黄秀深教授运用生姜泻心汤治疗乳糜尿验案举隅

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　　【摘要】乳糜尿属中医学“尿浊病”范围，其中湿热兼脾虚证型的尿浊，多治以清热利湿，兼以补脾，用生姜泻心汤治疗较少见。本文总结黄秀深教授运用生姜泻心汤加减治疗尿浊临床经验。
　　【关键词】乳糜尿;尿浊;生姜泻心汤
　　【中图分类号】R249【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2019）1-0082-02
　　乳糜尿属中医学“尿浊病”范围，其中湿热兼脾虚证型的尿浊，多治以清热利湿，兼以补脾，用生姜泻心汤治疗较少见。现将跟师心得报告如下。
　　1病案
　　患者赵某，男，25岁，餐厅服务员，平素喜食油腻、辛辣。于2013年11月4日，因小便终末段有白色混浊物排出，似牛奶，但无尿痛、不利来就诊。曾于医院检查未发现丝虫，一般情况良好，肾区无叩痛，输尿管行程及膀胱区无压痛，乳糜尿试验阳性。每逢天热时便发，逢劳累，食油腻亦发。望诊穿着略显臃肿，体型较健壮，平素有腹胀，无腹鸣，喜嗳气，饭后2～3h左右稍喝水便出现口臭且频频吐清口水，但有时食少又感饥饿，大便时干，时稍稀，每日1次。皮肤出油严重，自述洗不干净。难于入睡，睡时多梦易醒，思虑甚多。舌深红、苔白腻根部水滑，脉浮滑数，软而力稍不足，尺部脉滑数有力。
　　治则：化湿清热，益气补中，散水消痞，消食行气。处方：生姜6g，法夏12g，黄连6g，黄芩10g，干姜6g，党参15g，大枣10g，炙甘草3g，陈皮12g，藿香10g，白芷6g，白蔻10g，建曲20g，远志6g（3剂，水煎服）。患者自述服此方半付后便很快入睡，醒来神清气爽。服完3付药后，尿色正常，乳糜尿试验阴性。随访再未发。
　　2体会
　　乳糜尿中医称为“尿浊”，其病机为湿热下注、脾肾亏虚。多由于过食肥甘油腻食物，脾失健运，酿湿生热，或某些疾病（如血丝虫病）病后，湿热余邪未清，蕴结下焦，清浊相混，而成尿浊。初起以湿热为多，属实证，治宜清热利湿，方用程氏萆薢分清饮加减。病久则脾肾亏虚，治宜培补脾肾、固摄下元。方用补中益气汤、知柏地黄丸、鹿茸补涩丸加减。虚实夹杂者，应标本兼顾。《医学正传·便浊遗精》篇将尿蚀之病因归为“湿热下流，渗入膀胱……”。陈修园则认为：“浊求之于脾，盖以脾主土，土病湿热下注则为浊病，湿胜于热则为白，热胜于湿则为赤，治之之法，不外导其湿热，湿热去而浊自清矣”。在治法方面《赤水玄珠·白浊门》指出：“不可先用補剂及止涩之药”，“盖此症始未有不因予湿热下流者，补涩太早，反闭其邪，浊愈甚矣！”，“久浊不愈者，多阴虚，而渗利在所当忌”。《凡溪心法·赤白浊四十四》：“浊主湿热，有痰，有虚。赤属血，白属气，痢带同治。寒则坚凝，热则流通。大率皆是温痰流注，宜燥中宫之湿。赤浊是心虚有热，因思虑得之。白浊肾虚有寒，过于淫欲而得之，其状漩自如油，光彩不定，漩脚澄下，凝如膏糊。治法：赤者，清心调节;白者，当温补下元。又须清上，使水火既济，阴阳协和，精气自固矣！”。《丹台玉案·便浊门》：“便浊湿热兼痰，分有余不足治之，恣意膏粱，浊气下注者，此为有余，思虑淫欲，精元失守，而成浊者，此为不足。赤者湿热甚，心与小肠主之，白者湿热微，肺与大肠主之。然古人有谓，思虑过者则赤，淫欲过与痰者则白也”。《证治汇补·下窍门·便浊·内因》：“其因有二：肥人多湿热，瘦人多肾虚。丹溪肾虚者，因思虑过度，嗜欲无节，肾水虚少，膀胱火盛，小便去涩，所以成浊。医鉴湿热者，因脾胃湿热，中焦不清，下流膀胱，故便溲浑浊。正传又有思虑劳心者，房欲伤肾者，脾虚下陷者，脾移热乇肾者，下元虚冷者，湿痰流注者，有属虚劳者，有因伏暑者。乳糜尿，即尿中含有脂液”。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游益精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。今水谷反下趋。水谷精微的吸收有赖于脾胃的升清降浊功能，小肠的受盛、化物、分清别浊是脾胃这一功能的具体体现。而脾喜燥恶湿，今痰湿、水饮壅盛，干扰了脾脏正常功能的发挥。胃中饮食积滞，且胃中有热邪郁积，胃不和则卧不安，故心神不宁，心肾不交。《医学心悟》：“浊之因有二种：一由肾虚败精流注，一由湿热渗入膀胱。肾气虚，补肾之中，必兼利水，盖肾经有二窍，溺窍开则精窍闭也。湿热者，导湿之中，必兼理脾，盖土旺则能胜湿，且土坚凝则水自澄清也。补肾，菟丝子丸主之，导湿，萆藓分清饮主之。……血虚而热甚者，则为赤浊……气虚而热微者.则为白浊……”。《杂病源流犀烛·五淋二浊源流》：“白淫，热郁病也，一名蛊”。《内经》曰：“脾传之肾，病名曰疝瘕。小腹冤热而痛，出白，一名曰蛊。注云：肾脉贯脊，属肾，络膀胱。故小腹冤热而痛，溲出白液也。据此，则脾受风邪而传于肾，风能煽热，故邪热内结，真精不守，而白物游淫而出，此所以名白淫，又邪热既结，则火能消烁脂肉，如蚕之蚀物，然此所以又名蛊病白淫也。经又曰：思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。据此，则为淫欲过度，肾伤所致”。《肾病自疗法·淋浊病宴疗法》：“其法枉蓉者，色自如米泔汁，有内生、外入二种，凡肥甘酒醴、辛热炙焯之物，食之过多，皆能发生白浊病，此系内生。又炎热湿蒸，主客时令之气侵及脏腑，亦能发生白浊病，此系外入。但外入者少，内生者多，总之必有热证热脉，方为火证。自疗之法，则清去其火，即能自愈”。
