在《伏邪新书》中对伏邪作了较为全面的概括论述：“感六淫而即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中。感六淫而不即病过后发者，总谓之伏邪，已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。”可见，在秦汉时期，已经出现了“伏邪”的类似概念，且是一种广义的理解。至明代则将伏邪内涵逐渐狭义化为“伏寒化温”之说。而后清代医家则又突破了伏邪只在伏气温病范围内讨论的樊笼。 1.2 当代医家对伏邪的认识
当代医家对伏邪理论的探讨已广泛推及外感内伤各种疾病。如何绍奇[1]提出伏邪有广义和狭义之分，广义的伏邪是包括温热邪气在内的一切内伏于人体之邪，除中医固有的外感、内伤诸邪之外，还可以包括肿瘤、结石、寄生虫卵以及细菌、病毒等病原微生物；狭义的伏邪则专指感受温热邪气而较重者。任继学[2]、赵进喜[3]亦认为伏邪不仅有外感所致伏邪，而且还包括内伤杂病所致伏邪。
在中医脑病方面，当代医家开始对伏邪因素在其中的诊疗意义展开探讨。任继学[2]认为中风治疗过程中用药不当损伤脑气，津液循行受阻，痰瘀互结，毒自内生，伏留脑髓，久蓄不除，残余之邪毒损害元神，而生血管性痴呆。另外，短暂性脑缺血发作与中风后复中，均与伏邪有关。赵进喜[3]认为头风的发病中存在风邪内伏的病机，故应重视祛风治法。陈颖霖[4]在陈志刚教授指导下对偏头痛与伏邪的关系进行了探讨，认为偏头痛患者反复发病且每次发病表现相对固定，符合伏邪发病特点。赵雪松等[5]认为多发性硬化临床特点为病情反复，复发与缓解交替，其反复发作的临床特点可能与伏邪有关。
综上，伏邪这个名词出现之前，古代医家对于“邪气伏而后发”的理解是相对广泛的，后随着温病学的兴起，其范围逐渐局限于伏邪温病，但仍有医家坚持对其广义的理解，为当代医家所继承和发展，并应用于对中医脑病的论治中。伏邪致病，因邪气未尽除而伏匿人体持续为害，故表现为可暂时假愈、后仍复发、病情反复缠绵的特点。
2 从伏邪角度论治MG理念的提出
MG多隐袭起病，缠绵难愈，呈进展性或缓解与复发交替性发展，可因感染、劳累等因素诱发或导致病情加重，与“暂时假愈，后仍作者”“遗邪内伏，后又复发”等伏邪致病特点相合。基于此，陈教授提出从伏邪角度论治MG的观点。试探讨其理论支持如下：
2.1 理论的古文献支持
在古代并无MG这一病名，但仍可检索到对相关症状的论述，根据该病的临床表现，可将古代医家的相关论述归于两类三个方面：一类针对眼部症状如眼睑下垂、复视等，古医籍中对此描述为“视歧”“视一物为两”“睢目”“侵风”“睑废”等；另一类是针对肢体无力甚至肌肉萎缩，古代医籍中将此描述为“痿”。现分别论述如下：
2.1.1 复视 针对复视，古代医家多从虚论，《灵枢·大惑论》：“邪中其精，其精不相比也，则精散，精散则视歧，视歧见两物。”后世医家多从此说，如《金匮启钥》：“视一为二者，本一物也，而目视为二焉，即内经所谓视歧也。此乃精光衰乱，偏隔败坏，病在肾胆。胆肾真一之精不足，故阳光失其主而视一为二。”[6]。其他如《普济本事方》：“邪中于颈，因逢身之虚，其入深，则随目系入于脑……邪中其睛，所中者不相比，则睛散，睛散则岐，故见两物也。令服驱风入脑药得愈。”[7]可见在本虚之外，古人也重视邪气的因素，认为邪气逢虚深入而致复视，其治疗也注重搜剔祛风。
