从“伏邪”理论探讨强直性脊柱炎的治疗思路

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　　 【摘 要】 强直性脊柱炎主要是由于先天禀赋不足，肾精亏虚，先天胎毒，蛰藏于内;加之外感邪气，引动伏邪，合而为病。现代分子研究从遗传、病原学感染以及免疫产物3个层面论证。治疗上应以补肾透邪、寒热并举为首;其次应及时消除病理因素，升降共举，平衡脏腑;最后，需注重病证结合，调和气血，顾护脾胃。从“伏邪”论治，不仅丰富了“治未病”思想，而且对本病的早期诊断和治疗具有明显的积极意义。
　　 【关键词】 脊柱炎，强直性;伏邪;治疗思路;中医药;辨证论治
　　 强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种累及中轴关节、肌腱韧带骨附着点的慢性炎癥性疾病，以腰背部僵硬、疼痛、活动受限为主要临床表现，晚期可累及心、肺、肾、眼等多个器官。目前，普遍认为AS的发病与遗传、感染、免疫功能、环境、内分泌及饮食等因素密切相关。本病多见于15～30岁的青年男性，具有较高的致残率，严重影响患者的生活质量[1]。目前，西医学治疗存在药物不良反应大、价格昂贵等问题。随着中医的不断深入挖掘及总结，中医药治疗AS有着疗效稳定、方法灵活、不良反应小等优势[2-4]。
　　 AS属中医学“大偻”“肾痹”“骨痹”“痹证”等范畴。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”这是AS病因病机的经典诠释。《灵枢·经脉》曰：“膀胱足太阳之脉……是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲……。”笔者从“伏邪致病”角度出发，旨在研究两者之间的相关性，并探析AS的辨证治疗，为今后临床工作提供一定的理论指导。
　　1 中医理论基础
　　1.1 肾精不足，伏邪内藏为起病关键 《素问·六节藏象论篇》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨……。”骨的生长发育依赖于肾精的滋养[5]，肾精充足，则骨骼发育正常，坚固有力;若肾精不足，则骨骼亏虚，酸软无力。研究显示，骨量、骨质减少在AS中的发生率高达50% ～ 92%，而补肾类中药可以调节骨代谢，改善骨质疏松[6]。AS病初主要在腰骶部，后逐渐上行至腰椎，甚至胸颈椎以及脊柱两侧等处，主要表现为关节僵硬、疼痛，不能转侧[7]。《素问·脉要精微论篇》曰：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”脊柱两旁为膀胱经循行之处，而肾与膀胱二经内外相表里，由此可见其起病部位、经脉循行均与肾经呈现明显的相关性。因此，患者先天禀赋不足、肾精亏虚是AS发病之内在病理基础。患者禀承父母先天之毒，伏藏体内，遇外感之邪，引动内患，内外相合而为病。
　　1.2 “伏邪”与病理因素相关 患者起居不调，饮食不当或情志失常，导致机体阴阳失调，风寒湿之邪久蕴不去，积久成为伏邪，新感引触易合而为病。外感寒湿之邪，寒性凝滞，湿性重浊，易凝瘀结痰，导致脊柱关节疼痛僵硬、变形强直[8]。清·王燕昌在《王氏医存》中有言：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”[9]AS的病理因素属于“伏邪”范畴。本病的内生伏邪中，尤其伏痰、伏瘀为甚。AS素体亏虚，或经久不愈，血脉不充，气机阻滞，滞留成瘀;或寒湿不去，凝结成痰;或虚火灼津，炼液成痰。伏痰阻络则肢节肿胀、麻木;伏瘀痹阻则关节疼痛剧烈、屈伸不利，甚至变形。痰瘀易于胶着，可郁而化火，化燥伤阴，进一步加重病情进展。素体伏邪内藏，常因外感新邪，正邪相争，发为本病。
