基于优化方案的糖尿病肾病脾肾阳虚夹瘀毒证中医临床路径应用评价

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　　 摘要：目的  评价基于优化方案的糖尿病肾病脾肾阳虚夹瘀毒证中医临床路径的临床疗效。方法  按患者住院日末位数字奇偶性将70例患者随机分为路径组及常规组各35例。2组均进行糖尿病肾病教育，并行常规治疗。常规组予中医常规经验治疗，路径组予中医优化路径治疗。标准住院日≤21 d。观察2组临床疗效、中医疗效，比较2组治疗前后空腹血糖（FBG）、尿微量白蛋白量、尿白蛋白/肌酐（ACR）、24 h尿蛋白定量及住院天数、住院费用情况。结果  路径组临床总有效率（94.29%）高于常规组（77.14%），路径组中医疗效总有效率（97.14%）高于常规组（71.43%），2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。与本组治疗前比较，2组治疗后FBG、尿微量白蛋白量、ACR、24 h尿蛋白定量明显改善（P<0.05）;2组治疗后比较，路径组FBG、尿微量白蛋白量、ACR低于常规组（P<0.05）。路径组住院费用低于常规组（P<0.05）。结论  基于优化方案的糖尿病肾病脾肾阳虚夹瘀毒证中医临床路径在改善患者FBG、尿微量白蛋白、ACR及中医症状方面优势显著。
　　关键词：糖尿病肾病;脾肾阳虚夹瘀毒证;中医临床路径
　　中图分类号：R259.872    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）05-0041-03
　　DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.05.009 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
　　Abstract： Objective To evaluate the clinical efficacy of TCM clinical pathway for diabetic nephropathy （DN） spleen-kidney yang deficiency and stasis toxin syndrome based on the optimization scheme. Methods Totally 70 patients were randomly divided into path group and routine group. Both groups were educated for DN， followed by conventional treatment. The routine group was treated with TCM routine experience therapy， and the path group received TCM optimal path therapy. The standard hospital stay was ≤ 21 days. Clinical efficacy and TCM efficacy in both groups were observed. Fasting blood glucose （FBG）， urine microalbumin， urine protein albumin / creatinine （ACR）， 24 h urine protein quantitation before and after treatment and hospitalization days， and hospitalization expenses of both groups were compared. Results The total effective rate of path group was 94.29%， higher than that of routine group （77.14%）; the total effective rate of TCM efficacy in path group was 97.14%， higher than that of routine group （71.43%）. Compared with before treatment， FBG， urinary microalbumin， ACR and 24 h urine protein quantitation in both groups were improved （P<0.05）; after treatment， the FBG， urinary albumin and ACR in the path group were lower than those in the routine group （P<0.05）. The hospitalization cost of the path group was lower than that of the routine group （P<0.05）. Conclusion The optimal clinical pathway of DN spleen-kidney yang deficiency and stasis toxin syndrome has obvious advantages in improving FBG， urinary microalbumin， ACR and TCM symptoms.
