从《中国高血压防治指南》修订谈防治策略的变化
来源:用户上传
作者:唐新华
1999年国家卫生部颁布我国第一部《中国高血压防治指南》（试用本），该指南根据我国80～90年代的心血管流行病学和循证医学的进展，及大规模高血压临床研究的结果，并参考借鉴国外最新研究成果和指导建议（《1999WHO/ISH高血压处理指南》和《美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告》），由我国21位著名心、肾、内分泌、妇产、预防和管理专家组成的起草委员会 历时1年多编写完成。之后每隔5年左右，根据国内外大量有关高血压流行病学及临床研究的结果，《指南》进行多次修订，并分别在2005年、2010年及2018年颁布了修订版。
《中国高血压防治指南》多次修订，始终坚持治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险，坚持预防为主，防治结合的方针，从我国高血压流行状况和防治实际出发，提出符合国情的防治策略，为我国高血压防治工作和临床实践指明了方向，促使我国高血压防治策略发生许多重大变化：从以疾病为主导，转向以健康为主导;从以患者为中心转向以人群为中心;从以医疗为重点，转向以预防保健为重点;从以专科医生为主转向所有临床医生、护士、预防保健、检验、公共卫生等人员共同参与;以大医院为中心，转向以社区医院为中心;从卫生部门转向社会共同参与。为将我国高血压防治提高到新的水平做出了重要贡献。4次《指南》试用和修订，促进我国高血压防治策略发生四大变化：
1 单一学科向多学科发展
近20年来，由于我国经济快速发展，人民生活水平改善和生活节奏加快，带来一些不健康的生活方式。我国流行病學资料显示，我国心血管病发病率及相关危险因素均有增加趋势，慢性非传染性疾病患病率上升迅速。1999年后我国进行了3次大规模的全国高血压调查，结果显示我国高血压患病率呈明显上升趋势，同期糖尿病、成人血脂异常患病率也有明显升高，我国成人超重率、肥胖率，儿童肥胖率迅速上升。许多研究结果都显示这些疾病加速了高血压患病率的增长，在这些疾病治疗中严格控制血压，是延缓疾病的进展，预防心血管事件发生风险的关键。因此防治高血压，控制心血管事件发生不仅涉及心血管患者，同时也涉及到众多合并高血压的特殊人群。除1999年《指南》对老年人、孕产妇、脑血管病、肾病及心血管病高血压的处理提出指导建议外，2005年《指南》中增加了对合并代谢综合征的高血压管理，2010年《指南》中又增加了对儿童、青少年高血压，外周血管病和围手术期高血压的管理，同期指南修订时特别邀请了相关学科的专家，共同商讨达成共识，统一标准，使控制高血压、减少心血管事件发生，从单一学科向多学科发展，由多学科共同关注和规范管理。与此同时全国各级医院都建立了初诊患者门诊首诊测血压制度，以便在最大范围内发现更多的高血压患者，达到早诊早治。
2 控制高血压治疗向控制心血管危险因素的综合治疗发展
指南修订中始终无变化的是高血压的治疗目的。1999年《指南》指出治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。2018年《指南》指出高血压治疗的根本目标是降低高血压的心、脑、肾与血管并发症发生和死亡的总危险。
国内外流行病学研究显示，心血管发病是多种危险因素综合作用的结果，几种危险因素中度升高时心血管病发病的绝对危险，可以超过单一种危险因素高度升高造成的危险结果。高血压患者发生心血管病的绝对危险，除血压水平外，在相当大的程度是由其他危险因素来决定。因此1999年《指南》在国内首次提出高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平，还要根据其他危险因素、靶器官损害及并存的临床情况。并采用《1999WHO/ISH高血压治疗指南》的分类标准，制定我国高血压水平定义和分类、影响预后的因素和危险分层量化地估计预后。制定了不同危险分层的治疗策略，并在此策略中强调了包括减重、合理膳食、限制饮酒、增加体力活动和减轻精神压力等改变生活方式的非药物治疗措施。
根据我国流行病学研究结果，血压在120～139 /80～89 mmHg水平人群10年中心血管发病危险较<110/75 mmHg水平者增加1倍以上，血压120～129 /80～84 mmHg 和130～139/85～89 mmHg中年人群10年成为高血压患者比例分别达45%和64%。2005年《指南》将1999年采用JNC6的血压水平定义中<120/85 mmHg理想血压修订为正常血压、将120～139/80～89 mmHg正常血压修订为正常高值，目的是加强对正常高值血压人群的关注，提倡改善他们的生活方式，以预防高血压及心血管病的发生。2018年《指南》首次颁布了与诊室血压相对应的动态血压监测（ABPM）和家庭自测血压（HBPM）的高血压诊断标准，促进医生指导更多患者进行自我血压监测。大大提高了我国民众对高血压及心血管危险的认知。
