冯毅主任医师治疗顽固性水肿临证经验

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　　【摘 要】顽固性水肿也称难治性水肿。冯毅主任认为，顽固性水肿为阴水，阳气亏虚为发病的根本，痰瘀既为病理产物又是致病因素，导致病情迁延不愈。治疗上，主张以补气温阳为治疗大法，利尿消肿，痰瘀并治，以治其标，临床疗效显著。
　　【关键词】顽固性水肿;阳气亏虚;痰瘀并治;临证经验
　　【中图分类号】R249 【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2019）6-0052-03
　　顽固性水肿指严重水肿患者对常规治疗反应差，反复发作，甚至进行性加重。西医治疗顽固性水肿，多采用大剂量利尿剂，短期内有效，撤药后水肿易反复，病程可长达几十年。此外，大剂量、长期使用利尿剂易发生低钾、低钠血症，引起代谢紊乱[1-2]。中西医结合治疗顽固性水肿具有独特优势，既可发挥中医补消兼施之功，开通水道，驱邪外出，补益机体，降低利尿剂的不良反应，又可利用利尿剂快速利尿缓解症状。二者相辅相成，优势互补。冯毅主任医师为第五批全国老中医药专家学术经验继承人，从医近三十载，对顽固性水肿的治疗积累了丰富的经验，现将临证经验总结如下。
　　1 病因病机
　　1.1 陽气亏虚为发病的根本 《素问·生气通天论》曰：“凡阴阳之要，阳密乃固”。先天禀赋不足，阳气亏虚，阳气卫外功能失司，六淫邪气趁虚而入，譬如阴寒之邪侵袭，耗伤阳气，阳气越发孱弱。《灵枢·决气》言：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉”。上焦之肺主行水，肺阳气虚，宣发肃降失调，汗液不得从皮毛出，浊液不能下输膀胱从小便出。《金匮要略》言：“脾气衰则骛溏，胃气衰则身肿”。脾阳气虚，则脾胃主运化水湿功能失司，致使水湿内停。《素问·水热穴论》曰：“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”肾主水，肾阳气虚，肾气蒸化无力，膀胱开阖无权，水液不得蒸腾气化，发为水肿。故《景岳全书》言：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏之病”。冯毅主任在继承前人理论思想的同时，认为水肿与心亦相关。《血证论》曰：“血积既久，其水乃成”。心主血脉，心阳亏虚，推血无力，血停脉道而为瘀血。血瘀日久，阻滞气机，气不行水则发为肿。阳气虚衰，三焦气化不利，不能化气行水，致水液停聚，此为顽固性水肿发病的根本。
　　1.2 痰瘀既为病理产物又是致病因素 水液停滞必致痰湿、瘀血等病理产物形成。叶天士言：“水积阴则为饮，饮凝阳则为痰”。津停则为水，弥漫则为湿，寒凝则为饮，热煎则为痰。痰饮日久可郁而化热，热灼津液，炼液为痰。痰湿既成，阻滞气机，气不行水，反之又可影响水液代谢，形成恶性循环。
　　 阳虚则寒，血受寒则凝。气虚不能摄血，血出脉外，无力行血，血停则瘀。血为气之母，载气而行，血瘀脉内，损伤脉络，瘀阻气机，气不行血，则瘀血更甚。《金匮要略》云：“血不利则为水”。气不行血，营阴郁滞，溢出脉外，水肿乃成。
　　 痰湿水邪停滞，阻遏气机，气滞则血瘀。《血证论》曰：“血积既久， 亦能化为痰水”。瘀血阻络，气机不畅，气不化水，水湿内停，痰湿内生。痰可化瘀，瘀可化痰，痰瘀可致水肿，水肿亦可反致痰瘀。水肿、痰湿、瘀血三者层层递进，互为因果，致使本病迁延难愈。
　　2 临证经验
