从“外邪”探析系统性红斑狼疮的中医药防治

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　　[摘要] 系统性红斑狼疮发病机制不明，临床表现复杂，病程迁延难愈，给患者和家属带来了极大的痛苦，是风湿免疫科的难治性疾病。现代研究证实，环境因素对SLE的影响是不可忽略的。从“外邪”的角度對中医药防治SLE进行探讨，从感染、烟草、PM2.5、紫外线四种外邪对SLE病情的影响进行分析并阐述其防治方法，提出“扶助正气，避御外邪”的防治法则，应用中药、体针、外涂中药软膏、耳穴、埋针、中药戒烟茶等具有中医药特色的治疗方法防治系统性红斑狼疮，以期指导临床，为临床防治SLE提供一点思路。
　　[关键词] 外邪;系统性红斑狼疮;中医药;防治
　　[中图分类号] R259          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）02-0143-05
　　Analysis of traditional Chinese medicine in prevention and treatment of systemic lupus erythematosus from exogenous pathogenic factors
　　WU Lei   REN Ruixing   DING Xinghong
　　Institute of Clinical Basic Rheumatology， Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou   310053， China
　　[Abstract] The pathogenesis of systemic lupus erythematosus （SLE） is still unclear， the clinical manifestations are complex， and the course of the disease is long and difficult to heal， which brings great pain to patients and their families. It is a refractory disease in rheumatology and immunology. Modern research confirms that the impact of environmental factors on SLE cannot be ignored. The author explores the prevention and treatment of SLE in Chinese medicine from the perspective of exogenous pathogenic factors， analyzes the effects of four exogenous pathogenic factors in terms of tobacco， PM2.5， and ultraviolet rays on the development of SLE， and elaborates its prevention and treatment methods. The author also puts forward the prevention and treatment rules of promoting healthy qi and repelling exogenous qi， applies traditional Chinese medicine， body acupuncture， Chinese medicine ointment， auricular points， buried needles， smoking and tea quit by Chinese medicine and other traditional Chinese medicine treatment methods to prevent and treat SLE， in order to guide the clinical， aiming to provide an idea for clinical prevention of SLE.