　　1.3 “伏邪起病”契合其起病隐匿、慢性进行性的特点 本病起病较为隐匿，常不易察觉，有些患者疾病早期仅仅表现为乏力、消瘦、贫血貌等非特征性表现，因此容易被忽视，使得疾病早期得不到有效的控制[10-12]。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“冬伤于寒，春必温病。”可以看出，伏邪蛰藏体内、逾时才发的特点。另外，AS的病情进展呈现明显的渐进性，疾病初期往往仅表现为腰骶部不适或隐痛，常被忽视或失治、误治;随着病情进展，进而为持续性的腰骶部疼痛，夜间尤甚，进而为关节变形、强直。从病理学角度来看，早期以脊柱、关节等的滑膜炎症为主，逐渐表现为关节囊等软组织的变性、骨化;晚期则出现关节、肌肉纤维化，甚至骨性融合[13]。本病起病隐匿、反复发作、迁延难愈，均与伏邪致病特性相吻合。早期诊断、尽早干预成为治疗AS的首要任务，这与从伏邪论治中“未病先防、既病防变”的思想不谋而合。
　　2 现代分子研究
　　2.1 遗传因素 学者普遍认为，本病具有典型的种族差异性和家族遗传倾向[14]。研究显示，AS具有典型的家族高发倾向和遗传倾向。与人类白细胞抗原（HLA）相关性较强，亦可见非HLA基因参与。惠丽红[15]研究发现，AS患者HLA-B27阳性率明显高于健康人群。李微等[16]从分子学角度解释某一病原体和HLA-B27抗原之间如果在分子结构上存在一定的相似性，那么机体内正常的免疫监视系统不能识别也不能排除病原体。从中医角度讲，肾为先天之本，禀承父母，这与西医学中的遗传因素呈现高度一致性。笔者认为，AS主要由于禀赋伏毒，遇因而发。西医学认为，本病多遗传因素为先，而后由于感染、免疫学改变因素的影响发为本病。这与中医“伏邪致病”学说不谋而合。
　　2.2 病原学感染 目前认为，AS的发病与生殖系统、肠道感染密切相关。国外有研究显示，肠道细菌尤其是肺炎克雷伯菌与AS的发病呈现高度的相关性[17];另外，国外有报道肺炎克雷伯菌与HLA-B27具有明显的同源性，因为肺炎克雷伯菌固氮酶还原酶的第188～193位氨基酸残基QTDRED与基因HLA-B27分子的第72～77位氨基酸残基序列完全相同[18]。吴春雷等[19]研究发现，AS患者大肠中肺炎克雷伯菌的检出率明显高于健康对照组。其次，EB病毒与AS发病呈现一定的相关性[20]。因此，西医学中所谓的前驱感染与伏邪致病的过程很相似。
　　2.3 免疫学产物 AS是一种炎症性疾病，免疫活性细胞分泌的细胞因子和趋化因子在本病的发展中扮演重要的角色。研究显示，Th1/Th2的免疫失衡导致炎症因子不断增加，而保护性细胞因子水平不断下降对AS的发生、发展及预后、转归有着重要的影响[21]。外周血中单个核细胞会分泌骨质破坏相关因子，如基质金属蛋白酶-9和金属蛋白酶组织抑制剂-1在AS活动期呈现明显的高表达状态，与骨质破坏呈现一定的相关性[22]。本病在病毒、细菌等多种病原微生物的刺激之下，机体免疫系统功能紊乱，常表现为多种免疫复合物的沉积，破坏机体免疫系统，导致关节、软组织的炎症及损伤，使病情进一步发展[23]。从抽象意义上说，机体内多种免疫性产物的累积与中医伏邪蕴藏机体相吻合。 　　3 治则治法
　　 本病的基本病机是正虚邪恋、虚实夹杂，病位主要在脊柱、腰尻。笔者认为，AS的治疗应强调补肾透邪，阴阳、寒热并举为首;其次应及时消除病理因素，升降共举，平衡脏腑;最后还要注重病证结合，调和气血，顾护脾胃。
　　3.1 强调补肾透邪，寒热并重，阴阳同调 正所谓“正气存内，邪不可干”，AS患者先天禀赋不足，肾精不足，外邪易侵，内伏而发。《素问·至真要大论篇》云：“诸寒收引皆属于肾。”[24]肾为先天之本，藏精，主生长、发育。肾精不足，阳无以化，气血生化乏源，进而五脏失衡，风寒湿诸邪乘虚而入，筋脉失养，骨質受损，发为本病。因此，治疗首重补肾，可助邪透散，用药可选熟地黄、鹿角胶、杜仲等益肾填髓，适当配伍川续断、烫狗脊、骨碎补、桑寄生等补肝肾、强筋骨。若表邪未尽，残留机体，伏而待发，感遇外邪，易引动伏毒，再次发病。因此，本病的治疗需强调“透邪”为重，注重阴阳、寒热同调，以祛邪通络。切不可一味强调补益，容易导致外邪伏匿，加重病情。临床常可选用土茯苓、生薏苡仁、牡丹皮、络石藤等清热通络;羌活、独活、青风藤、海风藤、秦艽、麻黄等祛风通络;祛风同时注重配伍利湿，可加薏苡仁、茯苓、苍术、泽兰淡渗利湿;正所谓“阳气不得开阖，寒气从之”[25]，酌情配合淫羊藿、巴戟天等温肾助阳，迅速祛邪缓解病情。笔者认为，AS应以补肾为要，平衡脏腑阴阳，扶正透邪，强调透邪为主。
