2型糖尿病轻度认知功能障碍中医证型及与动脉粥样硬化关系研究

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　　[摘要] 目的 研究2型糖尿病伴轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）的中医证型及与动脉粥样硬化之间的关系。 方法 根据WHO1999年制定的2型糖尿病诊断标准以及2006年欧洲阿尔茨海默病协会制定的关于MCI的诊断程序，选择该院2015年7月—2017年1月2型糖尿病合并MCI患者88例作为研究对象，2型糖尿病但无MCI患者50例为对照组。对入选MCI组进行辨证分型，分析其中医证型及动脉粥样硬化关系。 结果 ①2型糖尿病MCI组中医基本证型，肾虚髓减型有50例，痰浊阻窍型有28例，心肝阴虚型有4例、而心脾两虚型及气滞血瘀型各只有3例。②与对照组相比较，2型糖尿病伴MCI组肾虚髓减型、痰浊阻窍型的血尿酸水平、颈动脉内膜中层厚度、踝肱指数差异有统计学意义（P<0.05）而血清HbA1c差异无统计学意义。 结论 ①型糖尿病并轻度认知功能障碍的常见中医证型为肾虚髓减、痰浊阻窍，其基本病机为肾虚髓衰、痰浊阻窍。②2型糖尿病中的高血尿酸水平以及动脉粥样硬化等因素跟认知功能相关，并且可能会加重认知功能的损害。提示控制血尿酸以及改善动脉粥样硬化对改善认知功能有帮助。③发挥中医药的优势，从基本病机如肾虚、痰浊等入手，早期干预治疗MCI，阻断其病程进展，免其继续恶化，预防痴呆的发生发展。
　　[关键词] 2型糖尿病;轻度认知功能障碍;MoCA量表;中医证型;动脉粥样硬化
　　[中图分类号] R59          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2019）04（a）-0023-03
　　随着人口的老龄化、人民生活水平的提高以及生活方式的改变，糖尿病合并痴呆的现象目前已经很普遍。有研究发现，2型糖尿病是罹患痴呆的高危因素[2]。MCI是介于正常老化和痴呆之间的过渡阶段，尚未达到痴呆的诊断。痴呆往往在诊断的时候已进入不可逆的中晚期阶段，并且疗效差，因此，及时的诊断和治疗对挽救记忆障碍具有重要的意义。
　　认知功能障碍，应属于中医学的“痴呆”范畴。中医的“不治已病治未病”以及“早治防变”的观念，体现了中医药在早期对痴呆干预治疗的优势。该研究初步探讨了MCI的中医证候及其相关因素，为痴呆的中医防治提供辨证依据。
　　1  对象与方法
　　1.1  研究对象
　　患者来源于安溪縣医院内分泌科住院患者。选择2型糖尿病合并MCI的患者88例作为研究对象，2型糖尿病但无MCI的患者50例为对照组。该研究以2型糖尿病伴轻度认知功能障碍的患者88例为研究对象，其中男50例，女38例;年龄52～75岁，平均（65.38±6.12）岁;以2型糖尿病无认知功能障碍50例为对照，其中男28例，女22例;年龄55～77岁，平均（66.33±5.25）岁。两组年龄、性别比较差异无统计学意义（P>0.05）。
　　1.2  纳入标准
　　①符合WHO1999年制订的2型糖尿病诊断标准。②入选病例均在50～75岁之间。③行MoCA量表测评<26分，证实有认知功能障碍。④行临床痴呆分级量表（Clinical Dementia Rating，CDR）测评0.5分。⑤总体认知功能尚好，MMSE评分至少为24分。⑥日常生活活动基本正常，行工具性日常生活活动（IADL）测评大于或等于16分。
　　1.3  2型糖尿病的中医证型诊断标准
　　根据2002年《中药新药临床研究指南原则（试行）》中的《中药新药治疗老年期痴呆的临床研究指导原则》中医分型。主症需要具备2项（其中智能减退是必备项），次症至少也需要具备2项以上。
　　①心肝阴虚证。
　　主症：表现为智能减退，伴心悸及喜怒不定。次症：表现为少寐，烦躁不安，并且两目昏花，伴四肢拘急及耳鸣耳聋，舌红苔少，脉弦细数。
　　②肾虚髓减证。
　　主症：表现为智能减退，伴倦怠思卧及腰膝酸软。次症：表现为表情呆板，思维迟钝，伴步履沉重，行走艰难，且善惊易恐，脑转耳鸣，或伴有幻听，面颊潮红以及小便矢禁。偏肾阳虚者，舌淡.苔薄，脉沉细，偏肾阴虚者，舌红苔少，脉细数。
　　③ 痰浊阻窍证。
　　主症：表现为智能减退，伴纳呆脘胀及头重如裹痰多吐涎。次症：表现为形体肥胖，动作迟缓，伴肢体困重，神情呆板及沉默少言，脘闷不饥，泛恶欲呕等。痰浊化热者，或可见昏睡，以及狂躁不安，舌体胖大，伴舌质淡，苔白腻，脉滑。若痰热者其舌质偏红，苔黄腻，脉滑数。
