黄古叶教授运用小柴胡汤合当归芍药散治疗慢性乙肝病毒携带者经验浅析

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　　【摘 要】慢性乙型肝炎一直是传染病防治中的难点，其传染性强、易慢性化是困扰临床研究的难题，慢性HBV携带者因其进展为肝纤维化、肝硬化及肝癌的风险较低，常被国内外指南忽略。文章将基于“方证辨证”基础上分析总结黄古叶教授运用经方小柴胡汤合当归芍药散治疗慢性HBV携带者的经验。
　　【关键词】经方;小柴胡汤;当归芍药散;慢性HBV携带者
　　【中图分类号】R249.21.7 【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2019）6-0045-02
　　现代医学认为慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）是由乙型肝炎病毒（HBV）持续感染所引起的慢性肝脏炎症性疾病，其中慢性HBV携带者（chronic hepatitis B virus carriers，CHBc）多为处于免疫耐受期的（乙肝表面抗原）HBsAg、（乙肝E抗原）HBeAg和乙肝病毒DNA（HBV-DNA）阳性者，且经过长期随访，显示血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）及天门冬氨酸氨基转移酶（AST）均在正常范围内，HBV-DNA水平较高，肝脏彩超及肝纤维化无创诊断检查无病变或病变轻微[1]。尽管慢性HBV携带者依照《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》并不需要抗病毒治疗，有研究表明，长期的乙肝病毒对肝脏的免疫损伤，机体虽处于免疫耐受期，但会增加肝纤维化、肝硬化及肝癌的风险，肝功能及影像学检查正常与否不应该成为是否启动抗病毒的决定因素[2]。
　　黄古叶教授为广西中医药大学硕士研究生导师，主任医师，擅长运用经方治疗慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌等多种疾病。笔者有幸侍诊，获益颇多，今将其治疗慢性乙肝病毒携带者经验介绍如下。
　　1 中医病因病机
　　慢性乙型肝炎属中医“肝着”等范畴，中医认为，肝着是人体正气内虚，复感疫疠之邪气，正虚邪恋，而致肝失疏泄，气机郁滞，脾失运化，土壅木乘，继而出现临床各型症状[3]。其中本虚标实的特点最为突出，本虚是肝、脾、肾三脏功能虚弱而致气血阴阳亏虚，标实则为脏腑功能虚弱所致气滞、血瘀、湿热[4]。从六经辨证来分析，感受邪气是患病的外在因素，血弱气尽则为发病的内在因素，如《伤寒论》第97条所述：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时……”。总之肝着病机无外乎中土脾胃虚弱，外犯病邪，而致少阳枢机不利，内外因素共同致病。
　　 黄古叶教授长期从事肝病科教学、临床、科研等工作，擅长运用经方治疗慢乙肝、肝硬化、肝癌等多种疾病，且临证善用柴胡剂，推衍化裁，治疗诸病，每获良效。笔者有幸侍诊于侧，获益颇多。现举验案两则，以飨读者。
　　2 治疗处方
　　 本文所举医案所采用处方均由广西中医药大学第一附属医院中药房所制备小柴胡汤合当归芍药散（柴芍汤）水丸（批号：20180410），处方如下：柴胡15g，半夏10g，党参15g，炙甘草5g，黄芩6g，生姜5g，大枣10g，当归10g，白芍10g，川芎10g，白术10g，茯苓15g，泽泻25g。
　　3 病案举隅
　　3.1 病例1 患者梁某，男，39岁。初诊：2018年5月22日。主诉：肝区胀痛1月余。症见：肝区胀痛，呈阵发性，情绪激动时加重，烦躁易怒，时有口苦，纳稍差，寐可，大便溏结不调，每日1次，小便可，舌质暗淡，苔薄白，脉弦细。既往有“慢乙肝”病史5年余。辅助检查：乙肝两对半：乙肝表面抗原阳性（HBsAg），乙肝E抗体阳性（HBeAb），乙肝核心抗体阳性（HBcAb）;HBV-DNA：4.09E+03IU/mL;肝功能各项检查及肝胆脾胰B超均未见异常。
　　 中医诊断：胁痛（肝郁脾虚证），治则：疏肝解郁，和解少阳。
　　处方：院内制剂柴芍汤水丸。7瓶（28剂），每日3次，每次约15g。
　　 2018年7月3日二诊：诉肝区胀痛较前缓解，已无烦躁易怒，偶有口苦，无口干，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。辅助检查：乙肝两对半：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）;HBV-DNA：2.18E+03IU/mL;肝功能未见异常。继续予柴芍汤水丸7瓶（28剂），服法同前。
