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强直性脊柱炎颈椎骨折脱位手术方式选择的研究进展

作者:未知

  [摘要]强直性脊柱炎(AS)颈椎骨折脱位作为一种人体所受到的较为严重的损伤,目前采取手术治疗的方式,达到恢复脊柱的稳定性以及减少患者脊髓受压力的目的。其中,单纯前路固定手术、单纯后路固定手术以及前后路联合入路固定手术是主要方式,能有效提高患者脊柱的稳定性。本文通过探究AS颈椎骨折脱位手术方式选择的研究进展,分析三种主要手术方式的优缺点及适用情况,进而为AS颈椎骨折脱位患者的手术治疗提供合理的治疗方式。
  [关键词]强直性脊柱炎;颈椎;骨折脱位;手术方式
  [中图分类号] R593.23 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2019)5(c)-0048-03
  [Abstract] Cervical spine fracture in ankylosing spondylitis (AS) is severely trauma, and surgical treatment is commonly used to restore spinal stability and reduce the pressure on the spinal cord. Fusion and stabilization with instrumentation by anterior or posterior approach is indicated in AS cervical spine fracture, thus improving the stability of spinal column. This study investigate research progress of different operations in treatment of cervical spinal fracture of patients with AS in selection of operation, and analyzes the advantages and disadvantages of the three main surgical treatment and application, thus providing a reasonable operation in treatment of cervical spinal fracture of patients with AS.
  [Key words] Ankylosing spondylitis; Cervical vertebrae; Fracture and dislocation; Surgical approach
  强直性脊柱炎(AS)是强直性疾病中具有严重损伤的一种疾病,属全身慢性炎症疾病。AS患病晚期导致患者的脊柱竹节样发生改变,使患者丧失脊柱应有的柔韧性,限制患者正常的生理活动[1]。与此同时,AS还会引发椎间盘骨化、骨骼骨质疏松等问题,造成脊柱脆化,即使患者只受到轻微的外力影响,也可能导致脊柱骨折的后果。其中,颈椎骨折脱位是AS所引发的发病部位中最常见的一类,临床为了及时固定患者脊柱,避免病情加重,目前通常采取手术治疗的方式[2]。然而,AS颈椎骨折脱位不同于一般患者的颈椎骨折,它要求内固定效果更为牢固且可抵抗集中的外力影响。AS颈椎骨折脱位的手术方式主要包括前路固定手术方式、后路固定手术方式及前后路联合入路固定手术方式[3]。本文通过分析AS颈椎骨折脱位的特点,进而阐述AS颈椎骨折脱位的三类手术方式研究进展。
  1 AS颈椎骨折脱位的特点
  AS患者在患病的中后期会出现脊柱骨性融合的状况,进而改变了患者的脊柱吸收应力,导致患者脊柱弯曲[4]。由于患者的胸腰段部位及下颈椎部位是受力的中心集中的部位,这意味着这两个部位是AS患者最常出现骨折损伤的部位。患有AS的患者其椎间盘纤维环、关节囊以及椎间的韧带都有一定程度的硬化以及骨化,患者椎间关节的柔韧程度也在一定程度上丧失了其固有的柔韧性[5]。因此,当患者受到外力作用的攻击时,其椎间部位成为抵抗力最弱最易受到损伤的部位,这也是AS患者骨折脱位通常发生在颈椎部位的原因。另外,鉴于患者脊柱强直,患者的前柱、中柱以及后柱联合成为一个不可分割的整体,这意味着当患者遭受外力打击时,骨折脱位共同发生在患者的前柱、中柱以及后柱,即三柱骨折[6]。三柱骨折是最具有严重损伤后果的脊柱骨折,三柱骨折情况下,患者的脊髓将完全地受到外力的攻击作用,故三柱骨折脱位损伤也常伴随着脊髓的严重损伤[7]。
  2手术方式选择
  大多数情况下,AS颈椎骨折脱位类型为三柱骨折,是一种严重且稳定性极弱的骨折,对患者采取保守的治疗方式极易引发患者脊髓的二次损伤,进而极有可能加剧了患者脊髓的受损程度,故通常采取手术治疗的方式,以达到恢复脊柱的稳定性及减少患者脊髓所受压力的目的[8]。然而,患者未达到可进行手术治疗的条件时,需要对患者的头颈部采取制动的方式[9]。由于患者患有AS时,多为脊柱强直的情况,此时患者颈椎的骨折脱位部位通常受到脊柱的集中压力,故在进行AS颈椎骨折脱位的手术方式选择时要从多方面整体考虑患者自身的情况,如患者的前方是否存在压迫力、采取手术治疗后内固定的稳定性强弱以及术后是否能达到手术预期效果,是否可避免再次骨折脱位的情况发生[10]。目前AS颈椎骨折脱位所采用的手术方式主要有单纯前路固定手术、单纯后路固定手术以及前后路联合入路固定手术[11]。
