当归芍药散辨治月经过少伴痤疮误用姜附剂验案举隅

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　　基金项目：
　　作者简介：黄洁枝（1985- ）女，汉族，本科，主治医师，研究方向为中医治疗妇儿科疾病。E-mail：273709444@qq.com
　　指导老师：梁宏正（1948- ）男，汉族，本科，主任医师，研究方向为中医治疗内科疾病。E-mail：zqszyylw@163.com
　　【摘 要】 月经过少伴痤疮是临床常见病症，笔者以当归芍药散为主方辨治1例因误用姜附剂而加重病情的验案。诊后有“明辨舌象是遗方用药的重要依据”，“遗方用药尤贵圆融不可僵化拘泥”等感悟。
　　【关键词】 月经过少;痤疮;当归芍药散;医案医话
　　【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2019）7-0068-03
　　月经过少，即月经周期基本正常，经血量排出明显减少，甚至点滴即净;或行经时间过短，不足2日，经量也因而减少[1]。若不及时治疗，易发展为闭经，甚至不孕。痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，好发于面部，容易留下色素沉着或瘢痕，是一种损美性疾病[2]。患者既有月经过少又有痤疮，且严重程度相关[3-4]，对于女性身心造成不良影响。
　　笔者近期诊治了月经量少伴痤疮病例一则，以当归芍药散为主方加减而获效，诊余偶有感悟，故撰文以探讨于同道。
　　1 病例资料
　　胡某，女，27岁，主诉：经量逐渐减少9月余，伴反复面部痤疮 6月余。现病史：患者因情感压力，自2017年3月起，月经量呈逐月减少，周期正常，经血色偏暗，无血块，无痛经。6月起面部长痤疮，分布于双侧面颊及前额，稍进食辛辣煎炸食物即加重，丘疹红肿、硬节、有脓头，溃后留有疤痕，色暗。9月经量多仅1日，往后2日用护垫即可。皮肤干燥，面部油脂分泌多，右胁肋部轻压痛，经前乳房胀痛，颈项部拘挛不适，手足怯冷，喜热饮，便溏，余无诉明显不适。舌色淡红，体胖大，苔白而微腻，有齿印，脉沉细。既往史：痛经，自行服四物汤后，近1年无发作;甲亢已愈，停药1年余。
　　2017年9月27至11月2日，患者以“月经量少”为主诉就诊于肇庆市某中医馆。具体方药如表1所示。按：该医生初诊以“当归补血汤合桂枝汤”为主方，二诊以“麻黄细辛附子汤合理中汤合桂枝茯苓丸”为主方，3～5诊以“潜阳封髓丹合薏苡附子败酱散”为主方。除一诊外，方剂均以附子为君，重用附子、砂仁、薏苡仁、败酱草为其用药特点。疗效：服药期间，患者自觉经量较前增多，行经3d，腻苔较前消退，面色稍红润，大便成形偏软。11月17日，患者自行停止治疗，12月经行2日，较上月减少，痤疮情况较前更甚。
　　2017年12月26至2018年4月30日，因“月经量少，痤疮”为主症就诊于我院。主症如上文所述，其余诸症如现病史所述。具体方药如表2所示。按：笔者数诊处方均以“当归芍药散”为主方，一方面伍以荆芥穗、蒺藜、白芷等具有发散、祛风、解表功效的药物;另一方面配合夏枯草、浙贝母等具有化痰散结功效的药物。患者同时服用散剂以调理体质。疗效：月经量增多，量多时间达3.5d，经行6～7d。面部已无痤疮且月余无新发，痘印较前改善，经前胸胁已无胀痛，仍有手足怯冷。目前仍有坚持服用散剂。
　　2 按语
　　夏桂城认为[1]：月经量少的病机在于阴血不足，常可兼夹肝郁、血寒与痰凝，治疗当以补养阴血为主，可在小营煎（当归、熟地、芍药、山药、枸杞、炙甘草）的基础上酌情加减。据方药可知，前医在后数诊辨治的立意多在改善痤疮上，故以“潜阳封髓丹合薏苡附子败酱散”为主方。潜阳封髓丹[5-8]，系封髓丹（黄柏、砂仁、炙甘草）和潜阳丹（砂仁、附子、龟板、甘草）的合方，具有温肾助阳、降逆纳气的功效;常用于治疗病机为下元不藏、虚阳上浮的上热下寒证，是“纳气归肾”法的代表方。前医更添龙骨、牡蛎以加强此方纳气归元，收敛相火的力量。薏苡附子败酱散[9-10]，方中苡仁为君，败酱为臣，附子“假其辛热，以行郁滞之尔”为佐，此方具有温阳除湿、散寒止痛的功效，常用于治疗湿热酿脓证。该患者痤疮与月经过少并见病机病证复杂，如其方仅针对痤疮而设，其药更去前二诊补益气血之品，因此月经量没有明显、持续的增加。