　　[Key words] Exogenous pathogenic factors;Systemic lupus erythematosus; Traditional Chinese medicine; Prevention and treatment
　　系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种复杂的多系统自身免疫病[1]，是遗传和环境因素相互作用的结果，遗传因素和环境因素对疾病的影响都是不可忽略的。本病可累及全身多系统、多脏器，病程迁延反复，发病机制尚未明确，是风湿免疫科的难治病种之一。
　　中医医学文献中对系统性红斑狼疮的病名并无记载，但对其临床表现有类似描述，如“阴阳毒”、“温毒发斑”、“蝴蝶丹”等。《三因方》曰：“然六淫，天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因;七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因。”邪气有外来之邪和内生之邪，然系统性红斑狼疮的病因复杂，中医学认为本病内因先天禀赋不足、肝肾精血亏损、脏腑阴阳失衡，致使脏腑气机郁滞、热毒瘀结、阴阳虚损;外因邪气侵袭，引动内邪，内外之邪合而发病，促使SLE的发生发展。在中医药防治方面应以“扶助正气，避御外邪”为主，本文就“外邪”角度对中医药防治系统性红斑狼疮进行探析。 　　1 SLE之外邪
　　大量临床数据显示，SLE患者先天禀赋不足，肝肾亏损及气血失和乃为本病发生的内在基础。感受外界自然环境的邪气（PM2.5、紫外线、烟草、感染等）又是导致SLE发病的重要外部因素[1]。《儒门事亲》曰：“夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由内而生，皆邪气也。”外邪是指从外部侵入人体的致病因素，故从PM2.5、紫外线、烟草、感染这四种外邪进行讨论并阐述其对SLE病情的影响及中医药防治方法。
　　1.1 感染
　　感染可以诱发或加重SLE，也可以贯穿于病程中，是导致SLE病情加重、影响疗效及预后的重要因素[2]，也是致使患者死亡的主要原因[3]。在SLE发生发展过程中，细菌感染是最为常见的，其次是病毒和真菌的感染。呼吸道、泌尿道及皮肤、软组织是最常见的感染部位，而呼吸道感染在SLE患者中最为常见，约有半数患者在治疗过程中并发呼吸系统感染。皮肤是SLE患者感染的另一高发部位，呼吸道、皮肤感染占所有感染患者的比例高达73.8%[4]。感染可以活化B细胞并且诱导其分化成记忆性B细胞，同时可能伴随着自身抗原免疫耐受的丧失，从而对自身抗原发生反应，导致自身免疫病的发生[2]。SLE患者在治疗期间需要长期服用糖皮质激素或免疫抑制剂，这些药物在一定程度上抑制了机体的自身免疫应答，导致了患者体内免疫功能紊乱，同样增加了发生感染的风险，形成恶性循环。因此，预防SLE患者感染已成为提高患者的生活质量和生存期限的关键因素之一。
　　1.2 烟草
　　张璐于《本经逢原》中对烟草的记载：“闽人吸以祛瘴，北方借以避寒，今则遍及寰宇。岂知毒草之气，熏灼脏腑，游行经路，能无壮火散气之虑乎”，而《本草汇言》曰：“烟草，味苦辛，气热，有毒”。中医学认为烟草为辛热有毒之品，长期吸烟可熏灼肺阴，致使肺阴不足，同时烟草燃烧还会产生新的毒邪，蕴积肺脏之内，阻滞气机，炼液生痰，壅塞气道，诱发多种疾病。烟草对机体的危害并不是立竿见影的，而是日积月累的。现代研究证实，烟草中含有大量的有害物质，如尼古丁、焦油、一氧化碳、多环芳烃等[5]，这些有害物质可导致线粒体和内质网的氧化应激反应[6]，使细胞内的活性氧水平升高，从而导致中性粒细胞发生NETosis[7]，释放出胞内物质NETs，诱导机体免疫系统应答，放大炎症反应[8]，加速自身免疫病的发生[9]。依据病例对照研究统计，SLE吸烟患者病情发展比不吸烟者有所增加。有报道显示，吸烟会造成DNA损害及DNA合成物形成，从而产生抗dsDNA抗体[10]。吸烟可对SLE患者造成更严重的皮肤症状，完全暴露于吸烟环境的SLE患者容易出现补体缺陷，加快吸烟患者进入肾疾病的终末期[11-12]。值得注意的是，有些患者是被动吸烟的，这同样会加重SLE的病情[13]。
