强直性脊柱炎的治疗经验和感悟

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　　强直性脊柱炎（AS）是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的风湿性疾病。与HLA-B27呈强关联。某些微生物（如克雷伯桿菌）与易感者自身组织具有共同抗原，可引发异常免疫应答。在治疗中我们总结有以下一些经验，现介绍如下，希望能对患者有益。
　　经验一：运动锻炼应贯穿治疗始终体操运动员很少脊柱强直和残疾。运动可缓解症状，防止脊柱和关节残疾。需强调的是运动应柔和而不间断;晚期多合并骨质疏松，应避免冲撞性剧烈运动;可选项目如体疗操（可在“中国风湿病公众论坛”微信平台上的键盘图标下输入“强直”，发送后即可获得）、打太极拳和游泳等。游泳不要在凉水中进行，应在温水中进行，每周至少5次，每次至少30分钟。
　　经验二：药物治疗应根据不同的疾病类型有所差别外周受累型应用非甾体类抗炎药、柳氮磺吡啶、来氟米特、甲氨蝶呤、艾拉莫德（艾得辛）和TNF抑制剂等;中轴受累型应用非甾体类抗炎药、抗TNF制剂、沙利度胺和双膦酸盐等。
　　非甾体类抗炎药和抗TNF制剂对两型均有效。非甾体类抗炎药是AS的一线用药，可缓解疼痛和晨僵，改善功能和活动度，延缓影像学进展;如果无胃肠道、心血管及肾损害等不良反应，可持续服用。TNF抑制剂倾向于对症选用。症状较严重，有顽固性肌腱端炎、合并髋关节受累或虹膜炎等，使用越早疗效越明显，可降低复发风险;但长期用可能阻抑脊柱新骨形成。建议初期正规服用，以后可逐步拉长用药间隔，维持巩固;每次使用的头几天需多休息，避免劳累诱发感冒和感染;一旦出现感冒，需暂缓注射。
　　经验三：柳氮磺吡啶应注意用药细节柳氮磺吡啶适于活动性外周型或伴肠道炎症的脊柱型患者。用药前需了解有无磺胺过敏史，过敏者不用或改为美沙拉嗪。从小剂量开始，逐步增加，开始是0.5克，每H2次，逐步增加到1克，每H2次。服药后多喝水，或与碳酸氢钠同服，代谢产物乙酰磺胺易析出;否则对肾刺激会引起腰痛和血尿，甚至尿闭等。勿与酸性药同服，维生素C和胃蛋白酶合剂等会使乙酰磺胺在尿中溶解度降低而析出。如用药后出现胃肠道反应，可加叶酸或改用栓剂。孕期用药剂量不超过每日2克，同时应补叶酸以降低唇裂风险;足月产新生儿（无葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷）的母亲在哺乳期也可用。男性则停药3个月后再授孕。
　　经验四：柳氦磺吡啶与沙利度胺联合治疗的疗效较好沙利度胺为避免服用后嗜睡，应在入睡前服;从小剂量开始逐步加量，如开始每晚25～50毫克，最大耐受量多在每日100毫克内;为防止肢体麻木，可并用维生素B6，一旦出现肢体麻木应及时停药;出现便秘者可联合白芍总苷;女性孕期绝对禁止使用。
　　经验五：髋关节受累者预后差，应积极治疗可选择类似类风湿关节炎的治疗方案，如柳氮磺吡啶+甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶+沙利度胺、甲氨蝶呤+TNF抑制剂等。尤其是后者，可显著改善髋活动度和抑制影像学进展。
　　经验六：晚期患者应查骨密度晚期因脊柱活动受限、外出日照少，常合并骨量减少或骨质疏松。应做骨密度和骨代谢标志物，及时使用钙剂、维生素D和双膦酸盐。双膦酸盐除通过抑制破骨细胞来治疗骨质疏松外，还能缓解疼痛，有“一箭双雕”作用。
　　经验七：积极预防和治疗并发葡萄膜炎应尽量减少眼部的使用。少用电脑，少开长途车;为防止瞳孔粘连，可外用激素点眼和散瞳，必要时结膜下或球旁注射激素，短期口服强的松;可联用柳氮磺吡啶和（或）抗TNFd抑制剂（单抗类更好）;对激素无效或依赖激素或后葡萄膜受累者，可单独或联合用甲氨蝶呤或来氟米特，若无效可静脉免疫球蛋白。
　　经验八：对严重影响生活质量的晚期患者可考虑手术治疗晚期患者出现脊柱超过60度以上的驼背畸形，或因髋关节严重受损不能行走者，可做脊柱矫形、髋关节置换等。
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