　　本例病案，患者舌、脉提示为湿热内盛，病不在肾而在脾。劳累后发作，以及脉象中兼见软而力稍不足，为兼有脾气虚。《灵抠·口问》曰：“中气不足，溲更为之变”。指出中焦脾气虚损，谷气下流，易致本病。腹胀、无鸣，喜嗳气，为中焦气滞湿阻。舌质红，脉滑数为热。且热天时易发，是体内之热与自然界之热相叠加，加之四川盆地地形影响，使得热则气耗，气虚则湿不得化，气虚则精微不得固。《肾病自疗法·淋浊病自疗法》：“其浊在溺者，色自如米泔汁，有内生、外入二种，凡肥甘酒醴、辛热炙焯之物，食之过多，皆能发生白浊病，此系内生。又炎热湿蒸，主客时令之气侵及脏腑，亦能发生白浊病，此系外入。但外入者少，内生者多，总之必有热证热脉，方为火证。自疗之法，则清去其火，即能自愈”。《素问玄机原病式·六气为病·热类》：“小便浑浊，天气热则水浑浊，寒则清洁，水体清而火体浊故也。又如清水为汤，则自然浊也”。《苍生司命·经论总抄》：“六气为病者……小便浑浊，腹胀大。……皆属于热，少阴君火之热，乃真心小肠之气也”。该患者的气虚还与其生活习惯不良有密不可分的关系。舌上水滑，且饭后稍喝水便口臭、频吐清口水，是中焦痰饮为患。湿热、痰饮内阻，略兼脾气虚，则气不得敷布于外，而略怕冷，故穿着臃肿。皮肤出油、且略怕冷，为湿郁中、上二焦。综上，病位不涉及下焦，而在中、上二焦，故针对此人的湿热痰饮，应化湿清热，燥湿解表，就近祛邪，而不是去利湿，否则易引邪深入。针对患者脾气虚，应补益脾气，但不宜选用太过刚猛温燥之品，以防止引动热势，且下有精微物质的流失，故用党参、大枣、甘草平和、甘温而润之品补脾固中。生姜、干姜合力温化宣散中、上二焦凝聚之水饮。法夏化痰消痞，陈皮、白蔻入中、上二焦，化湿行气，气行则湿行。藿香化湿，略解表。白芷燥湿解表，燥化下利之膏脂。黄芩、黄连清心胃之火热，以开通中上二焦郁闭之气机，胃得和则卧得安，且清肠中热以止利。芩、连去清热坚阴，不仅固涩大便，而且还固涩从小便中流失的水谷精微，邪气一去，被干扰的脾胃功能就复常，体现了芩、连的灵活运用。《素问·至真要大论》曰：“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”。建曲是由一组辛温表药制作而成的，可消陈腐湿浊停聚之食积，且略解表，一药多用。远志安定神志，交通心肾，神定则气定，气的流行运动复常，自然发挥固摄精微和温化湿浊之功。《丹溪心法》曰：“浊主湿热，有痰有虚。……人之五脏六腑，俱各有精，然肾为藏精之府，而听命于心，贵乎水火升降，精气内持。若调摄失宜，思虑不节，嗜欲过度，水火不交，精元失守，由是而为赤白浊之患”。《圣济总录·白淫》曰：“论曰，内经曰：思想无穷，所愿不得，意淫于外。入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。夫肾藏天一，以悭为事。志意内治，则精全而啬出。思想外淫，房室太甚，则固者摇矣。故淫浃不守，随溲而下也。然本于筋痿者，以宗筋弛纵故也”。《济生方·遗浊》曰：“素问云，夫精者，身之本也。凡五脏六腑皆有精。肾为都会，关司之所，听命于心。人能法道清静，精气内持，火来坎户，水到离扃，阴平阳秘，精元密固矣。若夫思虑不节，嗜欲过度，遂使水火不交，精元失守。由是为赤浊、白浊之患焉。赤浊者，心虚有热也，多因思虑而得之。白浊者，肾虚有寒也，过于嗜欲而得之，其状漩面如油，光彩不定，漩脚澄下，凝如膏糊，皆嗜欲思虑之所致耳。各分受病之由，施以治法，使坎离既济，阴阳协和。然后火不上炎而神自清，水不下渗而精自固，安有赤浊、白浊之患哉。虽然思虑过度，不特伤心，亦能伤脾，脾生虚热，而肾不足，故土邪干水，亦令人便下浑浊。史载之云，夏则土燥而水浊，冬则土坚而水清，医多峻补，则疾愈甚。若以中和之药疗之，水火既济，脾土自坚，其流清矣。又遗精、白浊二证，脉息多涩，伤精脉也”。众辛温祛邪药，合力祛湿，升提气机，引邪外出。众清热药，清热而开通郁闭之玄府。众甘温补药，扶助正气，助邪外达。总合成方，使得邪去正复，气机升降复常。
　　（收稿日期：2018-11-12编辑：陶希睿）
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