2型糖尿病患者肾小球滤过率与糖尿病视网膜病变的相关关系研究

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　　【摘要】 目的 观察2型糖尿病患者肾小球滤过率（eGFR）与糖尿病视网膜病变（DR）之间的关系。方法 215例2型糖尿病患者， 收集患者基本信息及实验室化验指标等， 分析DR严重程度与eGFR的关系。结果 215例患者中男112例（52.1%）， 女103例（47.9%）;平均年龄（61.3±7.2）岁;平均病程（7.3±5.9）年。无DR患者106例（49.3%）， 轻度非增生期糖尿病性视网膜病变（NPDR）患者23例（10.7%）， 中度NPDR患者45例（20.9%）， 重度NPDR 患者24例（11.2%）， 增生性糖尿病视网膜病变（PDR）患者17例（7.9%）。eGFR≥90 ml/（min·1.73 m2）患者82例（38.1%）， 60～89 ml/（min·1.73 m2）患者101例（47.0%）， <60 ml/（min·1.73 m2）患者32例（14.9%）， 平均eGFR为（79.2±19.3） ml/（min·1.73 m2）。糖尿病病程、使用胰岛素、空腹血糖、糖化血红蛋白、收缩压及eGFR是有DR的影响因素（P<0.05）。Logistic回归分析结果显示， 以DR为因变量， 纳入糖尿病病程、使用胰岛素、空腹血糖、糖化血红蛋白、收缩压及eGFR， eGFR是DR发生的危险因素;DR严重程度与eGFR的关系分析：eGFR每下降19.3 ml/（min·1.73 m2）（1个标准差）， 发生DR风险增加2.54倍（95%CI=1.92， 3.01;OR=2.54;P=0.001<0.05）。结论 eGFR与DR患病及严重程度密切相关， 建议在DR的防治中关注eGFR的检测。
　　【关键词】 肾小球滤过率;糖尿病视网膜病变;糖尿病
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.08.029
　　糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy， DR） 和糖尿病肾病（diabetic nephropathy， DN）均为糖尿病常见的微血管并发症。肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate ， eGFR）用于早期了解肾功能减退情况， 在慢性肾病中用于评估功能性肾单位损失的程度及发展情况， 指导肾脏疾病的诊断和治疗。近年有研究发现相当部分的糖尿病患者尿白蛋白排泄正常， 但eGFR已经明显下降[1]。肾小球和视网膜血管有相似的解剖生理特征。为研究eGFR下降是否能够预测DR的发生和发展， 分析2型糖尿病患者eGFR与DR及其严重程度之间的关系， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2016年1～12月抚顺市眼病医院糖尿病眼病专科门诊连续就诊的2型糖尿病患者215例。糖尿病专科门诊主要为当地糖尿病患者建立眼科健康档案， 定期进行眼底随诊。纳入标准：①年龄≥30岁;②确诊为2型糖尿病。排除标准：①白内障、角膜白斑等影响眼底检查DR诊断及严重程度分级;②1年内曾接受过眼科手术或视网膜光凝等治疗。
　　1. 2 方法 检查内容包括：性别、年龄等基本信息、糖尿病病程、降糖方式、视力、验光、眼压、裂隙灯眼前节检查及眼底照相等眼科专科检查以及血尿采集实验室化验（尿常规、空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血肌酐、尿素氮、尿酸）。应用碱性苦味酸法检测血肌酐（全自动生化仪型号KHB ZY-1200， 厂家：上海科华， 试纸：DiaSys）， eGFR估算应用我国eGFR课题协作组改良的简化MDRD方程：（R2=0.95）：eGFR=186×（Scr）-1.154×（年龄）-0.203×0.742（女性）×1.233（中国人）[2]。eGFR≥90 ml/（min·1.73 m2）为肾功能正常;eGFR为60～89 ml/（min·1.73 m2）为肾功能受损;eGFR<60 ml/（min·1.73 m2）为肾功能不全， 参考依据2012年全球改善肾脏病预后组织工作组公布的慢性肾脏病临床实践指南[3]。
　　1. 3 诊断标准 DR（眼底相机 Kowa 日本）诊断和分级依据2003年国际糖尿病视网膜病变分级标准[4]分为5级：无DR：眼底无病变;轻度NPDR：非增生期糖尿病性视网膜病变（nonproliferative diabetic retinopathy， NPDR）， 仅有微血管瘤;中度NPDR：界于轻度与重度之间;重度NPDR：无增殖性DR表现（以下任意一项：①4个象限中每个象限多于20个视网膜内出血灶;②2个以上象限的静脉串珠;③1个象限以上的视网膜内微血管异常）;增生性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy， PDR）：出现视网膜新生血管、玻璃体或视网膜前出血。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验或方差分析;计数资料以率（%）表示， 采用χ2檢验或Fisher精确检验;多因素应用Logistic回归分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　215例患者中男112例（52.1%）， 女103例（47.9%）;平均年龄（61.3±7.2）岁;平均病程（7.3±5.9）年。