刘大新临床应用逍遥散验案举隅
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摘要：国家级名老中医刘大新教授熟谙经典理论，深研五脏病机，辨证灵活精准，应用经方逍遥散治疗多种疾病，疗效殊甚。本文摘录其验案三则，旨在与同道共飨刘大新教授灵活不拘一格的临床辨证思维。
关键词：名医经验;刘大新;逍遥散;经方;医案
中图分类号：R249.8 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）05-0128-02
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.05.029 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
Abstract： National TCM master LIU Daxin is familiar with the classical theory， studies pathogenesis of five-zang differentiation deeply， and differentiates syndromes flexibly and accurately. He applies the classical prescription of Xiaoyao Powder in treating different kinds of diseases， with obvious efficacy. This article extracted three medical cases， with the purpose to share Prof. LIU Daxin’s flexible and unique clinical thoughts of syndrome differentiation.
Keywords： experience of famous doctors; LIU Daxin; Xiaoyao Powder; classical prescriptions; medical cases
刘大新教授是国家级名老中医，从事中医教学与临床科研40余载，提出“急症勿忘扶正”“走出肾虚耳鸣误区”[1]、“咽异感不等于梅核气”[2]、“以患为师，无为而治”[3-4]等观点，笔者有幸随师侍诊，屡观其临证运用逍遥散加减治疗肝郁脾虚之耳鼻喉科疾患，每获良效，兹录验案三则，与同道分享。
1 典型病例
1.1 鼻鼽
患者，女，36岁，已婚，2017年1月19日就诊。初次发病节气：寒露;当下发病节气：小寒。鼻部不适反复发作7年。神志清晰，面色萎黄，形体匀称，无异常气味，头发略稀少，皮肤润泽，鼻痒、喷嚏、眼痒，畏风反复发作，口腔异味，偶有痰中带血，耳后结节状突起，情绪急躁，精神焦虑，睡眠尚可，纳可，大便黏腻，舌黯红，苔黄厚腻，脉弦虚。既往有膽结石。专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔无明显偏曲，鼻黏膜充血水肿，鼻甲肥大，中鼻道未见分泌物，鼻腔未见新生物。西医诊断：过敏性鼻炎。中医诊断：鼻鼽，证属肝郁气滞脾虚。治以疏肝解郁、健脾和营。方以逍遥散加减：当归15 g，白芍20 g，茯苓30 g，白术10 g，柴胡10 g，郁金10 g，玫瑰花6 g，丹参30 g，陈皮10 g，干姜10 g，浙贝母10 g，牡丹皮10 g，竹茹10 g，车前子30 g，砂仁10 g，川楝子6 g，栀子10 g，盐知母10 g，盐黄柏10 g。14剂，每日1剂，水煎，分2次服。
2017年2月7日二诊：鼻痒喷嚏缓解，仍咳嗽，大便黏腻，眠欠安，舌黯红，苔黄厚腻，脉弦虚。守方去牡丹皮、砂仁、川楝子、栀子、盐知母、盐黄柏，加桂枝10 g、姜半夏9 g、枳壳10 g、延胡索10 g、焦麦芽10 g、焦神曲10 g、焦山楂10 g，继服14剂善后。
按：本案患者为青中年女性，情绪急躁致肝气郁滞，气机不畅，阳气不升，津液不布，头面失养，故见鼻痒、喷嚏、眼痒;气郁化火上炎，故见口腔异味、偶有痰中带血;舌黯红、苔黄厚腻、脉弦虚均为肝郁气滞脾虚表现。方中柴胡、郁金、川楝子疏肝解郁理气，以顺肝性;当归、白芍养肝柔肝，助柴胡恢复肝顺达之性，兼制柴胡疏泄太过;白术、茯苓益气健脾，促气血生化;干姜辛温，助柴胡疏肝，助茯苓、白术以健脾胃;陈皮、砂仁、枳壳理气健脾;车前子清热利湿;姜半夏、竹茹、浙贝母化痰清热;盐知母、盐黄柏滋阴清热;栀子、牡丹皮清热除烦;丹参、玫瑰花理气活血;焦三仙消积化滞健脾。全方共奏疏肝理气、解郁健脾之功。
1.2 耳鸣