　　1.3 紫外线
　　紫外线也是诱发或加重系统性红斑狼疮的外邪之一，SLE患者病程中因受到日光照射而诱发或加重病情者高达60%。据研究显示[14]，紫外线照射可诱导DNA损伤而使Gadd45α过度表达，进一步导致T细胞DNA去甲基化，诱导自身免疫相关基因过度表达，触发自身抗体过度产生。此外，紫外线照射皮肤后，会触发细胞凋亡机制，若细胞凋亡的残骸未被及时且有效地清除，大量的DNA和蛋白质在体内成为自身抗体，大量的自身抗体和免疫复合物的累积就导致了SLE的病情加重[15]。Hirabayashi Y等人[16]研究发现，在狼疮肾炎患者单个核外周血中存在一种Herp蛋白，该蛋白可与SLE患者血清中纯化的抗DNA抗体结合，导致抗原抗体复合物在肾的沉积。Herp蛋白为细胞内应力诱导蛋白，在紫外线照射、病毒感染及化学物品等因素刺激作用下，均可诱导Herp蛋白的大量产生，加重抗原抗体复合物沉积，加速疾病的恶化。综上，紫外线可通过引起细胞凋亡或诱导DNA 低甲基化或诱导Herp 蛋白表达三种方式参与SLE的发生发展。
　　1.4 PM2.5
　　随着空气污染和雾霾的加剧，PM2.5诱发的疾病种类和导致的死亡人数逐年增多，给人们的健康造成了极大危害[17]。研究表明，PM2.5污染暴露是导致机体内线粒体氧化应激的重要因素之一，且PM2.5与SLE疾病指数具有直接相关性[18-19]。2016年欧洲抗风湿病联盟年会的一项研究报道证实[18]：PM2.5可直接诱发儿童和青少年SLE疾病活动，当患者暴露在PM2.5浓度为18.12 μg/m3的环境中第11天后，SLE疾病指数显著增加，SLE病情也随之进一步加重。Bernatsky S等[19]研究发现，SLE疾病严重程度与空气中PM 2.5浓度呈正相关效应。Fujii等[20]提出自由基氧化应激通路在SLE发病机制中起重要作用。在健康状态下，机体氧化和抗氧化系统处于动态平衡，但当机体氧化应激亢奋或者体内抗氧化物质不足时，机体内氧化还原平衡则向着过氧化方向转移，机体就会处于氧化应激状态[21]，导致大量的活性氧产生[22]，如果机体生成的过量活性氧不能被及时清除，活性氧将会导致机体组织和细胞的损伤，最终诱导或加重SLE[23-24]。
　　2中医药防治
　　系统性红斑狼疮病因繁多，外邪侵袭人体后，根据患者的体质差异，发病的表现也各不相同。《素问遗篇·刺法论》：“正气存内，邪不可干”，SLE患者的体质大多都是虚弱的，由于正气虚损，遭受邪气侵袭后难以奋力抗邪，外邪入里后易传变其他脏腑，造成久病难愈、迁延反复。“至虚之处，便是容邪之所”，邪气入里之后滞留在体内最为虚损的脏腑经络之中，导致临床表现也有所差异，所以临证时要准确辨证、灵活施治，要辨证与辨病相结合，随时观察病情变化，在疾病的不同阶段施以不同的治疗方法，中药与西药合理搭配使用，积极发挥中药西药的协同作用，以更好地控制病情。
　　2.1感染与PM2.5的中医药防治
　　病毒、细菌、PM2.5等外邪广泛存在于人们的生活环境之中，最易侵犯人体，感染侵犯最多的部位是皮肤和呼吸道，PM2.5是侵犯口鼻与气道，二者侵袭人体的部位均属肺系，故将二者的防治法则归纳为“补肺固卫”。“肺为娇脏，为脏腑之华盖”，“天气通于肺”，肺在五脏六腑之中局位最高，覆盖心君及诸脏腑，为脏腑之外卫，是故外邪从皮肤口鼻而入，首先犯肺，损伤肺卫。肺脏清虚娇嫩，易招外侵袭而为病;他脏之病，亦常累及于肺。“肺主气，司呼吸，肺气宣散卫气于皮毛，温分肉，肥腠理，司开阖以抵御外邪”，肺主一身之表，外合皮毛，宣散卫气，抵御外邪，护卫肌表，若肺失所主，宣降无权，卫表不固，不能发挥卫外之功，不能起“一身藩篱”之用 ，最终致使肌腠疏松，更加容易遭受外邪侵袭，引动内邪而使内外之邪相合，使机体阴阳失衡，脏腑气机紊乱，气血运行失调，从而加重病情。