　　Keywords： diabetic nephropathy; spleen-kidney yang deficiency and stasis toxin syndrome; TCM clinical path
　　糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病并发症中常见的严重微血管病变。早期DN以微量蛋白尿、高血压、进行性肾功能下降为主，晚期肾功能损害甚至衰竭。临床路径（clinical pathway）是医护人员针对某种特定疾病，遵循循证医学证据，以治疗效果和成本控制为目的，有严格工作顺序和准确时间节点的程序化、标准化的诊疗计划[1]。本研究优化治疗方案是一套以中医治疗为主，联合针刺、中药保留灌肠的方法[2]。本研究基于该优化方案实施DN中医临床路径，现报道如下。 　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　选择2017年6月-2018年6月长春中医药大学附属医院住院患者70例。按患者住院日末位数字奇偶性将患者分组，奇数为路径组，偶数为常规组。本研究经长春中医药大学附属医院伦理委员会审批（CCZYFYLL2018审字-100）。
　　1.2  西医诊断标准
　　参照《肾脏病学（第二版）》[3]制定西醫诊断标准。①有确切的糖尿病病史;②3个月内连续3次尿检查尿微量白蛋白排泄率（UAER）20～200 μg/min（28.8～288 mg/24 h），且可排除其他引起UAER升高原因者，为早期DN;③尿蛋白>0.5 g/24 h，连续2次以上，并排除其他引起尿蛋白增加原因，为中期DN。中期DN可出现蛋白尿、水肿、高血压。
　　1.3  中医辨证标准
　　参照文献[4]制定脾肾阳虚夹瘀毒证辨证标准。症见肢体浮肿，神疲乏力，面色少华，甚则颜面周身浮肿，气短，不能平卧，腹胀，纳差呕恶，尿频、尿浊或尿中泡沫滚涌。舌胖黯有齿痕，脉沉细无力。
　　1.4  纳入标准
　　①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准;②经饮食控制+运动治疗+降糖药治疗后病情稳定超过2个月;③糖尿病病程3个月以上;④年龄18～65岁;⑤患者对本研究知情，并签署知情同意书。
　　1.5  排除标准
　　①妊娠或哺乳期妇女;②对所用药物过敏者;③不合作者;④有严重心、肝、肾等并发症，或合并其他严重原发性疾病，精神病患者;⑤近1个月有糖尿病酮症、酮症酸中毒及感染者。
　　1.6  治疗方法
　　2组均进行糖尿病、DN宣教，并予降血糖、改善微循环、营养神经治疗，对症降压、降脂。
　　常规组经主治医师和主任医师根据DN相关指南、专家共识和个人临床经验进行辨证治疗，予健脾温肾、化瘀利水汤剂。
　　路径组予中医优化路径治疗。①中药汤剂。真武汤合实脾散加减，药物组成：制附子（先煎）5 g，菟丝子10 g，茯苓25 g，白术15 g，车前子（包煎）10 g，黄芪30 g，丹参15 g，益母草10 g，人参5 g，泽泻15 g，生地黄10 g，大黄10 g，淫羊藿15 g，泽兰10 g，蝉蜕15 g，僵蚕15 g，炙甘草5 g，水煎取汁300 mL，每日1剂，早晚分2次口服。②消渴肾安胶囊（0.3 g/粒，长春中医药大学），每次4粒，每日3次，口服。③金匮肾气丸（6 g/丸，鞍山制药有限公司），每次1丸，每日2次，口服。④注射用盐酸川芎嗪（安徽安科新星药业有限公司，40 mg/支，静脉滴注）。⑤中药保留灌肠。药物组成：大黄（后下）30 g，煅牡蛎、蒲公英、厚朴各30 g，附子（先煎）10 g，黄芪15 g，水煎取汁200 mL，100 mL/袋，每日2次保留灌肠，存留30 min以上，2 h以上效果最佳，7 d为1个疗程。⑥针刺+低频+红光治疗（辨证选穴）。标准住院日≤21 d。
　　1.7  观察指标
　　1.7.1  实验室指标
　　于治疗前后检测2组患者空腹血糖（FBG）、尿微量白蛋白量、随机尿白蛋白/肌酐（ACR）、24 h尿蛋白定量。
　　1.7.2  经济效益指标
　　记录患者住院天数、住院总费用。
　　1.8  疗效标准
　　参照《糖尿病及其并发症中西医诊治学》[5]制定疗效标准。①临床疗效标准。显效：临床主要症状及体征减轻≥50%，UAER/尿蛋白定量减少≥50%，或正常;有效：30%≤临床主要症状及体征减轻<50%，30%≤UAER/尿蛋白定量减少<50%;无效：未达到上述有效标准。②中医疗效标准。显效：症状明显好转或消失，临床主要症状减少≥50%;有效：30%≤临床主要症状减轻<50%;无效：临床主要症状减轻<30%，症状无改善或加重。