  2.1单纯前路固定手术
  AS的大多数患者脊柱的骨质过于疏松,尤其是椎体骨质的疏松程度极高,在一定程度上表明了患者椎体无法准确咬合起辅助作用的螺钉,降低了椎体的固定系统的弯折和扭转等能力,大大限制了固定节段可延长的程度,但采取单纯前路固定的手术方式在融合固定骨折脱位的同时,也能在一定程度上糾正了患者的后凸畸形现象[12]。AS患者在进行手术麻醉后摆放体位通常为俯卧位,这在一定程度上加重患者的骨折脱位损伤,单纯前路固定的手术方式可增长患者体内的固定节段,进而提高内固定方式的稳定程度,降低俯卧位对患者造成的损伤风险[13]。但对于后部有严重凸起的患者来说,如何摆放此类患者的体位仍然存在较大的困难。同时,对于具有极小间距的下颌胸骨的患者来说,这样距离的下颌胸骨会严重影响单纯前路固定的手术效果,暴露手术术野[14]。另外,患者体内在骨折端受力集中或骨质过于疏松将大大阻碍内固定的手术效果,最终导致手术失败。   2.2单纯后路固定手术
  临床研究表明,大多数患者适合采用单纯后路固定的手术方式。单纯后路固定手术是以椎弓根以及侧块的螺钉作为辅助工具,采取提拉连接棒的方式,对患者颈椎进行复位[15]。单纯后路固定能有效还原恢复患者原本应呈现的颈椎序列,将其颈椎完全复位[16]。从上或下对患者体内的固定阶段进行延长,对AS患者骨折脱位部位的侧块采取植骨融合的方式,能使患者获得较为牢固的固定,实现骨折脱位部位取得较好的愈合效果。有学者研究表明,对AS患者采用单纯后路固定的手术方式,均获得较为满意的手术治疗效果,实现了预期的颈椎复位,手术所可能引发的相关并发症也未发生[17]。由于AS患者的颈椎骨折脱位通常存在后方凸起的现象,而患者颈椎的后柱起张力作用,患者颈椎的前柱起压力作用,这意味着对患者所采取的内固定方式若放置在后柱能最大限度提高内固定的稳定性,故单纯后路固定的手术方式在手术方式选择中常被采用[18]。但值得注意的是,单纯后路固定的手术方式也存在着一定的缺陷,主要表现在单纯后路固定辅助所用的侧块固定方式与对人体的四肢中管状骨所采用单皮质的固定相似,这意味着患者的骨折部位在两端的位置要有固定阶段,且需确保固定节段达到一定长度要求[19]。此外,采取单纯后路固定的手术方式具有长的手术切口,会产生较大的出血量,且单纯后路固定手术方式的稳定性程度受到一定的限制。在手术过程中,对患者所摆放的体位在一定程度上有可能加重患者的脊髓损伤,因此如何保持患者体内颈椎所原有的形态具有关键性意义,只有解决这个问题才能有效避免在患者手术过程中可能出现的骨折端移动的现象,减轻颈椎移位所引起的脊髓损伤。
  2.3前后联合入路固定手术
  前后联合入路固定的手术方式能360°对AS颈椎骨折脱位患者的颈椎进行融合固定,显著提高了手术中内固定的稳定程度[20]。当患者前方椎体的骨折脱位部位出现骨缺陷或细缝等受损情况时,前后联合入路固定手术的融合固定技术可有效恢复患者前柱部位支撑的能力,在一定程度上减少了患者的后方固定所需要承受的负荷量,提高稳定程度,保证了AS骨折脱位患者的前后联合入路固定方式的手术效果。若患者的骨折部位通过了椎间盘,且该患者的椎间盘还未完全被骨化时,对其椎间盘进行刮除并采取植骨以达到融合固定目的的手术方式不仅能有效提高固定的稳定程度[21]。另外,由于采取前后联合入路固定的手术方式可极大提高内固定的稳定程度,因此手术后不再需要外固定来辅助手术的内固定,便于医疗护理人员对患者的护理且有利于患者的日常生活行动[22]。采取前后路联合固定的手术治疗后,即使患者由于体内骨髓受到损伤而无法进行正常活动,也可以借助外力对其进行正常翻身,或者对患者摆放的体位可以为坐或半坐位[23]。有临床研究表明,采取前后联合入路固定的手术,患者均未出现由于术后长时间卧床所可能引发的相关并发症,对于骨髓没有受到完全损伤的患者来说,在早期便可以实现正常的活动[24]。在稳定患者颈椎骨折端方面,采取前后联合入路固定的手术方式能最大程度地提高患者颈椎骨折端的稳定性,前路固定手术方式可以有效恢复患者颈椎前柱部位的支撑能力,而后路固定手术方式能够保证患者正常进行抵抗外力、弯折以及扭转等功能,两者的共同作用在最大程度上提高了患者頸椎部位采取的融合固定的稳定性,故前后联合入路固定的手术方式在临床的理论研究中是最适合应用、最具有合理性的手术方式[25]。但值得注意的是,前后路联合入路固定的手术方式也有所缺陷,主要在于该手术方式在一定程度上增大了手术所造成的创伤,因此手术所引发的相关并发症出现概率也随之增大。
  3总结
  单纯前路固定的手术方式适用于椎骨前方存在具有一定压力作用的物质且其骨髓未完全受到损伤的患者,然而单纯前路固定融合的手术失败率高,应慎重采用此治疗方式;单纯后路固定的手术方式适用于椎骨前方未存在具有显著压力物质的患者,且单纯后路融合固定的固定节段较长,具有相对较高的稳定性;前后联合入路固定的手术方式适用于颈椎已经完全被骨化、骨折脱位情况损伤严重以及强直程度较高的患者,这一手术方式可大大提高手术的治疗效果及成功率。
  综上所述,AS颈椎骨折脱位手术方式的选择必须在分析患者自身的受损伤程度以及病理的基础上,并据此再做出合理的手术方式选择,关键在于有效恢复脊柱的稳定性及减少患者脊髓所受压力这两方面。
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  (收稿日期:2018-11-29 本文编辑:崔建中)
论文来源:《中国当代医药》 2019年15期
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