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冯毅主任医师治疗顽固性水肿临证经验

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  【摘 要】顽固性水肿也称难治性水肿。冯毅主任认为,顽固性水肿为阴水,阳气亏虚为发病的根本,痰瘀既为病理产物又是致病因素,导致病情迁延不愈。治疗上,主张以补气温阳为治疗大法,利尿消肿,痰瘀并治,以治其标,临床疗效显著。
  【关键词】顽固性水肿;阳气亏虚;痰瘀并治;临证经验
  【中图分类号】R249 【文献标志码】A【文章编号】1007-8517(2019)6-0052-03
  顽固性水肿指严重水肿患者对常规治疗反应差,反复发作,甚至进行性加重。西医治疗顽固性水肿,多采用大剂量利尿剂,短期内有效,撤药后水肿易反复,病程可长达几十年。此外,大剂量、长期使用利尿剂易发生低钾、低钠血症,引起代谢紊乱[1-2]。中西医结合治疗顽固性水肿具有独特优势,既可发挥中医补消兼施之功,开通水道,驱邪外出,补益机体,降低利尿剂的不良反应,又可利用利尿剂快速利尿缓解症状。二者相辅相成,优势互补。冯毅主任医师为第五批全国老中医药专家学术经验继承人,从医近三十载,对顽固性水肿的治疗积累了丰富的经验,现将临证经验总结如下。
  1 病因病机
  1.1 陽气亏虚为发病的根本 《素问·生气通天论》曰:“凡阴阳之要,阳密乃固”。先天禀赋不足,阳气亏虚,阳气卫外功能失司,六淫邪气趁虚而入,譬如阴寒之邪侵袭,耗伤阳气,阳气越发孱弱。《灵枢·决气》言:“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉”。上焦之肺主行水,肺阳气虚,宣发肃降失调,汗液不得从皮毛出,浊液不能下输膀胱从小便出。《金匮要略》言:“脾气衰则骛溏,胃气衰则身肿”。脾阳气虚,则脾胃主运化水湿功能失司,致使水湿内停。《素问·水热穴论》曰:“肾者胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。”肾主水,肾阳气虚,肾气蒸化无力,膀胱开阖无权,水液不得蒸腾气化,发为水肿。故《景岳全书》言:“凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏之病”。冯毅主任在继承前人理论思想的同时,认为水肿与心亦相关。《血证论》曰:“血积既久,其水乃成”。心主血脉,心阳亏虚,推血无力,血停脉道而为瘀血。血瘀日久,阻滞气机,气不行水则发为肿。阳气虚衰,三焦气化不利,不能化气行水,致水液停聚,此为顽固性水肿发病的根本。
  1.2 痰瘀既为病理产物又是致病因素 水液停滞必致痰湿、瘀血等病理产物形成。叶天士言:“水积阴则为饮,饮凝阳则为痰”。津停则为水,弥漫则为湿,寒凝则为饮,热煎则为痰。痰饮日久可郁而化热,热灼津液,炼液为痰。痰湿既成,阻滞气机,气不行水,反之又可影响水液代谢,形成恶性循环。
   阳虚则寒,血受寒则凝。气虚不能摄血,血出脉外,无力行血,血停则瘀。血为气之母,载气而行,血瘀脉内,损伤脉络,瘀阻气机,气不行血,则瘀血更甚。《金匮要略》云:“血不利则为水”。气不行血,营阴郁滞,溢出脉外,水肿乃成。
   痰湿水邪停滞,阻遏气机,气滞则血瘀。《血证论》曰:“血积既久, 亦能化为痰水”。瘀血阻络,气机不畅,气不化水,水湿内停,痰湿内生。痰可化瘀,瘀可化痰,痰瘀可致水肿,水肿亦可反致痰瘀。水肿、痰湿、瘀血三者层层递进,互为因果,致使本病迁延难愈。
  2 临证经验
