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张超教授治疗慢性乙型肝炎临证经验

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  【摘 要】 以验案为引,总结阐述张超教授在临床运用健脾益气、活血化瘀、清利湿热等法治疗肝病经验,其在治疗过程中重视整体观,辨证施治,随症加减,临床收效颇佳,其遣方用药经验值得学习和推广。
  【关键词】 慢性乙型肝炎;临证经验;学术思想
  【中图分类号】R249 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2019)3-0065-02
  张超教授是第六批全国老中医药指导老师,云南省名中医,从事中医和民族医教学和临床30余年,擅长治疗消化系统疾病。曾师从中国中西医结合医学家、云南省荣誉名中医苏涟教授。肝病是消化系统常见的疾病,张超教授在治疗此疾病颇有临床经验,在健脾疏肝的基础上,辨证施治,灵活用药,临床疗效确切,现总结如下,以飨读者。
  1 病因病机
  中醫肝病泛指现代医学的多种疾病,如急、慢性病毒性肝炎,药物性肝损伤、酒精性肝病,各种原因引起的胆汁淤积性肝病,自身免疫性肝炎,脂肪肝,肝硬化等。涉及中医“胁痛”、“黄胆”、“积聚”、“鼓胀”等病证名称[1]。《内经》云:“百病皆由上中下三者,及论形气两虚,即不及天地之邪,乃知脾胃不足,为百病之始,有余不足,世医不能辨之者,盖已久矣”;肝和脾胃的关系是“相克”关系,脾胃病及肝者,为土侮木,多为脾胃病变。《金匮要略·脏腑经络病脉证治》云:“见肝之病,知肝传脾,当先实其脾气”。《伤寒论》第一百零八条云:“伤寒腹满谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门”。《素问.阴阳别论》云:“二阳一阴发病,主惊骇背痛,善意善欠。名曰风厥”。正虚邪恋,病势缠绵,病情反复波动致正气亏损,气血失调,或湿浊内生,瘀血阻滞、气滞等,使肝胆疏泄功能失常,而引起黄疸、胁痛、眩晕等病。
  2 治疗原则
  慢性肝炎病机复杂,该病是由于机体感受湿热邪毒、蕴结不解、日久伤及脏腑气血,而引起的失调性变化和衰退性变化[2]。失调性变化主要变现为气血及脏腑功能失调,如气血瘀滞,肝胃不和等;衰退性变化表现为气虚、血虚、气血两虚、阴虚、阳虚。二者独见或相兼。虽亦有邪实之表现,但久病多虚,其本质为虚。因此,治疗上应以扶正为主,重在调整气血阴阳,增强机体抗病能力,同时注意消除致病因素,治以驱邪。在治疗慢性肝炎的临床经验中提出了以健脾、活血、柔肝为治疗慢性肝炎的治法大法,在具体治疗过程中,疏泄不宜太散,健运不致过补,除湿不宜太燥,清热不宜过寒,祛瘀不宜太破,要标本兼顾[3]。
  3 验案举例
  患者王某,男,39岁,2018年5月16日初诊。患者1年前因右胁肋隐痛不适,体检发现“乙肝”,未予系统治疗。四诊查知:一般情况可,神志清楚,无皮肤、巩膜黄染,无肝掌、蜘蛛痣,双下肢无水肿。舌红,边有齿痕,苔根黄腻,脉弦缓。辅助检查:①乙肝两对半:表面抗原(+);乙肝e抗体(+);核心抗体(+);②HBV-DNA(+);③肝功能:ALT147U/L;AST70U/L;胆碱酯酶13008U/L。中医诊断:肝瘟;证候诊断:脾虚夹湿热。治法:健脾软肝,清利湿热;处方:健脾软肝汤加减。药用:黄芪30g,条参30g,炒白术15g,茯苓30g,葛根30g,焦神曲30g,赤芍30g,山药30g, 薏苡仁30g,野菊花20g,地丁20g ,银花15g,水牛角末30g,(冲后下)砂仁10g,甘草10g。4剂水煎服,两日1剂。服药同时,给予心理及情绪的疏导。2018年5月23二诊:患者服药后胁肋隐痛好转,现无特殊不适。舌红,边有齿痕,苔根黄腻,脉弦滑。辅助检查:①乙肝两对半:表面抗原(+);乙肝e抗体(+);核心抗体(+);②HBV-DNA7.220E+05(+);③肝功能:ALT86U/L;AST88U/L;胆碱酯酶14538U/L;。诊断治则同前,继上方加减:去水牛角末30g,加广金钱草30g。2018年6月11日三诊:诉食后有胃脘胀满,余无特殊不适。舌质红,边有齿痕,苔根白腻,脉弦滑。诊断治则同前,继予上方加减:加陈皮15g,半夏15g,马蹄香10g,化肉藤20g,服药后无明显不适,继续服用上方。后以此方随证加减治疗6月余,辅助检查:①乙肝两对半是表面抗原(+);乙肝e抗体(+);核心抗体(+);②HBV-DNA1.44E+02(-);③肝功能ALT36U/L;AST30U/L;胆碱酯酶6264U/L;患者乙肝得以控制,预后良好。