　　3.2 消除病理因素，升降共举，平衡脏腑 AS主要表现为脊柱、关节的疼痛、僵硬，是由于气血失和，痰瘀痹阻，不通则痛。而瘀血、痰浊一直被认为是本病的重要病理因素，贯穿于疾病的始终。“百病多因痰作祟”，外感寒湿之邪或内伤七情，皆可内生痰湿，可选苍术、半夏、白芥子等燥湿化痰;痰可随气机升降，外达脊柱关节，内至脏腑深处，无所不至;痰为阴邪，最易阻滞气机，日久成瘀，痹阻脉络。治疗时可加当归、川芎、赤芍、桃仁、红花等补血活血通络;酌情配伍性善走窜、破血逐瘀的白僵蚕、土鳖虫、全蝎等。另在治疗时需适当配伍柴胡等理气开郁之品，以助条畅气机、祛瘀化痰。本病的伏邪多为外邪隐匿于脏腑，成瘀酿毒。所谓祛除伏邪，即消除机体内的主要病理因素，治疗中提倡升降共举，平衡各脏腑阴阳。
　　3.3 注重病证结合，调和气血，顾护脾胃 《素问·调经论篇》曰：“人之所有者，血与气耳。”“血气不和，百病乃变化而生。”气血衡，则体健;气血逆，则病生[25]。气血不和存在于AS疾病始终，气血不调则易生变证，瘀血、毒邪久蕴难去成伏。气血之治，在于调和。久治不愈，久痹入络，加重气虚血瘀之象。因此，在治疗时可适当加入补气健脾、和胃调中之品，可选太子参、黄芪、白术、甘草等，酌情佐以木香、砂仁、青皮等理气之品。患者长期应用非甾体抗炎药和糖皮质激素等，易损伤脾胃，脾胃虚弱则气血生化乏源。因此，笔者强调病证结合，注意顾护脾胃，调和气血。
　　4 病案举例
　　 患者，男，32岁，2017年1月15日初诊。以腰骶部僵痛2年余，加重3个月为主诉入院。患者2年前无明显诱因出现腰骶部疼痛明显，夜间加重，晨僵明显，持续时间 > 1 h，活动后好转明显，遇寒加重。曾就诊于当地医院，骶髂关节CT示双侧骶髂关节炎2级;HLA-B27（+），抗核抗体（-），红细胞沉降率66 mm·h-1，C-反应蛋白28 mg·L-1。诊断为AS，给予塞来昔布、白芍总苷片及中药等治疗。3个月前因天气转凉出现症情加重，为求进一步诊治就诊于南京中医药大学附属盐城市中医院。刻下：患者晨起腰骶部僵痛明显，活动后改善，晨僵> 1 h，夜间疼痛明显，双膝关节偶有疼痛，畏寒肢冷，无明显关节肿胀，食纳可，夜寐欠安，小便可，大便质稀，每日2～3次，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。查体：神清，精神可，腰骶部压痛（+），双髋关节“4”字试验（+），枕墙距0 cm，指地距20 cm，Sch?ber试验阳性。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：大偻（肾阳不足，外邪内伏）。处方：独活10 g、桑寄生15 g、川牛膝10 g、杜仲20 g、淫羊藿15 g、炒白术10 g、生黄芪15 g、炒白芍20 g、海风藤15 g、青风藤15 g、川芎10 g、土鳖虫15 g、白芥子15 g、炙甘草6 g。14剂，水煎服，每日1剂，分早、晚2次服用。
　　 2017年2月3日复诊，患者自觉腰骶部疼痛较前好转，晨僵明显改善，双膝关节仍感疼痛，上方加威灵仙15 g、制川乌3 g、络石藤15 g，嘱继续服用中药控制病情，巩固疗效。1年后随访，患者病情基本稳定。
　　 按语：本例患者AS诊断明确，且处于疾病活动状态，证属肾精不足、外邪内伏，治宜补肾强脊、固本透邪。方中独活、桑寄生、杜仲补肾强脊，善祛下肢风寒湿邪;淫羊藿温补肾阳;白芍、炙甘草相配酸甘化阴，功补肾精;海风藤、青风藤祛风除湿，通络止痛;川芎、土鳖虫合用活血化瘀通络;白芥子善祛皮里膜外之痰;川牛膝益肾活血，引药下行。诸药合用，标本兼顾，阴阳并重，平衡脏腑。
　　5 结 语
　　 AS主要累及骶髂、脊柱及四肢中大关节等，常伴有银屑病、炎性肠病、葡萄膜炎等多种关节外表现，有较高的致残性，严重影响患者的生活质量。中医药在治疗本病时方法灵活，远期疗效显著，应用前景广阔。笔者从“伏邪”理论出发另辟蹊径，探讨新的治疗思路，有助于AS的早期诊断及治疗，为今后的临床工作提供一定的理论参考。
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　　收稿日期：2019-01-12;修回日期：2019-03-05
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