为更精准指导临床医生掌握危险分层，对危险分层中常用的危险因素、靶器官损害、糖尿病和并存的临床情况，以及流行病学和临床研究的不断更新和进展，是国内外指南修订中讨论的重点之一。根据我国《指南》实施情况和有关研究进展，每次修订对危险分层相关内容均有更新。2005年《指南》在危险因素中增加了“腹部肥胖”，突出强调它是“代谢综合征”的重要体征之一，增加了C-反应蛋白，因为当年许多证据表明C-反应蛋白预测心血管事件的能力至少与低密度脂蛋白一样强，而且与“代谢综合征”密切相关;在靶器官损害栏中增加了微量白蛋白尿，以提示早期肾脏受损征象;将糖尿病单独列为一栏，主要为了强调它作为危险因素的重要性（与非糖尿病患者相比，至少使心血管危险增加了1倍）。2010年《指南》在危险因素中增加了糖耐量受损和（或）空腹血糖异常，调整了腹型肥胖男女腰围标准，同时根据高同型半胱氨酸血症与脑卒中风险呈正相关的多项研究结果，增加血同型半胱氨酸升高（≥10 μmol/L）;靶器官损害栏中增加颈-股动脉脉搏波速度、踝/臂血压指数和肾小球滤过率（eGFR）降低。2018年《指南》将血同型半胱氨酸升高的标准修订为≥15 μmol/L。 2010年美国JNC8取消高血压患者心血管风险水平分层，欧洲指南中依然坚持应用，为确定我国指南是否坚持对高血压患者心血管风险水平分层，张维忠教授领头的中国心血管危险队列研究，历时5年，得出结果：验证2010年中国高血压指南心血管分层方法总体上符合临床实践，高血压患者心血管风险应考虑心血管危险因素和/或靶器官损害，尤其在1级高血压。血压水平2级伴1～2年危险因素患者应该属于高危。2018年《指南》根据这个研究结果，将我国影响风险分层的内容作了修改，增加收缩压130～139和/或舒张压85～89 mmHg的评估范围，并将2级高血压伴1～2年危险因素的心血管危险分层修订为中/高危。进一步强调对高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管综合风险评估并分层。将控制血压治疗向控制心血管危险的综合治疗深入推进。
3 单药降压治疗向药物联合降压治疗及个体化治疗发展
对高血压患者实施药物治疗的目的是通过降压治疗有效预防和延迟心脑血管并发症的发生，控制高血压的疾病进程，预防重症高血压发生。而将血压降至目标水平可显著降低心脑血管并发症的风险。因此药物降压治疗的目标最重要的就是血压达标。
1999年《指南》指出，我国降压药的一线用药为利尿剂、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂5大类。治疗时可先选用1类药物，如达到疗效而不良反应少，可继续应用;应用达到充分剂量之后，如疗效不满意，则改用另1类药物，或按合并用药原则加用另1类;如出现不良反应而不能耐受，则改用另1类药物。同时也提到，为了最大限度取得治疗高血压的疗效，就要求更大程度地降低血压，而做到这一点单药治疗常不能及。国际大规模临床试验证明，合并用药有其需要和价值。面对当时国内仅有的以利血平、血压达静、双氢克脲塞为核心的自行研制生产的复方制剂，以及新型降压药的不断涌现，《指南》呼吁我国对新的复方降压药亟待加以研究以适应新的形势需要。2005年《指南》在降压治疗策略和药物降压原则中提到，为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以用两种或多种降压药物联合治疗。并提到为了达到目标血压，大部分患者需要服用一种以上的降压药，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。2005年至2010年间，国内外多个降压治疗临床试验结果均显示联合用药比单药治疗能更有效地降低血压水平、降低致死与非致死脑卒中的发生和再发危险。我国高血压综合防治研究（CHIEF）报告表明，初始用小剂量氨氯地平与替米沙坦或复方阿米洛利联合治疗，可明显降低高血压患者的血压水平;ADVANC研究结果显示，在糖尿病患者中采用低剂量培哚普利+吲哒帕胺复方制剂联合降压治疗，不仅平均血压达到134/75 mmHg，还可降低大血管和微血管联合终点事件9%。根据这些研究结果，2010年《指南》在降压药物应用基本原则中增加了对血压≥160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg或高危以上患者起始即可采用小剂量两种药物联合治疗，或用固定配比处方制剂。奠定了联合药物降压在高血压治疗中的地位，促使了我国更多新型复方制剂的研发和应用。
美国SPRIN研究结果显示，使用多种降压药物治疗将高血压患者平均SBP降低至121 mmHg，与降低至133 mmHg相比，显著降低心血管各种并发症的发生率，特别是心力衰竭的发生风险。2018年《指南》在降压药应用基本原则中，增加对血压≥140/90 mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。明确建议常用的五大类降压药（钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂、β-受体阻滞剂），以及由上述药物组成的固定处方配比复方制剂均可作为初始和维持用药的选择。完成了从初始单药降压治疗到起始小剂量复方药物联合治疗的发展，不仅提高高血压患者血压的控制率和控制速度，且大大减少药物的不良反应。