无DR患者106例（49.3%）， 轻度NPDR患者23例（10.7%）， 中度NPDR患者45例（20.9%）， 重度NPDR 患者24例（11.2%）， PDR患者17例（7.9%）。eGFR≥90 ml/（min·1.73 m2）患者82例（38.1%）， 60～89 ml/（min·1.73 m2）患者101例（47.0%）， <60 ml/（min·1.73 m2）患者32例（14.9%）， 平均eGFR为（79.2±19.3）ml/（min·1.73 m2）。 　　糖尿病病程、使用胰島素、空腹血糖、糖化血红蛋白、收缩压及eGFR是有DR的影响因素（P<0.05）。见表1。Logistic回归分析结果显示， 以DR为因变量， 纳入糖尿病病程、使用胰岛素、空腹血糖、糖化血红蛋白、收缩压及eGFR， eGFR是DR发生的危险因素， DR严重程度与eGFR的关系分析：eGFR每下降19.3 ml/（min·1.73 m2）（1个标准差）， 发生DR风险增加2.54倍（95%CI=1.92， 3.01;OR=2.54;P=0.001<0.05）。见表2。
　　3 讨论
　　本研究结果显示， 无DR患者106例（49.3%）， 轻度NPDR患者23例（10.7%）， 中度NPDR患者45例（20.9%）， 重度NPDR患者24例（11.2%）， PDR患者17例（7.9%）。eGFR≥90 ml/（min·1.73 m2）患者82例（38.1%）， 60～89 ml/（min·1.73 m2）患者101例（47.0%）， <60 ml/（min·1.73 m2）患者32例（14.9%）， 平均eGFR为（79.2±19.3）ml/（min·1.73 m2）。糖尿病病程、使用胰岛素、空腹血糖、糖化血红蛋白、收缩压及eGFR是有DR的影响因素（P<0.05）。Logistic回归分析结果显示， 以DR为因变量， 纳入糖尿病病程、使用胰岛素、空腹血糖、糖化血红蛋白、收缩压及eGFR， eGFR是DR发生的危险因素， DR严重程度与eGFR关系分析：eGFR每下降19.3 ml/（min·1.73 m2）（1个标准差）， 发生DR风险增加2.54倍。关于eGFR与DR的发生发展相关研究较少， 结果存在争议。在Chen等[5]和Sabanayagam等[6]研究发现， 只有在蛋白尿阳性时eGFR降低与DR相关， 即微量蛋白尿比eGFR对DR患病的预测作用更大[5， 6]。而Penno等[7]和Grunwald等[8]则证明了eGFR与DR之间存在独立的负相关。我国一项对内分泌科住院的161例2型糖尿病患者的研究中， 结果显示eGFR与DR程度呈负相关， 结果与本文相似[9]。
　　eGFR降低与DR的相关关系研究结果不一致的原因， 考虑与各研究对象人群种族及eGFR的评估方程不同有关。根据基于多民族人口的研究数据， 不同种族的糖尿病患者患DR和糖尿病肾病的患病率和风险的存在差异[10]。另外有关估测eGFR的方程有多种， CKD-EPI-Scr公式、MDRD公式及 CKD-EPI-Scr-CysC 公式等， 不同种族、特殊人群（糖尿病患者、老年人等）所适用的公式不同。本文应用全国eGFR课题协作组基于我国慢性肾病人群特点改良的简化MDRD方程。上述Chen等国外研究多使用CKD-EPI公式[5-8]。基于我国人群特点改良的简化MDRD方程， 添加了种族系数， 去除中西方人群体格差异造成肌肉容积不同导致的肌酐产生量的偏差， 替代改良前传统MDRD方程应用于我国慢性肾病患者的eGFR评估。eGFR降低与视网膜病变发生具有解剖和生理理论支持。回顾DR与eGFR降低的发生机制可见：肾小球和视网膜血管有相似的解剖生理特征， 血管渗透压升高是视网膜和肾脏疾病的共同发病机制。高血糖引起代谢异常、氧化应激增强、内皮损伤及炎症介质释放等进一步造成血视网膜屏障破坏和肾小球滤过膜屏障破坏。相关的IDNT研究2型糖尿病患者DR患病与eGFR降低及终末期肾病的发生相关， 揭示DR患病增加终末期肾病、心血管事件及死亡的风险[11]。Elasrar等[12]报道了在2型糖尿病中伴有DR患糖尿病肾病的风险增加3.51倍， 也间接说明DR与糖尿病肾病的相关性。本研究通过临床资料证明了糖尿病患者eGFR降低与视网膜病变患病的相关联系。本研究的不足之处为未进行微量白蛋白尿检测， eGFR降低与微量蛋白尿是肾功能损害的两个主要特征， 如能同时分析这两项指标更能反映肾功能损害与DR患病的相关关系。
　　目前我国现有慢性肾病患者和糖尿病患病例数均突破1亿， 严重影响了患者的生活质量， 也为社会增加了沉重的经济负担， 这已成为重大的公共卫生问题。本文研究所见eGFR为DR患病的危险因素， 且与DR严重程度相关， 提醒医师在DR防治中注意监测肾功能变化。由于存在种族差异、发病机理复杂等因素， 需要更多研究进一步证实eGFR降低与DR的关系， 为寻找防治糖尿病视网膜病变的有效措施提供依据。
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　　[收稿日期：2018-08-31]
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