痛风急性期中医临证分析
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【摘要】传统医学将痛风归属于“痹症”范畴，认为痛风因脾肾功能失调，偏重于湿邪致病，湿浊痹阻经络。痛风急性期临床辨证为寒湿痹阻、湿热瘀滞、痰浊阻滞证型。痛风急性发作期多以实证为主，中老年患者多虚实夹杂病症。痛风急性期中医整体治法以利湿化浊、通络止痛，尚需注意气血之治，合理的中医治疗可以快速缓解关节肿痛，减轻患者行走负担。
【关键词】痛风急性期;病因病机;辨证论治
【中图分类号】R249【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2019）1-0080-02
痛风，属于中医“痹症”范畴，病名闡述源自朱丹溪的《格致余论·痛风论》，论痛风“寒凉外搏，热血得寒，污浊凝滞”而作痛。临床多见于中老年男性患者，发作时多以下肢小关节突发红肿热痛甚则足难抵地，行走痛甚为主要特征。现代医学所指痛风是因嘌呤代谢紊乱所致的慢性疾病，主要临床特点是体内尿酸产生过多或肾脏尿酸排泄减少，引起血中尿酸升高，形成高尿酸血症以及反复发作的痛风性急性关节[1]。近年随着人民生活节奏的加快，饮食结构的改变，痛风的发病率随之逐渐升高，并有年轻化趋势[2]。笔者跟师侍诊1年内，接触过近40例痛风急性期发作患者，其中40岁以下痛风发作患者有10多例，说明痛风发作年轻化，应引起医者临床重视。笔者将从病因病机，临床表现和选方用药等几个方面阐述痛风急性期的中医内治法临床体会。
1病因病机
痛风急性期需辨明虚实寒热。痛风者，以“风”为引，风寒湿热侵袭，内湿聚痰凝浊流于关节痹阻经脉，局部气血运行不畅或素体痰湿内盛，嗜食肥甘厚味或肝肾不足，体虚生痰浊等引发痛风。现代社会饮食结构的失调也是痛风发作重要原因之一。《格致余论·痛风论》指出“寒凉外搏，热血得寒，污浊凝滞”而作痛，指出寒凉侵袭是病因，气血运行不畅是“痛”的关键。隋代巢元方所著《诸病源候论》亦指出风湿痹症“由血气虚，则受风湿而成此病”。临床发现，痛风急性期特别是低于40岁以下的急性痛风患者多以实证为主，多为湿热痹阻和痰浊痹阻。而中老年患者阴阳逐渐衰惫，肝脾肾不足，多虚实夹杂，临症以脾肾阳虚和肝肾亏虚证型多见，兼或不兼风寒湿热内外相引。
而无论是实证还是虚实夹杂，痛风急性期关节经络气血运行不畅是痛的关键，即“不通则痛”，而湿浊作为原发因素和继发因素在痛风的发生发展过程中有重要临床意义。
2临床表现
痛风急性发作期短则数天，多则持续数周。若服药期间不控饮食、烟酒等可导致痛风反复发作，甚则累及脏腑，尤以痛风性肾病多见。临床痛风急性期主要表现为以下3个方面：一是全身小关节以拇，趾关节多见的急性关节红肿热痛，或不肿但痛感强烈，关节局部可有痛风石产生，导致关节畸形和活动障碍;二是伴有血尿酸值的急剧升高，即高尿酸血症;三是尿酸盐沉积肾脏出现痛风性肾石症[3]。除上述症状外，笔者临床跟师尚发现中老年患者痛风急性发作可伴有肢体水肿，小便不利，腰酸乏力等;而年轻化患者则更倾向于痛风发病迅速，病情急骤，难以履地。熊湘明主任医师致力于中医痛风治疗临床多年，将痛风急性发作归为以下证候。
2.1寒湿凝滞痛风关节冷痛麻木或僵硬变形，疼痛拒按，患处皮肤紧绷色苍白，下肢尤以踝关节以下水肿，恶风怕冷，遇寒加重或复发，舌苔白滑，脉沉。多见于久坐，久居阴冷患者。
2.2湿热痹阻此型患者临症最多见，春秋发病较高。痛风发作病势急骤，数小时内痛风关节出现红肿热痛，患处皮温略高或色紫暗，常伴有小便淋漓刺痛或下腹不适，舌红苔黄腻或少苔有裂纹，脉弦数或细数。见于平素嗜食肥甘厚味，生活不节的中青年患者。
2.3痰浊痹阻痛风反复发作，关节疼痛较剧且肿胀不明显，腰腿沉重麻木，若兼瘀血，则患处刺痛，皮肤有瘀斑，舌紫暗瘀点苔白，脉细涩。主见于形体肥胖的无诱因发作患者。
3临证治疗
中医学认为痛风因脾肾功能失调，偏重于湿邪致病。湿浊内聚所致，脾失健运，湿邪凝滞成瘀痹阻经络，肾气不化，湿邪流注经络气血不畅，若复感外邪、劳倦等发作痛风症状。虽有内外湿之分，但治疗上以痛为主，故除内湿是先法，虽有“风”名，却无风实。痛风急性期中医整体治法以利湿化浊、通络止痛为主，西医则以快速降尿酸，防止肾损害为主。然痛风急性期关节经络气血运行不畅是痛的主要原因，因此气血之治应贯穿急性期治疗始终，旨在短时间内缓解痛感，减轻行走负担。熊湘明主任医师在痛风临床治疗上遵循“整体观念、审证求因、辨证施治”的原则，取古方精髓衍变出经验方，故采用中医汤剂治疗急性痛风效如桴鼓。