4 大医院综合治疗向基层社区规范化疾病管理发展
20世纪50年代，我国高血压防治工作者曾经豪迈地提出“让高血压低头”，遗憾的是这些年来高血压患病率却在呈不断上升趋势。1999年《指南》指出，高血压流行是一个群体现象，群体的疾病应该用群体的方式来防治。国内外经验表明控制高血压最有效的方法是社区防治。社区防治应采用“高危人群策略”与“全人群策略”相结合的方法来预防高血压的发生，提高高血压患者的血压控制率，减少心血管并发症的发生，并提出社区防治的组织形式和实施意见。这部指南颁布后，一些省市开始进行小规模的以社区为基础的高血压综合干预研究，并取得显著提高社区高血压知晓率、治疗率和控制率的初步结果。
2005年《指南》在高血压防治对策中再次强调，纵观国内外高血压防治的历程和经验，高血压防治必须采取全人群、高危人群和患者相结合的防治策略从控制危险因素水平、早诊早治和患者的规范管理三个环节入手，构筑高血压防治的全面战线，同时指出，由于疾病模式的转变，高血压的防治策略由单纯的生物学防治模式转向包括社会心理在内的综合防治模式，因此社区开展高血压防治是控制高血压日益增长的关键。2005年由国家心血管病中心王增武教授牵头开展的《全国高血压社区规范化管理》（HCC）项目，项目覆盖全国22个省市，通过对近2万名社区医生以指南为核心的强化培训后，由他们对辖区内社区的30万高血压患者进行规范化管理，项目实施一年后，社区高血压控制率达到65%。该研究还提示规范化管理取得了远期获益，平均随访7.3年后，观察到人群脑卒中的发生率和死亡率显著降低，同时降低了60%的脑卒中风险和50%的全因死亡风险，进一步证实我国高血压社区控制的可行性和有效性及社区规范化管理的可重复性。
2010年《指南》又进一步指出，预防高血压的发生及系统管理治疗高血压患者是一项涉及全社会的系统工程。防治对象不仅包括已诊断的高血压患者，而且包括社区中所有可能发生高血压的高危个体。应将高血压的预防及治疗纳入当地医疗卫生服务政策中。高血压一旦发生，就需要终生管理，有效的管理是预防严重的心血管疾病等并发症的关键。基层医疗服务部门是高血压防治的第一线，必须担负起高血压检出、登记、治疗及长期系统管理的主要责任。将高血压的综合防治提升到对高血压进行综合疾病管理的高度，基层社区就是管理高血压的主战场，社区医生就是管理高血压的主力军。在此指南的倡导下，全国各地开展了专家行为的如火如荼的社区高血压综合管理，按《指南》标准开展此项工作的社区均取得了提高知晓率，治疗率和控制率的效果，并获得了具有中国特色的社区高血压防治管理经验，同时提高了社区高血压疾病管理水平，得到各级政府的认可和政策层面的支持。2010年后各级政府将高血压管理纳入社区公共卫生服务中，许多省市卫生行政部门与多个相关处室联合制定高血压社区规范管理方案，联合发文下达实施及考核措施。把我国高血压防治由专家倡议转化为各级政府的防治策略。这个转化大幅度提高了我国高血压的知晓率、治疗率和控制率，大大推动了我国高血压防治的进程，对我国高血压防治产生了极其深远的影响。
从上表看到反映我国高血压防治状况的重要评价指标：人群高血压的“三率”正在逐年提升，正在影响我国心血管事件的发生和死亡率的变化。2015年中国疾病预防控制中心发表我国疾病负担的文章中表明，1990年～2013年我国脑卒中年龄标化死亡率下降21%，出血性脑卒中标化死亡率下降38%，也反映了我国高血压防治取得了一定的效果。
《指南》所制定的高血压及相关疾病的防治标准是以循证医学和国内外专家临床实践经验为依据，参考国外相关指南，撷取精华，结合我国国情形成的，具有宏观的防治策略和普遍指导意义。2018年《指南》还特别标注了推荐类型和证据的级别，便于指南使用者根据其强度决定是否采用该推荐意见。《指南》随着国内外流行病学、循证医学及临床实验研究的不断进展，还将不断进行修订，将不断影响我国高血压防治策略变化。
参考文献
[1] 中國高血压防治指南起草委员会.中国高血压防治指南（1999年试行本）[J].中国高血压杂志，2000，8（2）：94-112.
[2] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（2005年修订版）[J].高血压杂志，2005，13（12）：1-36增刊.
[3] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（2010年修订版）[J].中华心血管病杂志，2011，39（7）：579-616.
[4] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（2018年修订版）[J].心脑血管病防治，2019，19（1）：1-44.
（收稿日期：2019-12-15）
（本文编辑：蒋爱敏）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15170064.htm