  4 体会
  关于慢性乙型肝炎中医病名的诊断,有以下几种观点:一是认为乙型肝炎具有“温病”的共性,可应从湿温论治;二是认为疫毒为乙型肝炎的中医致病因素,病名上有“肝瘟”、“肝疫”、“肝毒”之谓;三是从中医内科学结合临床特征来认识,依据患者不同的临床表现诊断为黄疸、胁痛、积聚等[4]。因该患者临床症状不典型,故予肝瘟诊断。中医应以辨证论治为主,但该患者症状不明显,辨证较困难,故应辨病与辨证相结合,用药四气五味性味归经与现代药理研究相结合。结合患者舌脉,四诊合参,辨为脾虚夹湿热证。因湿热缠绵,郁滞肝气,困阻脾阳,“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,肝气受损则易出现肝木克土、木不疏土、土壅木抑之象,故在立法组方上以肝脾为本,健脾柔肝,重视湿热在病程中的作用,扶正祛邪,调理气血阴阳,以“健脾软肝汤”为基础,治以健脾软肝,清利湿热,用药随症加减。初诊方中黄芪、白术、茯苓、薏苡仁、山药、焦神曲健脾益气扶正,白术、茯苓、薏苡仁兼有淡渗利湿之效;赤芍、水牛角末具有清热凉血、活血行瘀的作用;葛根升清生津,地丁、野菊花、金银花清热解毒祛邪;砂仁健脾温胃化湿;甘草补中健脾、调和诸药。复诊时患者胁肋隐痛好转,肝功基本恢复,效不更方,继予前方加减,但仍苔根黄腻,湿热之邪仍缠绵,予去水牛角末改为广金钱草清利湿热。三诊时患者诉食后有胃脘胀满不适,故予加陈皮、法夏,与炒白术、茯苓等合用取半夏泻心汤之意以健脾和胃、散结除痞,加马蹄香以行气消滞,民族药化肉藤消食健脾。   乙型病毒性肝炎的治疗应注意辨病与辨证相结合,用药应四气五味性味归经与现代药理研究相结合,该患者HBV-DNA阳性,初诊时肝功异常,治疗应加以抗病毒及保肝作用的中药。现代药理学研究表明,赤芍具有保肝作用、抗肿瘤、抗凝、抗血栓、抗氧化、抗内毒素等作用[5];葛根具有抗氧化、防止肝肾损伤、改善代谢与免疫功能等作用[6];神曲对调节肠道菌群和增强胃动力有独特疗效;三药合用达到保肝降酶作用。现代药理研究表明,野菊花具有抗炎、免疫调节、抗肿瘤、保肝、保护心血管、抗血小板聚集等多种作用[7];金银花具有广谱抗菌、抗病毒、解热、抗炎、保肝利胆、降血脂降糖、止血等药理作用[8];紫花地丁在抗炎、抑菌、抗病毒和抗肿瘤方面效果显著[9];薏苡仁的活性成分具有抗肿瘤、免疫调节、抗病毒等方面的药理作用[10];上药合用有较好的抗乙肝病毒作用。
  健脾软肝汤是苏涟教授治療慢性肝炎的有效验方,张超教授在治疗肝病的立法组方上也常以肝脾为本,重视扶正祛邪,调理气血阴阳,注意辨病与辨证相结合,用药四气五味性味归经与现代药理研究相结合,常用保肝降酶的药配合抗病毒药物辨证治疗,民族药与中西医治疗相结合,从而达到较好保肝降酶抗病毒的治疗效果,值得临床学习和推广。
  参考文献
  [1]陈文慧,王丽,苏平,等.苏涟教授治疗肝病常用治法与方药[J].云南中医中药杂志,2004,25(3):6-7.
  [2]张玉峰,陈涛,陈文慧.苏涟教授治疗慢性乙型肝炎的经验[J].昆明:云南中医学院学报,2003,1(2):6-7.
  [3]张超,陈文慧,李顺英,等.医理存真[D].昆明:云南民族出版社,2008,9(1):183.
  [4]刘绍能,陶夏平,吕文良,等.慢性乙型肝炎中医病名诊断分析[J].中国中医药信息杂志,2008,15(1):89-90.
  [5]陆小华,马骁,王建,等.赤芍的化学成分和药理作用研究进展[J].中草药,2015,46(04):595-602.
  [6]楚纪明,马树运,李海峰,等.葛根有效成分及其药理作用研究进展[J].食品与药品,2015,17(02):142-146.
  [7]王志东.中药野菊花的药理作用研究进展[J].中医中药,2009,15(6):906-908.
  [8]庄丽,张超,阿里穆斯.金银花的药理作用与临床应用研究进展[J].2013,40(2):378-380.
  [9]李永生,何希瑞等.紫花地丁化学成分与药理活性研究新进展[J].2013,4(26):1674-1749.
  [10]褚娟红,叶骞.薏苡仁的药理及临床研究概况[J].辽宁中医药大学学报,2008,10(4):159-161.
  (收稿日期:2018-09-29 编辑:陶希睿)
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