寒湿盛者，取乌头汤加味，温经散寒，祛湿通络;其中萆薢阴化风寒湿，于腰背骨节疼痛者显效，《本草纲目》论萆薢为入阳明、厥阴之药，入阳明肌肉而祛风湿，化浊从小便而去，入厥阴舒筋缓急。湿热盛者取清热利湿化浊通络法，方用四妙汤和大秦艽汤加减;值得一提的是，方中石膏作用清郁热为一，二是石膏的解肌作用，解肌之力达表发汗，散发内蕴之热而缓解患处肢体肌肤紧张。国医大师周仲瑛在其医论选中有述湿热痹症加入石膏，往往取得较好的疗效。四妙汤作为清湿热基础方，痛风临床运用多有验效。热盛者加水牛角、麦冬、赤芍清气分热;痛感强烈者加延胡索、片姜黄、伸筋草理气通经活络。痰瘀阻滞者化痰逐瘀，活络止痛，以经典方剂双合汤加减;肿胀明显者加海金沙、防己等利水通淋;苔黄腻者加竹茹;皮肤有瘀斑可加三七、生地等;关节曲伸不利常加海风藤、鸡血藤舒筋活络。痛风临床治疗用药应取“滑利之品”，即轻可祛浊，滑可祛实。湿浊凝滞，宜下宜通，从大便或小便去，使邪有出路。
4病案
患者，黄某某，男，51岁，体型肥胖。2017年11月15日初诊。主诉右足大趾关节红肿疼痛1周，加重3天。近日来右足疼痛难抵地，影响正常活动，故慕名至熊湘明主任医师处就诊。患处足大趾关节皮肤红肿胀痛，色紫暗，触及皮温略高;自行服药“秋水仙碱片”和“双氯芬酸钠缓释片”后，症状稍缓;舌红少津，有裂纹;纳可，寐差，脉沉弦，二便正常。院内肾功检查显示尿酸545μmol/L，肾B超无异常，无痛风石。自诉痛风病史4年，间断发作。熊湘明主任医师详细了解病史后，诊为湿热痹阻之痹症;组方：生地黄30g，生石膏10g，水牛角10g，麦冬10g，赤芍10g，延胡索10g，片姜黄5g，当归10g，三七3g，麸炒苍术10g，薏苡仁20g，黄柏10g，川牛膝10g，伸筋草20g，秦艽20g。共4剂，日1剂，水煎服用。 2017年11月20日二诊，患者自行就诊，诉痛风症状缓解，尿酸值复查略高于正常值。二诊处方：黄芪20g，冬瓜皮15g，泽泻10g，盐车前子10g，秦艽10g，蚕沙10g，麸炒薏苡仁20g，牛膝20g，黄柏10g，绵萆薢10g。继续服用4剂巩固。二诊后半年内随访患者自诉右足大趾关节未发作痛风症状，行走正常，复查尿酸值282μmol/L。
按语：患者中年男性，有反复发作的痛风病史，此次因酒食肥甘不节等因素导致痛风发作，气血瘀阻经络，湿热流注痛风关节而痛，治以清热利湿、化浊通络为主，急性期兼行气血。随证主方以四妙汤加石膏，其中石膏清热在痛風急性期可至用至60g，加生地、水牛角、麦冬等清热凉血;加秦艽、延胡索和伸筋草等祛湿活络止痛;加当归，三七活血通络，诸药相和快速缓解痛风症状。二诊热去湿邪流滞，治以利湿通络为主，去石膏加黄芪取利水之功，泽泻，车前子等利水渗湿泻热，蚕砂燥湿化浊活血定痛。二诊后热去湿清，痛风症状基本消失。
5小结
痛风急性期患者以痛为主，多实证，无论是中医还是西医都以快速缓解关节疼痛肿胀为治疗的核心，故在中药治疗的基础可适当联合西药降尿酸药物。临床急性痛风湿热症患者较多见，但治疗上宜分清湿热，防止大量清热药伤阴耗气，使湿邪留恋缠绵，病久不愈。对于中老年女性患者除了基础方药治疗外可适当加入疏肝解郁中药，如郁金，川楝子等。痛风后期补气药如黄芪，党参等联合利湿药物是后期治疗的核心。痛风缓解期中医治疗以补脾益肝肾为主，可加酒萸肉，小茴香，淫羊藿，枸杞子等，旨在化气利湿，恢复肾气蒸腾气化作用。需要注意的是，临床降尿酸药物的使用前必须嘱患者做肾B超的检查，如有肾石证则应严谨应用降尿酸药物。痛风发作期严格饮食控制和药物治疗有着相辅相成的效果，患者除了禁饮酒之外尚须注意饮食结构的调节，如少食坚果，海鲜等富含大量嘌呤的食物，痛风期间患者大量饮水可帮助其加快尿酸代谢，防止肾脏沉积出现结石症状加重痛感。
参考文献
[1]王承德，沈丕安，胡荫奇，等.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2009：434.
[2]王庆文，陈韧，杜丽川，等.原发性痛风的临床和流行病学研究[J].中华内科杂志，2001，49（5）：313-315.
[3]吴东海，王国春.临床风湿病学[M].北京：北京人民卫生出版社，2008：531.
（收稿日期：2018-10-26编辑：陶希睿）
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