　　据疗效推测，以“当归芍药散”为主方加减，既增加了月经量又改善痤疮反复发作，可知患者证属当归芍药散证。该方出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》篇，系四物汤（当归、芍药、川芎）与五苓散（茯苓、白術、泽泻）的合方化裁。后世医家[11-13]多认为该方为肝郁脾虚，血滞水滞（血虚水盛）而设。“舌质的变化反映脏腑气血情况”[14]，患者的舌色淡红、体胖大而有齿痕多提示脾虚、气虚[14]。脉沉主里[14]，脉细主气血不足，诸虚劳损，又主湿证[14]。经量减少因情感压力而诱发，痤疮、经前乳房胀痛、胁肋部轻压痛等症可责之于肝失疏泄，肝气郁结;经量逐月减少，皮肤干燥，手足怯冷，便溏等症可责之于肝木克脾，脾失健运，气血生化乏源而亏虚。且患者虽体胖大而有齿痕但未至于嫩而水滑，舌色淡红但未至于青黑或淡白，虚损程度未至于阳气亏虚，故而前医屡用、重用姜附而乏效。若非虚寒，大剂量姜附多易加重局部郁热，恐怕这是痤疮难以改善的原因所在。
　　《内经》之“汗出见湿，乃生痤疿……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”（《素问·生气通天论》）论述，明确地指出了“郁”是痤疮发病的重要机理，为历代医家强调与重视[15-16]。痤疮就局部皮损而言，大多概括为“热象”，此乃“火郁”面部皮下之故。因而可遵“火郁发之”（《素问·六元正纪大论》）之旨，选用荆芥穗、白芷、蒺藜等药物具有祛风解表的功效[17-19]，一则风药其性升浮走窜，“高巅之上，惟风可达”，故当用此类药物;二则，风药可以宣散、通达营卫，开泄腠理，能够因势利导，可使郁滞于面部肤表皮里的火热之邪向外散越，从而向外透达而解。
　　3 小结
　　因“舌质的变化反映脏腑气血的变化，舌苔的消长反映正邪相争过程”，所以舌象是遣方用药的重要依据。其中，舌质中的“色”，如淡红、淡白、淡紫;舌质中的“形”，胖大是否伴齿痕与质嫩;苔质中的“润”，是否润而水滑等信息对于判断与确定虚损程度具有重要的参考价值。郑寿全言[20]：“阳虚病，其人必……舌青滑或黑润青白色、淡黄润滑色，满口津液……皆是阳虚的真面目，用药即当扶阳抑阴”（《医理真传·卷一》）。如若“但见舌青，满口津液……用药专在这先天立极真种子上治之，百发百中”（《医理真传·卷四》）。其已言明舌象是识别阳虚病证的重要手段，具有上述特点的患者应考虑使用姜附剂。本案患者舌色淡红，色为正常;舌体虽胖大有齿痕但未至于嫩而水滑，满口津液，因此使用姜附剂的依据不足。 　　遣方用药尤贵圆融不可僵化拘泥。一则，不可就症状而判寒热虚实，如手足厥逆，既可能是桂枝加附子汤证、四逆汤证，也可能是四逆散证、白虎汤证与大承气汤证，方证间寒热迥异。二则，不可习“火神”方药则所有痤疮患者就均是麻黄细辛附子汤证与潜阳封髓丹证，须知姜附桂有鼓荡气血之功，若不对证反易使病情加重;不可仿别人[11]经验则所有痤疮患者就均是当归芍药散证，须知若是肺热、湿热而引起的痤疮此方亦容易加重病情。
　　“胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方”，某些舌脉象、病机与证型、疾病系不适宜或不需要使用姜附剂的，若能以此为戒则遣方用药更有法度;反之，若能收为己用知其所长则遣方用药势必羽翼丰富。“总之，用姜附亦必究其虚实，相其阴阳，观其神色，当凉则凉，当热则热，何拘以姜附为咎哉”[20]。
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　　（收稿日期：2019-01-23 编辑：刘斌）
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