　　2.1 补气温阳为治疗大法 顽固性水属本虚标实证，阳气亏虚为发病的根本，故临床上顽固性水肿实为阴水。《丹溪心法·水肿》云：“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水”。这与顽固性水肿的临床症状基本一致。虚则补之，寒者热之，治疗上则应以补气温阳为治疗大法，以求扶阳制阴。临床上冯毅主任常选用黄芪、太子参、党参、人参等味甘的补气之剂，再配合附子、肉桂、肉苁蓉、淫羊藿、巴戟天等温阳之品以达阳布津、气化水之功。黄芪素有“补药之长”之称，为补气要药，用量常达50g以上，以达补气温阳，化气利水之功。若患者出现命门火衰之证，如腰膝冷痛、夜尿频多甚至遗尿、男子阳萎早泄滑精、女子宫冷不孕痛经，常选用附子、肉桂等大辛大热之品以助阳散寒。若仅为肾阳不足之证，症见腰膝酸软、须发早白、筋骨无力而软，则选用淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉等温补肾阳之品，以温煦全身，增强机能。
　　2.2 利尿消肿以治标 冯毅主任谨遵急则治其标，缓则治其本的原则。倘若患者水肿不甚，则应以补气温阳为要。若患者呈全身弥漫性水肿，肿势剧烈，伴有小便点滴不出，此时应利尿行水为主，以治其标。刘完素在《河间六书》中指出：“治湿之法，不利小便，非其治也”，通阳在于利小便。冯毅主任临床常选用大剂量茯苓、车前子、猪苓、泽泻等淡渗利水之品，以达到利尿消肿的目的。其中，茯苓是利尿消肿之要药，利尿而不伤正;且茯苓利尿作用持久，而无明显电解质紊乱的不良反应[3]，故其治疗顽固性水肿时茯苓用量偏大，一般20～25g。
　　2.3 痰瘀并治 痰湿可流动全身，内外表里，无处不到。故一直有“怪病多痰”之说，《医学入门》云：“暴病多火，怪病多痰”[4]。冯毅主任认为顽固性水肿以痰湿瘀阻为标，病程时间长，反复发作，难以治愈，属“怪病”范畴。主张痰瘀并治，当首辨痰瘀热邪之轻重。痰重则祛痰为主，瘀重则活血为主，热盛则清热为要。痰重则在健脾祛湿化痰的同时加用一些活血之剂，正如关幼波所言：“治痰要活血，血活则痰化”。瘀重在用大量行气活血化瘀之品的同时，应加用化痰药物，即治瘀要化痰，痰化则瘀消。临床冯毅主任多选用香砂六君子汤以健脾化痰除湿;瘀血不甚者，多用桃仁、红花之类;瘀血较重，症见心胸憋痛，痛引胸胁，体表可扪及包块，甚或肌肤甲错，此时则当破血消积，选用三棱、莪术之类。
　　3 验案举隅
　　 患者吴某，女，75岁。2017年11月24日初诊。患者因“反复双下肢水肿10年，加重伴疼痛2天”就诊。患者近10年来反复出现双下肢水肿，近2天来加重伴疼痛，活动后喘息，夜间端坐呼吸，不能平卧。伴渴不欲饮，心慌胸闷，剑突下胀痛，下腹部胀满不适。院外每天口服欣康20mg，地高辛0.125mg，螺内酯20mg，托拉塞米20mg，水肿反复发作。睡眠较差，纳可，大便干结，小便量少。查体：口唇紫绀，心率77次/min，率齐，双肺底可闻及细湿啰音。膀胱叩诊浊音，双下肢凹陷性水肿。舌暗红，舌下络脉瘀紫，苔白厚腻，脉弦滑。辅检：凝血全套D-二聚体（D-dimer）0.75mg/L;生化：白蛋白（ALB）29.8g/L;尿酸（UA）720 μmol/L;肾小球滤过率（估算）（egFR）56.8 mL/（min×1.73m2）;心肺五项：N-端脑利钠肽前体（NT-proBNP）16470 pg/mL;胸腹水彩超：左侧胸腔少量积液，腹腔少量积液。双下肢动静脉彩超：双下肢动脉粥样硬化伴细小斑块形成。西医诊断：顽固性水肿;慢性心力衰竭;慢性肾脏病3期;低蛋白血症;下肢动脉闭塞;高尿酸血症。中医诊断：阴水（阳虚水泛证）。处方：1、黄芪50g，太子参20g，桂枝20g，附片10g，淫羊藿15g，菟丝子15g，巴戟天15g，猪苓15g，细辛3g，泽泻15g，茯苓20g，五加皮20g，车前草10g，炒白术15g，香附10g，橘叶10g，炙甘草10g，桃仁10g，红花6g，防己15g 土鳖虫10g。共14剂。2、予利尿合剂[盐水200 mL+多巴胺（江苏亚邦强生药业有限公司生产，国药准字H32023366）20mg+呋塞米（金陵药业股份有限公司浙江天峰制药厂生产，国药准字H20054671]60mg静滴7d、配合非布司他（江苏万邦生化医药股份有限公司生产，国药准字H20130058）40mg降尿酸，平时口服药物仍继续使用。 　　 12月7日门诊复诊：患者水肿已消，现双下肢不痛，日晡时分双下肢轻度水肿。效不更方，原方茯苓加量致25g，五加皮25g，14付。