2.1.2 眼睑下垂 眼睑下垂是MG患者常见的症状，对此，古代医籍中多描述为“目不开”“睢目”“侵风”“睑废”“胞合”等。对此病机的论述，影响最大的还是《灵枢·大惑论》“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精……肌肉之精为约束”和《类经》“约束，眼胞也。能开能阖，为肌肉之精，主于脾也”[8]。据此多认为眼睑下垂与脾气虚弱关系密切。除此之外，《灵枢·经筋》“热则筋纵，目不开”指出经筋受热，可致弛纵而眼睑下垂。《内经》之后，以筋热弛缓论治眼险下垂的记载不绝于中医文献，但多为对《内经》的注释，见于《太平圣惠方》《圣济总录》《普济方》《本草纲目》等方书中[9]。其他医论著作中，《诸病源候论》“若血气虚，则肤腠开而受风，风客于睑肤之间，所以其皮缓纵，垂覆于目，则不能开，世呼为睢目，亦名侵风”[10]，《望诊尊经》“眼皮垂下，而不能展上者，因于风湿”[11]，《仁斋直指方论》“气血不至，故有眇视胞垂、雀眼盲障之形……热气蓄聚而伤饱，所以胞合”[12]等论述则指出了风邪、风湿、热邪在发病中的病理机制。可见，对于眼睑下垂，除有脾气虚、“气血不至”等虚性因素之外，古人也着重地将之归于邪气因素，以热邪、风邪为主，并且认为有“蓄聚”的过程在内。
2.1.3 痿 MG全身型者，可見肢体无力，甚至萎缩，这部分症状可归于“痿”的范畴。《内经》首先提出了“痿”的概念，《素问·痿论》概括论述了五体痿，并指出“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”，明确指出了“治痿独取阳明”。在其他篇章还提到了“脾病而四肢不用”等论述。张子和在《内经》的基础上，提出“痿者必火乘金”“大体痿之为病，皆因客热而成”。王履认为痿证的发生与湿邪有关，“发为痿厥者，盖湿气内攻于脏腑，则咳逆，外散于经脉，则痿弱也”“又湿滞经络，故四肢痿弱无力”[13]。李用粹《证治汇补》“湿痰痿者……湿痰内停，客于经脉，腰膝麻痹，四肢痿弱”[14]。叶天士后人在总结其对痿证的治法时，提及了“湿热沉着下焦而成痿者”“肝肾虚而兼湿热，及湿热蒸灼筋骨而成痿者”“阳明虚，营络热及内风动而成痿者”“肺热叶焦而成痿者”等情况下的治法[15]。可见，古人认为痿的病因也不是纯虚无实，特别重视邪气在痿病发生发展中的作用，并且认识到邪气的沉着、留滞，进而在治疗中引起重视。
需要指出的是，眼睑下垂、复视、肢体无力甚至萎缩并不只是见于MG，在此将古文献中的类似描述归于MG确有片面，但仍不失为讨论此问题的方法。综上可见古人对本病的认识，除认识到正虚在其中的作用，还特别重视邪气的作用。而且“沉着”“滞”“蓄聚”等描述提示邪气潜伏留滞的特点，这与伏邪的理念相合。
2.2 理论的现代研究支持
在现代研究方面，MG的发病机制尚未被完全阐明，通常认为其是一种自身免疫病，其发病机制与神经肌肉接头处信息传递障碍有关。突触后乙酰胆碱受体（AChR）的破坏是MG最为常见的病理机制，乙酰胆碱受体抗体（AchR-Ab）是MG最主要的自身抗体，除了AchR-Ab外，还存在抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗体、抗横纹肌抗体（包括抗tintin抗体、抗RyR抗体等），还有突触前膜抗体、抗细胞因子抗体等。