  2.1 补气温阳为治疗大法 顽固性水属本虚标实证,阳气亏虚为发病的根本,故临床上顽固性水肿实为阴水。《丹溪心法·水肿》云:“若遍身肿,不烦渴,大便溏,小便少,不涩赤,此属阴水”。这与顽固性水肿的临床症状基本一致。虚则补之,寒者热之,治疗上则应以补气温阳为治疗大法,以求扶阳制阴。临床上冯毅主任常选用黄芪、太子参、党参、人参等味甘的补气之剂,再配合附子、肉桂、肉苁蓉、淫羊藿、巴戟天等温阳之品以达阳布津、气化水之功。黄芪素有“补药之长”之称,为补气要药,用量常达50g以上,以达补气温阳,化气利水之功。若患者出现命门火衰之证,如腰膝冷痛、夜尿频多甚至遗尿、男子阳萎早泄滑精、女子宫冷不孕痛经,常选用附子、肉桂等大辛大热之品以助阳散寒。若仅为肾阳不足之证,症见腰膝酸软、须发早白、筋骨无力而软,则选用淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉等温补肾阳之品,以温煦全身,增强机能。
  2.2 利尿消肿以治标 冯毅主任谨遵急则治其标,缓则治其本的原则。倘若患者水肿不甚,则应以补气温阳为要。若患者呈全身弥漫性水肿,肿势剧烈,伴有小便点滴不出,此时应利尿行水为主,以治其标。刘完素在《河间六书》中指出:“治湿之法,不利小便,非其治也”,通阳在于利小便。冯毅主任临床常选用大剂量茯苓、车前子、猪苓、泽泻等淡渗利水之品,以达到利尿消肿的目的。其中,茯苓是利尿消肿之要药,利尿而不伤正;且茯苓利尿作用持久,而无明显电解质紊乱的不良反应[3],故其治疗顽固性水肿时茯苓用量偏大,一般20~25g。
  2.3 痰瘀并治 痰湿可流动全身,内外表里,无处不到。故一直有“怪病多痰”之说,《医学入门》云:“暴病多火,怪病多痰”[4]。冯毅主任认为顽固性水肿以痰湿瘀阻为标,病程时间长,反复发作,难以治愈,属“怪病”范畴。主张痰瘀并治,当首辨痰瘀热邪之轻重。痰重则祛痰为主,瘀重则活血为主,热盛则清热为要。痰重则在健脾祛湿化痰的同时加用一些活血之剂,正如关幼波所言:“治痰要活血,血活则痰化”。瘀重在用大量行气活血化瘀之品的同时,应加用化痰药物,即治瘀要化痰,痰化则瘀消。临床冯毅主任多选用香砂六君子汤以健脾化痰除湿;瘀血不甚者,多用桃仁、红花之类;瘀血较重,症见心胸憋痛,痛引胸胁,体表可扪及包块,甚或肌肤甲错,此时则当破血消积,选用三棱、莪术之类。
  3 验案举隅
   患者吴某,女,75岁。2017年11月24日初诊。患者因“反复双下肢水肿10年,加重伴疼痛2天”就诊。患者近10年来反复出现双下肢水肿,近2天来加重伴疼痛,活动后喘息,夜间端坐呼吸,不能平卧。伴渴不欲饮,心慌胸闷,剑突下胀痛,下腹部胀满不适。院外每天口服欣康20mg,地高辛0.125mg,螺内酯20mg,托拉塞米20mg,水肿反复发作。睡眠较差,纳可,大便干结,小便量少。查体:口唇紫绀,心率77次/min,率齐,双肺底可闻及细湿啰音。膀胱叩诊浊音,双下肢凹陷性水肿。舌暗红,舌下络脉瘀紫,苔白厚腻,脉弦滑。辅检:凝血全套D-二聚体(D-dimer)0.75mg/L;生化:白蛋白(ALB)29.8g/L;尿酸(UA)720 μmol/L;肾小球滤过率(估算)(egFR)56.8 mL/(min×1.73m2);心肺五项:N-端脑利钠肽前体(NT-proBNP)16470 pg/mL;胸腹水彩超:左侧胸腔少量积液,腹腔少量积液。双下肢动静脉彩超:双下肢动脉粥样硬化伴细小斑块形成。西医诊断:顽固性水肿;慢性心力衰竭;慢性肾脏病3期;低蛋白血症;下肢动脉闭塞;高尿酸血症。中医诊断:阴水(阳虚水泛证)。处方:1、黄芪50g,太子参20g,桂枝20g,附片10g,淫羊藿15g,菟丝子15g,巴戟天15g,猪苓15g,细辛3g,泽泻15g,茯苓20g,五加皮20g,车前草10g,炒白术15g,香附10g,橘叶10g,炙甘草10g,桃仁10g,红花6g,防己15g 土鳖虫10g。共14剂。2、予利尿合剂[盐水200 mL+多巴胺(江苏亚邦强生药业有限公司生产,国药准字H32023366)20mg+呋塞米(金陵药业股份有限公司浙江天峰制药厂生产,国药准字H20054671]60mg静滴7d、配合非布司他(江苏万邦生化医药股份有限公司生产,国药准字H20130058)40mg降尿酸,平时口服药物仍继续使用。    12月7日门诊复诊:患者水肿已消,现双下肢不痛,日晡时分双下肢轻度水肿。效不更方,原方茯苓加量致25g,五加皮25g,14付。