　　④心脾两虚证。主症：表现为智能减退，体倦思卧，伴面色晄白。次症：表现为神情淡漠，心悸，伴气短乏力，面色黄以及四肢不温，不欲饮食，并且忧虑少欢，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
　　⑤气滞血瘀证。主症：表现为智能减退，口唇爪甲青紫，伴头痛如刺。次症：表现为神情默默，少欢寡言，或者躁动不安，语言错乱和口齿不清，面色晦暗，伴肌肤干燥，午后夜间低热以及心悸，不寐，舌质紫暗或具有瘀斑，舌下脉络紫暗，脉沉迟或涩。
　　1.4  观察指标
　　（1）调查员经过专业培训，采用标准化用语。对所有入选者行MoCA、MMSE、CDR、IADL、HIS、HADS等量表的测评。每次测试MoCA量表需要10～15 min，并且根据评分标准将认知功能障碍分为MCI与无MCI组。
　　（2）实验室相关检查：①所有研究对象抽血的前1 d晚8点以后不再进食，于第2天早8点抽取空腹肘静脉血6 mL，用于测HbA1c、血尿酸（UA）的水平。②颈动脉内膜中层厚度（CIMT）检测方法   选择两侧颈动脉起始部至颈总动脉分叉1 cm处、进心1 cm、远心1 cm处，测量其厚度，取两侧平均值。③ 踝肱指数（ABI）检测方法  踝动脉收缩压取双下肢胫后动脉和足背动脉收缩压的高值，肱动脉收缩压取双侧肱动脉收缩压的高值，以双下肢任一侧ABI≤0.9诊断为下肢动脉粥样硬化病变（LEAD）。 　　1.5  统计方法
　　利用SPSS 13.0统计学软件处理数据，对所有的计量资料用均数±标准差（x±s）来表示，應用t检验。计数资料用[n（%）]表示，应用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  MCI组中医辨证分型
　　MCI组中医证型以肾虚髓减型、痰浊阻窍型为主，见表1。
　　2.2  两组临床资料比较
　　2型糖尿病MCI组中肾虚髓减型、痰浊阻窍型与对照组比较，HbA1c与认知功能评分差异无统计学意义（P>0.05），血尿酸水平、颈动脉内膜中层厚度、踝肱指数差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　3  讨论
　　3.1  肾虚髓减、痰浊阻窍是糖尿病认知功能障碍常见的基本病机
　　南宋·严用和的《济生方》中“消渴之疾，皆起于肾”，以及杨士瀛的《仁斋直指方》中“肾水不渴，安有所消渴哉”，认为消渴病病机复杂多变，阴津亏损，燥热内盛，以阴虚为根本，燥热为标，使得肺、胃、肾三脏热燥阴亏、水谷精微运送失常。中医认为肾主骨生髓，而脑为髓之海，肾精充足，髓海得以充养，脑可以发挥主神明之作用[3]，所以痴呆的基本病机主要是肾精亏损髓海不足。
　　痰浊是老年性痴呆发病的另一重要因素。肾虚髓减，津液不能够蒸化而化为痰浊，或者肾精亏损，阴虚火燥，灼津为痰。痰浊形成后，停积于脏腑、经络、血脉以及器官和组织中，形成致病因素，清代陈士铎的《石室秘录》中亦云“痰势最盛，呆气最深”，“治呆无奇法，治痰即治呆”。
　　痴呆以本虚标实为特征，本虚表现为肾精气缺乏，清阳不升;标实表现为痰浊闭塞脑窍，两者之间恶性循环，致病程缠绵。
　　3.2  糖尿病伴轻度认知功能障碍的相关危险因素探讨
　　3.2.1  高尿酸血症  该研究中2型糖尿病MCI组中肾虚髓减、痰浊阻窍型与对照组比较，血尿酸水平存在差异。目前对尿酸与认知功能功能的影响及机制还不十分明确，存在两种不同观点。EuserS.M等[4]认为，尿酸是人类嘌呤碱和核酸代谢的终产物，是一种天然的抗氧化剂，维持内皮细胞功能，一定的尿酸水平可能改善整体认知功能。而另一方面相关研究显示[5]高尿酸血症加剧认知功能损害，皮质血管扩张能力下降。高尿酸血症也是动脉粥样硬化的危险因素，加剧脑白质的萎缩，脑组织缺血缺氧酸中毒，对海马造成认知功能损害。尿酸与认知功能影响可能与尿酸水平相关，有待更多数据的研究。
　　3.2.2  动脉粥样硬化  该研究中发现颈动脉内膜中层厚度、踝肱指数与认知功能显著相关。动脉粥样硬化，长
　　[课题来源] 福建中医药大学校管课题（ XB2015080）。
　　[作者简介] 傅飞还（1984-），女，福建安溪人，研究生，主治医师，研究方向：内分泌科疾病诊治。
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