这些抗体均可通过不同方式影响神经肌肉传导，进而引发症状。不同的疾病类型及发病阶段，体内抗体的种类及含量也有所不同。另一方面，MG患者的胸腺处于长期慢性炎症状态，80%～90%的MG患者胸腺异常表现为胸腺增生、囊肿或胸腺瘤[20]。患者体内抗体的异常及胸腺的异常，都可以认为是患者体内邪气潜伏的生物学表现。 综上所述，在中医古籍中没有MG相关病名，但对MG相关症状有大量描述，经分析相关论述可知古人认为相关症状的发生发展与邪气伏藏留滞有关。在MG的现代研究方面，各种抗体及胸腺增生及其他胸腺异常可视为邪气潜藏的生物学表现。以上两方面皆可一定程度上支持从伏邪角度论治MG的观点。
3 MG的中医辨治
MG的辨证以虚为主，主要在于脾肾亏虚，但同时应注意伏邪在其发病中所起的作用。邪气侵入人体，初不发病，随着邪气蓄积，正气不能抵抗或逢正虚之时，正邪交争从而发病；或如治不得法，邪气久伏体内，后再受外邪，或情志刺激、饮食劳倦等因素触发而发病。“阳气者，烦劳则张”，在阳气烦劳的过程中，一方面可以产生火热邪气，另一方面烦劳的过程也可损伤正气、引动伏邪，故临床多见MG发病于劳累、应激后。
具体到邪气种类方面，主要是毒、热、湿、痰、瘀。MG是一种自身免疫性疾病，毒邪在免疫失调中起到了重要作用：不仅引起功能失调，也是造成器质性损害的重要因素，近来研究表明，在调节免疫方面，清热解毒中药在对抗毒邪、热毒方面有较好的疗效[21]。湿性重浊黏滞，易困脾而影响肌肉功能；MG多病情迁延难愈而致久病留瘀。故临床应根据不同的伏邪种类，而选用清热解毒、祛湿化痰、活血化瘀等治法。
如此，则在对MG的治疗上，一方面要注重补虚，脾肾双补；另一方面尤其重视祛邪，并且要认识到邪气伏留难祛的特性。在急性发病期，邪正交争，邪气亢盛，此时应扶正与祛邪并举，在补虚的基础上，注重祛邪，根据不同的伏邪类型采用相应的祛邪方法。之后病情进入缓解期，邪气稍退而正气更虚，则以扶正为主，祛邪为辅，随病情治疗逐渐减少祛邪药物用量，并逐渐减少激素及胆碱酯酶抑制剂等西药用量。最后病情趋于稳定，进入稳定期，此时治疗更应以补虚为主，同时因伏邪伏留难祛的特点，此时应继续稍佐以祛邪药物，在症状缓解甚至消失后，继续坚持治疗，争取祛邪务尽，防止病情复发。
对于具体用药，陈教授在临床中组方多选用黄芪、人参、补骨脂、肉苁蓉、黄精、五味子等以补益脾肾。在祛邪方面，对热毒明显者，予半枝莲、蛇舌草、拳参、蛇莓等；对痰湿浊毒明显者，予萆薢、茯苓、薏苡仁等；对胸腺增生及肿瘤者，予石见穿、浙贝母、山慈菇、龙葵等消癥解毒化痰核；对有风邪者，以白蒺藜、蝉蜕、僵蚕、蜂房等祛风，同时蜂房有小毒，可起到以毒攻毒之效。另外，陈教授不同意“痿病无寒”的观点，MG患者也可见到小便无力、夜尿多等阳虚症状，而予仙灵脾、仙茅、鹿角胶等加减。因为考虑到要长期服药，多为患者开具颗粒剂，既保证了药效的质量及稳定性，又利于长期服用。一般每日1剂，早晚各1袋，水冲服，待症状缓解稳定后，可逐渐减少服药用量及频次。前期研究证实，基于伏邪理论治疗MG效果显著，远期疗效稳定[22]。
4 验案举例