　　 12月21日三诊：患者现病情稳定，未诉特殊不适。上方减黄芪为30g，太子参15g，加川牛膝15g，共30付。后患者口服上方半年余，现已停药半年，电话随访，诉未再水肿。
　　 按：该患者双下肢水肿反复发作10年，为典型的顽固性水肿。从西医学角度分析，该患者为心功能不全（心衰），慢性肾脏病3期，低蛋白血症，下肢動脉栓塞，高尿酸血症。每一项异常指标均可导致患者双下肢水肿疼痛，病情较为复杂。冯毅主任在用西药利尿、强心、扩管控制心衰的同时，用中医辨证思维将该病病机概括为：肺脾气虚，心肾阳微，三焦气化不利，痰瘀互结，水湿泛滥，发为水肿。治疗上遵补气温阳利水为治疗大法，兼祛湿化痰、活血祛瘀。方中使用大剂量的黄芪、太子参补益肺脾之气。黄芪首次用量达50g，不仅可补气升阳，还可利水消肿、行滞通痹。当后期心衰控制后，黄芪减量至30g。现代药理学研究表明：黄芪总皂苷有正性肌力作用，可保护缺血缺氧心肌[5]。方中附片、淫羊藿、菟丝子，巴戟天温补肾阳，强肝肾，祛风湿。加用一味桂枝，其性甘温，可助阳化气，既可温补肾阳，与附片、淫羊藿之类药物同用助膀胱气化，又可配合猪苓、泽泻、茯苓皮、五加皮、车前草、炒白术、防己等大量利水渗湿药物，温扶脾阳以助行水。患者口唇紫绀，舌下脉络瘀阻，为瘀血之象，故用选用桃仁、红花、香附疏肝行气活血化瘀。水饮凌心射肺，肺气上逆则喘，故方中运用细辛温肺化饮，橘叶行气化痰，土鳖虫解痉平喘。二诊时患者诉日晡时轻度水肿，目前中医书著一般都将“日晡”作为“申时”来看，指的是下午3～5点[6]。此时为阳中之阴，阳气渐虚，阴气渐盛，水肿加重。故在原方基础上加大茯苓皮，五加皮剂量，加强温阳利水之功。三诊时，患者病情稳定，上方基础上稍减黄芪、太子参剂量，又加用一味川牛膝，取其逐瘀通经、通利关节、利尿通淋之功，以巩固疗效。
　　4 小结
　　顽固性水肿是左心衰、肺心病、肾功能不全等疾病的常见证候，西医治疗效果不佳，易反复发作，中医辨治顽固性水肿独具特色。顽固性水肿病程迁延，病证虚实夹杂，冯毅主任强调阳气亏虚为根本，贯穿疾病发展的始终，痰瘀互结可加重水肿，致使病情反复。在治疗时一定要详察病情，辨明标本虚实，主张补气温阳为治疗大法，同时标本兼顾，虚实同治，注重利水、化痰、活血相结合，以达到消除水肿的目的。
　　参考文献
　　[1]黄浙勇，钱菊英，葛均波，等.心力衰竭治疗中袢利尿剂的合理应用[J].中国临床医学，2011，18（6）：897-898.
　　[2]沈德莉，谢荣康.对利尿剂治疗高血压的再评价[J].中国医药药学杂志，2000，20（11）：669-670.
　　[3]赵宇辉，唐丹丹，陈丹倩，等.利尿药茯苓、茯苓皮、猪苓和泽泻的化学成分及其利尿作用机制研究进展[J].中国药理学与毒理学杂志，2014，28（4）：595.
　　[4]明·李梴.医学入门[M].北京：中国中医药出版社，1995：633.
　　[5]钟赣生.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2012：372.
　　[6]郝葆华，郭小青.从古代时间制度及饮食习俗看“日晡潮热”及“下餔”的时值[J].中国中医基础医学杂志，2005，11（3）：225.
　　（收稿日期：2019-01-18 编辑：陶希睿）
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