《内经知要》云：“肺主气，气调则脏腑诸官听其节制”，《类经·脏象类》云：“肺主气，气调则应营卫脏腑無所不治。”因此“补肺固卫”是防治感染和PM2.5的具体治则，只有肺气健旺，才可以固护肌表，发挥卫外之功，抵御外邪侵袭;才可以发挥治节之功，调畅气机，改善SLE引起的狼疮性肺炎、慢性间质性肺疾病、气道阻塞等呼吸系统受累的症状。《本草备要》云：“黄芪，生用固表，无汗能发，有汗能止，温分肉，实腠理。”黄芪味甘性温，归脾肺二经，有补益脾肺之气、固表止汗之功。潘复初[25]等应用大剂量的黄芪（30 g、60 g、90 g）水煎液治疗SLE，均有不同程度的疗效。主要表现在全身症状及皮损改善，内脏功能好转，免疫实验包括体液免疫及细胞免疫指标改善，无副作用。因黄芪为甘温之品，阴虚阳亢者不宜服用，SLE患者又多有发热或阴虚之象，故此类患者不宜用黄芪等温补之药补肺固表，但针刺就可解决这一矛盾。临床常选用手太阴经腧穴和他经腧穴相配伍治疗肺气不足等证，中府为肺之募穴，乃肺脏之气结聚之所，与肺俞相配，可调补本脏之气;与尺泽、孔最相配，可治疗并发感染引起的呼吸道炎症;与足三里相配，补土生金，可益脾肺之气。足三里本就为强壮保健的要穴，左政[26]等运用足三里自血穴位注射治疗SLE，改善患者免疫指标、提升血清补体方面有明显治疗作用，这也体现了中医针刺对治疗SLE的多样性、方便性和有效性。 　　糖皮质激素是目前治疗SLE的基础用药，其通过配体特异性作用于多种细胞上的受体而发挥强大的抗炎作用和免疫抑制作用。从中医角度来看，激素类药物与中药的纯阳之品相似，大辛大热之品必然消耗人体真阴。在使用糖皮质激素期间，患者会出现口咽干燥、心烦不眠、盗汗等阴虚之象，久服则导致正气及阴液的严重损耗。《景岳全书·虚损》曰：“虚邪之至，害必归肾;五脏之伤，穷必归肾。”肾为水火之宅，是一身之阴阳的根本，肾虚不足，百病由是而生，肾阴虚乃病之本也，然元阴衰惫，五脏失和，造成多系统多脏器的受累，他脏之病，久必及肾。如此反复形成恶性循环，使病情更加复杂，病入至深。外邪郁滞化为毒热、阴虚血瘀亦可化为毒热，而火热毒邪又可复伤阴精，故在服用激素期间（诱导缓解期）或在激素撤减期间（维持治疗期），滋阴降火是不可缺少的一环，滋肾以补服激素之阴伤，降火以清内邪之毒热。肾阴乃五脏之元阴，肾阴与肺阴存在着相资互助和相互为用的关系，故可通过滋肾阴以补肺阴，以润肺体之燥，以固护腠理肌表，是为金水相生法之妙用，实为滋肾以固肺。在滋肾阴以防激素火热伤阴的同时，又可助生肺津，以固肺体之用，一举两得。现代药理研究证实[27]，养阴清热药物可显著减少激素的副作用，又不影响激素的治疗效果。在激素撤减期，应以中医药为主进行辨证治疗，可使激素顺利撤减至维持量或停服;可调节整体脏腑功能，提高机体免疫力，增强防病能力，减少病情复发，巩固疗效。“肾主骨生髓”，“肾虚则髓空”，肾与骨髓的造血功能相关，SLE患者多有白细胞、红细胞、血小板的减少，这与肾阴亏耗有一定的关系。临床研究发现，SLE患者在持续使用糖皮质激素6个月以上，其骨质疏松的概率高达50%[28-29]，范永升教授[30]应用解毒祛瘀滋阴法改善了因长期服用糖皮质激素而引起的骨密度变化，也证实了滋补肾阴可以防治激素性骨质疏松，也明确了滋补肾阴在防治SLE的重要意义。
　　2.2 紫外线和烟草的中医药防治
　　《素问·上古天真论》曰：“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”面对紫外线和被动吸烟环境的问题上，并没有办法从根源解决，但是可以做到尽量避免。在日常生活中，SLE患者应避免在阳光强烈时外出，尽量穿长衣长裤，涂抹防晒产品;远离被动吸烟环境，减少与吸烟人群的接触，多在公园等空气清新的地方活动。
　　 据《洞天奥旨·卷十三》所载：“青蒿一味饮之，外用末药敷之即妥。青蒿饮祖传，治日晒疮。青蒿一两，捣碎，以冷水冲之，取汁饮之，将渣敷疮上，数日即愈”。青蒿是一味治疗日晒疮的良药，可以对紫外线造成的晒伤等症状有一定的防护作用。现代研究证实[31]，双氢青蒿素对紫外线所致小鼠光损伤的炎症因子及凋亡蛋白的产生有一定的抑制作用。芦荟中含有的芦荟多糖对中波紫外线（UVB）损伤的神经细胞具有修复作用，对UVB辐射诱导的氧化应激及细胞凋亡具有明显的抑制作用，并增强细胞活力及抗氧化能力[32]。外用的中药软膏可选择芦荟胶、白玉膏、生肌玉红膏或黄柏霜涂擦，修复被紫外线照射而引起的皮损症状，改善颜面、躯干、上肢伸侧等部位的红斑。