患者，周某，女，2015-01-08初诊，眼睑下垂、肢体无力间断发作27年余。患者1986年出生，1988年出现眼睑下垂、下肢无力、吞咽困难，在当地医院就诊诊断为：MG全身型，后行中药治疗后诸症消失。1991年患者再次出现眼睑下垂、复视，无肢体无力及吞咽障碍等其他症状，行中药治疗后症状改善，但未完全缓解。2009年患者因追求节食减肥致眼睑下垂、复视较前加重，并出现肢体无力、呼吸困难，于北京市某三甲医院予丙种球蛋白、激素、溴吡斯的明治疗，并行胸腺切除术（术后病理示：胸腺增生），后一直服用中西药物治疗，诸症虽有改善，但仍乏力气短，不耐劳作，影响生活质量。刻诊：双眼睑下垂，复视；气短乏力，不耐疲劳；发声无力，吞咽困难，饮水呛咳；溴吡斯的明午30 mg，晚60 mg。舌质淡暗苔薄白，脉细。处方中药颗粒剂：黄芪60 g、白术12 g、防风8 g、生地黄15 g、熟地黄15 g、山茱萸10 g、五味子15 g、补骨脂10 g、鹿角片10 g、巴戟天10 g、灵芝10 g、绵草蘚30 g、蜂房6 g、升麻4 g、酒苁蓉20 g、生甘草6 g、半枝莲20 g、人参6 g、预知子12 g。14剂，每日1剂，早晚分次冲服。二诊（2015-01-22）上药后乏力改善，說话较前有力，吞咽困难改善。上方防风减量至5 g，加生熟地各15 g、紫菀25 g、肉桂10 g、黄芩12 g、桔梗6 g。三诊（2015-02-11），诸症继续改善，上方去预知子、萆薢、防风，加山药15 g、丹皮10 g，溴吡斯的明减量为午30 mg、晚30 mg。后中药继续以上方加减，患者症状持续改善，眼睑下垂及复视明显改善；无气短，偶有乏力，但已恢复正常工作；言语无力、吞咽困难、饮水呛咳等症状完全消失。2016年9月溴吡斯的明减量至每晚30 mg，2017年1月停服，溴吡斯的明减停用后未见症状反弹。2015年3月中旬中药用量由每日1剂减量至2日1剂，后继续减量，现在（2018年3月）约每半个月1剂，患者如长时间不服中药或劳累后，仍有轻度疲乏，自行根据症状调整服用中药颗粒剂的频率。
该患者2岁发病，经中药治疗症状消失，后病情反复，持续不缓解。可知当时虽然症状缓解，但祛邪未尽，邪气潜伏。至2009年因长时间节食，气血生化不足，正不胜邪而复发，患者这种发病过程正体现了“邪伏于里，待时而发”的特点。后至2015年这段时间，中西并施，诸症虽有改善，但疗效不理想，仍不能恢复正常工作。患者首诊时疲乏短气、言语无力、脉细等均是明显虚像，但考虑患者病程较久，必有邪气伏匿较深，故在处方中仍应用了预知子、萆薢、蜂房、半枝莲等祛邪药物。在处方见效后，逐渐增加补虚药用量以补虚扶正，同时仍保留清热解毒、祛痰、活血等药物加减应用以祛除伏邪。患者药后症状改善，并且西药减量以至减停，未见症状反复。中药用量也逐渐减少，并恢复正常的工作与生活，取得明显疗效。
5 小结
MG起病隐匿，呈进展性或缓解与复发交替性发展，可因感染、劳累等因素诱发或导致病情加重等特点；结合对古文献中对MG相关症状的论述及现代研究，本文认为伏邪因素在MG发病过程中亦产生重要作用。因此在对MG的治疗方面，应在补虚的基础上，重视对伏邪的辨治。在急性发病期，应补虚与祛邪并重，随病情稳定，逐渐减少祛邪药物而增加补虚力度。补虚以补益脾肾为主，祛邪则根据毒、热、湿、痰、瘀的不同而给予不同的祛邪治法，为MG的中医诊疗提供新的思路与方法。 [参考文献]
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（收稿日期：2018-08-24 本文编辑：张瑜杰）
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