患者，男，48岁，已婚，2016年11月3日就诊。初次发病节气：立春;当下发病节气：霜降。反复听力下降，左右耳交替，双耳耳鸣如蝉，呈持续性，晨起较重，自觉逐渐加重，影响睡眠，鼻通气尚可，纳可，大便正常，舌紫黯，苔薄白，脉弦。患者平素工作较忙，压力较大。听力检查示：左耳高频听力下降。西医诊断：神经性耳聋耳鸣。中医诊断：耳聋耳鸣，证属肝气郁结、瘀阻脉络。治法：疏肝解郁、化瘀通络。方以逍遥散加减：柴胡10 g，当归10 g，白芍15 g，茯苓30 g，麸炒白术10 g，郁金10 g，玫瑰花6 g，合欢花6 g，合欢皮10 g，远志10 g，路路通10 g，葛根30 g，丹参30 g，盐知母10 g，盐黄柏10 g，香附10 g，石菖蒲10 g，黄精30 g，泽泻15 g，车前子30 g。14剂，每日1剂，水煎，分2次服。
2016年11月17日二诊：耳鸣已不明显，听力改善，双耳仍有耳闷堵感，晨起口苦，睡眠改善，二便调，舌紫黯，苔薄白，脉弦。守方去盐知母、盐黄柏、泽泻、车前子，加炙甘草10 g、首乌藤15 g、栀子10 g、党参15 g，继服14剂善后。
按：本案患者乃肝气郁结，气机阻滞，升降失调，浊气上干清窍，故耳鸣、耳聋;肝郁化火，内扰心神，则夜寐不宁;舌紫黯、脉弦，均为肝气郁结、瘀阻脉络之象。方中柴胡、香附疏肝解郁，使肝气得以调达;当归甘辛苦温，养血和血;白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急。党参、麸炒白术、茯苓健脾去湿，使运化有权，气血有源;玫瑰花、合欢花、合欢皮、远志疏肝解郁、安神定志;路路通、葛根、丹参活血化瘀通络;黄精补脾益气;泽泻、车前子利水渗湿;栀子清热除烦;首乌藤养心安神;炙甘草气血双补、调和诸药。全方疏肝解郁、化瘀通络，而诸症悉蠲。 1.3 喉痹
患者，男，56岁，已婚，2017年2月23日初诊。初次发病节气：大寒;当下发病节气：雨水。1年前出现咽干，夜间惊醒盗汗，口腔溃疡，纳可，二便调，平素情绪急躁，舌紫黯，苔白腻，脉弦虚。既往史：干燥症。专科检查：咽部慢性充血，后壁淋巴滤泡增生，双侧扁桃体不大，无脓，未见新生物，鼻腔黏膜色淡红。西医诊断：慢性咽炎。中医诊断：喉痹，证属脾胃气虚、肝郁气滞。治法：健脾疏肝、理气化瘀。方以逍遥散加减：柴胡10 g，白术10 g，茯苓20 g，白芍15 g，当归15 g，陈皮10 g，党参15 g，香附10 g，郁金10 g，玫瑰花6 g，合欢花6 g，合欢皮6 g，远志20 g，丹参20 g，甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎，分2次服。
2017年3月9日二诊：鼻干口干稍缓解，仍夜间惊醒盗汗，口腔溃疡，心慌，口渴，舌脉同前。守方去当归，加竹茹10 g、车前子30 g、茯神30 g、姜半夏9 g、瓦楞子30 g、桔梗10 g，继服14剂善后。
按：本案患者乃脾胃之气不能运化，清阳不升，浊气不降，导致心火在上，不能下降，则见口干口渴、口腔溃疡;肾水不能上承，则见阴虚盗汗、夜间惊醒;神疲食少是脾虚运化无力之故;气滞不畅，故排便困难;舌淡、苔白、脉沉细乃脾虚之象。方中党参、白术、茯苓、甘草健脾疏肝、理气化瘀，柴胡、香附、郁金能疏解少阳之郁滞，当归、白芍健脾养血，合欢花、合欢皮、远志、茯神疏肝安神，玫瑰花、丹参活血化瘀，陈皮、竹茹、桔梗健脾理气化痰，车前子利水祛痰，瓦楞子化瘀消痰，甘草调和诸药。一般而言，口舌生疮多是胃有火，但长期口舌生疮，若舌质淡白，应考虑脾胃气虚，脾胃之气不能运化，清气不升，浊气不降，导致心火在上，不能下降，则上焦越来越热，而肾水不能上承，则下焦越来越冷，此时若以热药温肾，则引火上炎;服清热之品，则下焦更冷。唯此服逍遥散加减，交通上下，令脾胃气机上下通畅，则上不热、下不凉，病可痊愈。
2 小结
逍遥散出自《太平惠民和剂局方·治妇人诸疾》，由当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、甘草、生姜、薄荷组成，具有疏肝解郁、养血健脾之功，用于治疗“血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心悸颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟，又疗室女血热阴虚，营卫不和，痰嗽潮热，机体羸瘦，渐成骨蒸”，功能疏肝健脾、养血调经，用于肝气不舒，胸胁胀痛，头晕目眩，食欲减退，月经不调，临床凡属肝郁血虚，脾胃不和者，皆可化裁应用。上述案例病症虽异，但病机均为肝郁脾虚，故加减应用之。刘教授认为，临证应运用中医思维，辨证论治，抓住肝郁脾虚的主证，灵活应用，才能收获良效。
参考文献：
[1] 丁雷，魏然，刘大新，等.刘大新教授治疗500例耳鸣患者证型分析[J].中医耳鼻喉科学研究，2015，14（2）：10-11.
[2] 刘大新.浅谈梅核气与咽异感症的鉴别[J].中国临床医生，2004， 32（7）：6-7.
[3] 孙静.刘大新教授“无为而治”思想在医德中的体现[J].中医临床研究，2014，6（33）：3-4.
[4] 孫静.刘大新教授“无为而治”思想在医术中的体现[J].中医临床研究，2014，6（36）：11-12.
（收稿日期：2017-12-05）
（修回日期：2019-01-07;编辑：梅智胜）
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