　　1.9  统计学方法
　　采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以
　　±s表示，采用t检验或秩和检验;计数资料和等级资料采用卡方检验或秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  2组疗效比较
　　路径组临床疗效总有效率为94.29%（33/35），常规组为77.14%（27/35），路径组优于常规组（P<0.05），见表1。路径组中医症状总有效率97.14%（34/35），常规组为71.43%（25/35），路径组优于常规组（P<0.05），见表2。
　　2.2  2组治疗前后实验室指标比较
　　与本组治疗前比较，2组治疗后FBG、尿微量白蛋白、ACR、24 h尿蛋白定量明显改善（P<0.05）;2组治疗后比较，路径组FBG、尿微量白蛋白、ACR明显低于常规组（P<0.05）。见表3。
　　2.3  2组住院天数及住院费用比较
　　路径组住院费用低于常规组，2组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
　　3  讨论
　　DN的早期治疗是关键，一旦进入蛋白尿期会产生难以逆转的肾功能损伤，是引起终末期肾病的首要原因[6]。患者对DN知晓率低，但DN发病率逐年增高，呈年轻化趋势。笔者采用多种方案联合治疗DN，疗效满意，提示中医药综合治疗使患者长期处于蛋白尿或非蛋白尿期成为可能，延缓疾病进展[7]。
　　本研究采用真武汤合实脾散加减，方中制附子辛甘热，温肾助阳，以化气行水，兼暖脾土，温运水湿为君药;人参、黄芪补脾肾之气，防止利水过多，伤其正气，茯苓、白术、泽泻健脾利水渗湿，使水邪从小便而去，共为臣药;车前子清热利水，泽兰、益母草活血化瘀、利水消肿，生地黄清热养阴生津，菟丝子平补脾肾，蝉蜕、僵蚕熄风止痉、搜风通络，大黄、丹参清热解毒、凉血活血、化瘀通络，毒瘀解则络通，共为佐药;炙甘草解毒、调和诸药，为使药。全方共奏温肾健脾、利水消肿、解毒通络之功。
　　笔者在前期DN中医优化治疗方案临床研究的工作基础上，结合“毒损肾络”病机理论及名老中医南征教授临床经验，对优化后的DN中医临床路径的有效性和经济学效益进行评价。进而揭示基于优化的DN中医临床路径明显具有规范化、效率化、简单化的特点。本研究显示，路径组临床总有效率优于常规组，对临床症状的改善更为明显，且对FBG、尿微量白蛋白、ACR有较好疗效，同时减少了住院费用。
　　目前，中医学在治疗早中期DN仍缺乏标准化、规范化的方案。故基于优化方案的DN的中医临床路径应严格按照纳入标准及诊疗流程执行，重视多学科协作。本研究表明，基于优化方案的DN脾肾阳虚夹瘀毒证中医临床路径疗效显著，临床疗效满意，可在一定程度上减轻患者经济负担。
　　参考文献：
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　　[2] 何泽，朴春丽，陈曦，等.糖尿病肾病中医优化治疗方案临床研究[J].中国实用医药，2012，7（27）：129-131.
　　[3] 王海燕.肾脏病学（第二版）[M].北京：人民卫生出版社，2008：1424-1426.
　　[4] 吕仁和.中医药治疗糖尿病新进展[C]//首届糖尿病（消渴病）国际学术会议论文集.中华中医药学会，1994：4.
　　[5] 吕仁和，赵进喜.糖尿病及其并发症中西医诊治学[M].北京：人民卫生出版社，2009：606.
　　[6] GOLDENBERG R M， BERALL M， CHAN C T M， et al. Managing the course of diabetic kidney disease：from the old to the new[J]. Can J Diabetes，2017，42（3）：325-334.
　　[7] 王慧，李婷，左文，等.临床中药师在中医临床路径模式下的合理用药探讨[J].中国中医药信息杂志，2014，21（5）：119-120.
　　（收稿日期：2018-10-15）
　　（修回日期：2018-11-24;编辑：季巍巍）
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