　　中医针刺在很多疑难疾病的治疗上都有一席之地，而且往往收到奇效，在戒烟方面也不例外，对于主动吸烟的患者可以考虑针刺戒煙，这也有助于改善SLE患者被动吸烟的环境。针刺疗法是通过诱发内源性阿片样物质的释放，逐渐替代尼古丁成瘾性，以达到戒烟目的[33]。针刺疗法包括体针疗法、耳穴疗法、穴位贴敷疗法、穴位埋线疗法、穴位指针疗法等。
　　常用体穴可选合谷、列缺、百会、三阴交、足三里和太冲等穴位。常规消毒百会穴，以30°角度进针，刺入帽状腱膜，留针15 min，间歇行针。对能妥善保护毫针的患者，可将毫针保留在穴位内，1～2 d后再取针。其他穴位用毫针针刺，平补平泻法，留针15 min，也可加电针刺激。上世纪80年代，甜美穴由美国医生Jmes S.Olms发现，其位于腕背部列缺穴与阳溪穴连线中点的位置，具有良好的戒烟效果，甜美穴可以针刺，用30号毫针进针3 mm，得气后捻针1 min，留针15 min后起针;也可以应用激光照射来达到戒断烟草的目的;或用丁香、肉桂、朱砂、白豆蔻、冰片等制成“代针膏”，贴于甜美穴上，保留24 h。常用的耳穴可选肺、胃、交感、肾上腺、皮质下，可用王不留行籽按压，也可用掀钉型皮内针埋入耳穴。治疗前嘱患者戒烟12 h，针刺应在戒烟期间进行，烟瘾发作时加强按压，刺激耳穴。通常在埋针期间可产生吸烟欲望减弱，再吸烟时烟味改变，吸烟时感到喉部不适，不愿将烟雾吞下，同时咳嗽、痰多等呼吸道症状减轻。
　　针刺疗法的优点有很多，如针刺治疗接受范围广，临床效果好，对需要戒烟的SLE患者产生的痛苦少，依从性高，对于不接受体针的患者，也可以采用耳穴埋针、指针疗法及穴位埋线疗法，安全、方便、简单，随时随地都可按压操作。清末医家何其伟编著的《救迷良方》是我国现存的首部戒烟专著，书中记载的“忌酸丸”、“补正丸”、“四物饮”等戒烟方曾受到林则徐的推崇而流传甚广。现代中药戒烟方剂中常以甘草、薄荷、鱼腥草、藿香、远志等草药为主，提示上述中药的有效成分或其配伍时产生的化合物可能对烟草依赖的治疗效果较好[34]。中药戒烟茶制作方便，易于保存，饮用时只须开水冲泡，可以代茶或代水，时时饮用，其优点在于不仅可以戒断烟草，还可以根据患者的症状进行药物的灵活配伍，改善因戒烟造成的精神焦虑、情绪不安、食欲不振、烦躁、失眠等症状，有利于患者对烟草的戒断。
　　3 结语
　　系统性红斑狼疮为外邪侵袭机体，引动内邪，内外合邪而发病。然外邪传变入里，所滞留之脏腑不定，导致临床表现多样化，病情复杂且迁延难愈，给患者和家属带来沉重的负担。将系统性红斑狼疮的中医药防治方法归纳为“扶助正气，避御外邪”，从外邪侵袭的角度探析，“扶助正气”的具体治法为补肺固卫和滋肾固肺。应用黄芪水煎剂或针刺手太阴经等腧穴来调补肺气，补肺固卫以固护肌表腠理，增加机体的卫外功能;应用养阴之品以滋阴降火、益精填髓，滋肾固肺，通过滋肾阴以助肺津，润肺体而固肺卫，滋肾阴的同时又减少糖皮质激素对机体真阴的亏耗;增加患者的骨密度，预防激素性骨质疏松。“避御外邪”可理解为两个方面，①防护机体免于外邪的侵袭，主动远离紫外线、PM2.5、被动吸烟的环境，使用黄柏霜、芦荟胶等外涂中药软膏改善皮损及红斑;②应用针刺疗法或中药戒烟茶进行烟草戒断，主动避免邪气的产生和积累，主动的烟草戒断会改善SLE患者的病情，同时改善了其他患者被动吸烟的环境。应用“扶助正气，避御外邪”的防治法则，可以有效缓解SLE的症状，缩短疗程，有助于疾病的预后恢复，提高远期存活率并提高患者的生活质量，对指导SLE的防范与治疗具有重要的临床意义。 　　[参考文献]
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　　（收稿日期：2019-11-08）
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