   12月21日三诊:患者现病情稳定,未诉特殊不适。上方减黄芪为30g,太子参15g,加川牛膝15g,共30付。后患者口服上方半年余,现已停药半年,电话随访,诉未再水肿。
   按:该患者双下肢水肿反复发作10年,为典型的顽固性水肿。从西医学角度分析,该患者为心功能不全(心衰),慢性肾脏病3期,低蛋白血症,下肢動脉栓塞,高尿酸血症。每一项异常指标均可导致患者双下肢水肿疼痛,病情较为复杂。冯毅主任在用西药利尿、强心、扩管控制心衰的同时,用中医辨证思维将该病病机概括为:肺脾气虚,心肾阳微,三焦气化不利,痰瘀互结,水湿泛滥,发为水肿。治疗上遵补气温阳利水为治疗大法,兼祛湿化痰、活血祛瘀。方中使用大剂量的黄芪、太子参补益肺脾之气。黄芪首次用量达50g,不仅可补气升阳,还可利水消肿、行滞通痹。当后期心衰控制后,黄芪减量至30g。现代药理学研究表明:黄芪总皂苷有正性肌力作用,可保护缺血缺氧心肌[5]。方中附片、淫羊藿、菟丝子,巴戟天温补肾阳,强肝肾,祛风湿。加用一味桂枝,其性甘温,可助阳化气,既可温补肾阳,与附片、淫羊藿之类药物同用助膀胱气化,又可配合猪苓、泽泻、茯苓皮、五加皮、车前草、炒白术、防己等大量利水渗湿药物,温扶脾阳以助行水。患者口唇紫绀,舌下脉络瘀阻,为瘀血之象,故用选用桃仁、红花、香附疏肝行气活血化瘀。水饮凌心射肺,肺气上逆则喘,故方中运用细辛温肺化饮,橘叶行气化痰,土鳖虫解痉平喘。二诊时患者诉日晡时轻度水肿,目前中医书著一般都将“日晡”作为“申时”来看,指的是下午3~5点[6]。此时为阳中之阴,阳气渐虚,阴气渐盛,水肿加重。故在原方基础上加大茯苓皮,五加皮剂量,加强温阳利水之功。三诊时,患者病情稳定,上方基础上稍减黄芪、太子参剂量,又加用一味川牛膝,取其逐瘀通经、通利关节、利尿通淋之功,以巩固疗效。
  4 小结
  顽固性水肿是左心衰、肺心病、肾功能不全等疾病的常见证候,西医治疗效果不佳,易反复发作,中医辨治顽固性水肿独具特色。顽固性水肿病程迁延,病证虚实夹杂,冯毅主任强调阳气亏虚为根本,贯穿疾病发展的始终,痰瘀互结可加重水肿,致使病情反复。在治疗时一定要详察病情,辨明标本虚实,主张补气温阳为治疗大法,同时标本兼顾,虚实同治,注重利水、化痰、活血相结合,以达到消除水肿的目的。
  参考文献
  [1]黄浙勇,钱菊英,葛均波,等.心力衰竭治疗中袢利尿剂的合理应用[J].中国临床医学,2011,18(6):897-898.
  [2]沈德莉,谢荣康.对利尿剂治疗高血压的再评价[J].中国医药药学杂志,2000,20(11):669-670.
  [3]赵宇辉,唐丹丹,陈丹倩,等.利尿药茯苓、茯苓皮、猪苓和泽泻的化学成分及其利尿作用机制研究进展[J].中国药理学与毒理学杂志,2014,28(4):595.
  [4]明·李梴.医学入门[M].北京:中国中医药出版社,1995:633.
  [5]钟赣生.中药学[M].北京:中国中医药出版社,2012:372.
  [6]郝葆华,郭小青.从古代时间制度及饮食习俗看“日晡潮热”及“下餔”的时值[J].中国中医基础医学杂志,2005,11(3):225.
  (收稿日期:2019-01-18 编辑:陶希睿)
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