　　 2018年8月21日三诊：诉无诸症不适，纳寐均可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。辅助检查：HBV-DNA：低于检测限。继服4瓶（16剂）巩固疗效。
　　 3.2 病例2 患者韦某，女，33岁。初诊：2018年7月13日。
　　主诉：腹泻半年余。症见：近半年来出现腹泻，每日4～5次，质稀，每日2～3次，乏力，月经量少，色暗，纳寐均可，小便可，舌质淡，苔薄白，脉细。既往有“慢乙肝”病史2年余。辅助检查：乙肝两对半：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）;HBV-DNA：3.17E+04IU/mL;肝功能检查、肝胆脾胰B超及无创肝纤维化扫描均未见异常。中医诊断：泄泻（肝郁脾虚证），治则：疏肝解郁，和解少阳。
　　处方：予柴芍汤水丸。7瓶（28剂），每日三次，每次约15g。
　　 2018年8月20日二诊：诉腹泻次数较前减少，每日1-2次，质稍稀，乏力缓解，月经量较前增多，色正常，纳寐可，舌淡，苔薄白，脉弦细。辅助检查：HBV-DNA：2.09E+02IU/mL;肝功能、甲胎蛋白（AFP）未見异常。继续予柴芍汤水丸7瓶（28剂），服法同前。
　　 按：上述病例患者的临床症状颇多，但是从六经辨证分析均为少阳枢机不利，太阴脾土受损。两例患者均为不同主诉前来就诊，症状也各不相同，黄煌教授[5]认为该类患者同时具备小柴胡汤和当归芍药散的体质，该类体质的本质为有实有虚，有瘀有湿，有寒有热，诸症兼杂，诸症皆具。治疗该类患者不能单纯的应用补虚、活血或者祛湿等方法，需将多种方法融合在一起，治当“合病用合方”。 　　 小柴胡汤和当归芍药散均为《伤寒论》和《金匮要略》的经典方剂，其中小柴胡汤为临床当中使用范围最广、使用频率最高的经方之一。分析小柴胡汤的四大证：往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，可发现其与慢乙肝临床常见症状：肝区隐痛、困倦疲乏、恶心呕吐、食欲下降、口干口苦等症状相契合[6]。《神农本草经》中记载：“柴胡去肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，柴胡具有疏解壅滞于肠胃内的邪气的功效，为方中的主药，配伍黄芩轻解郁热，大枣、人参、炙甘草健脾和胃，生姜、半夏降逆止呕[7]。
　　 当归芍药散主证：妊娠“腹中[XC造字1.eps;%96%96;P]痛”;杂病“腹中诸疼痛”[8]。其方证病机为肝血虚弱，水气乘虚侵犯，血、水同病，血虚水盛之证[9]。乙肝病毒为外邪疫疠之气，且肝藏血，主疏泄，若外邪长期侵犯肝脏，必然导致肝血瘀滞或亏虚，疏泄功能失调，这与当归芍药散的方证也是相符合的。方中所用当归、芍药、川芎为血分药，有和血疏肝之功效，茯苓、白术、泽泻则为气分药，有健脾利湿之功效，为肝脾同治，气血并调之方[10]。运用小柴胡汤和当归芍药散合方，拨动少阳枢机，调和少阴脾胃，调达升降气机，共奏和解少阳、健脾养血、化瘀祛湿之功效。
　　4 小结
　　 通过分析研究小柴胡汤合当归芍药散的主证，可为病案提供用方证据。在临床中，只要抓住方证，就能执简驭繁的运用经方，“但见一证便是”，即可对证用药，取得确切疗效。
　　参考文献
　　[1]中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）[J].中华实验和临床感染病杂志， 2015， 9（5）： 570-589.
　　[2]龙玲， 姚云清， 汪燕， 等. 恩替卡韋治疗慢性乙型肝炎病毒携带者疗效的免疫学观察[J]. 重庆医科大学学报， 2018， 43（7）： 961-968.
　　[3]王林， 毛德文， 唐农， 等. 乙肝中医病因病机思考[J]. 辽宁中医药大学学报， 2010， 12（6）： 101-102.
　　[4]肖会泉， 罗日永. 邓铁涛治疗慢性乙型肝炎经验[J]. 实用中医药杂志， 2000， 16（12）： 35.
　　[5]黄煌.黄煌经方使用手册[M].北京：人民卫生出版社，2010：111.
　　[6]梁泳， 周诗澜， 李苗， 等. 基于“方证辨证”之小柴胡汤在慢性乙型肝炎中的应用[J]. 大众科技， 2018， 20（221）： 52-53.
　　[7]杜刚林.《伤寒论》小柴胡汤的方证分析[J].内蒙古中医药，2014，33（29）：100.
　　[8]钟国伟.小柴胡汤合当归芍药散方证探析[J].福建中医药，2014（05）：51-52.
　　[9]清·尤怡著， 雷风， 晓雪点校. 金匮要略心典[M]. 北京：中国中医药出版社， 1992：86-87.
　　[10]陈建芳，黄煌.黄煌治疗“柴归汤综合证”经验[J].上海中医药杂志，2011（12）：18-20.
　　（收稿日期：2019-01-03 编辑：刘斌）
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