芍药过敏煎治疗小儿鼻鼽临床验案举隅

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　　基金项目：
　　作者简介：张静蓉（1994-），女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为中医学。E-mail：469050234@qq.com
　　通信作者：陈四文（1974-），女 ，汉族，博士，主任医师、副教授，研究方向为小儿神经系统及呼吸系统疾病。E-mail：1317103916@qq.com
　　【摘 要】 文章介绍陈四文副教授运用芍药过敏煎治疗阴虚血燥、风邪入络型小儿鼻鼽的临床经验，其结合南方地区的气候及小儿生理病理特点，发现阴虚血燥、风邪入络型小儿鼻鼽是临床常见的证型，以祝谌予名老中医经验方过敏煎化裁组成芍药过敏煎治疗，疗效确切，并附验案1则，以证其说。
　　【关键词】 芍药过敏煎;小儿鼻鼽;阴虚血燥
　　【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2019）7-0071-03
　　过敏煎是名老中医祝谌予的经验方，方由乌梅、五味子、防风、银柴胡、甘草组成，为疏风凉营、表里双解之剂。该方立方奇巧，严谨有序，药味平和，有收有散，有补有泄，有升有降，阴阳并调。现代药理研究表明，过敏煎具有确切的抗炎、抗组胺作用，能阻断 H1受体，并能降低Ⅰ型变态反应患者血清 IgE 水平[1]。现临床上将其广泛用于各类过敏性疾病，如荨麻疹、过敏性皮炎、咳嗽变异性哮喘、过敏性紫癜、过敏性咳嗽、过敏性鼻炎等。陈四文副教授以过敏煎化裁，自拟芍药过敏煎治疗小儿“阴虚血燥、风邪入络型”鼻鼽，每获良效。
　　1 病证分析
　　鼻鼽，又称鼽嚏，是指以突然和反复发作的鼻痒、连续喷嚏、流清涕、鼻塞为特征的疾病。在病因病机方面，多数学者认为本病的发生与肺脾肾三脏密切相关，内因多为脏腑亏损、正气不足、卫表不固，外因多为感受风邪、寒邪或异气之邪，肺气不能宣降而致。病机为肺虚受邪，肺窍不利;肾虚生寒，温化失职;脾虚失运，湿停鼻窍，则致鼻窍不利，发为鼻鼽[2]。另有众医家针对鼻鼽的病因病机提出不同的见解，分别从“卫阳不足，阳虚感寒”“营卫不和”“体禀有异，内风蕴伏”“伏燥理论”等方面论述。
　　宋鲁成教授[3]认为，本病主要由于患者素体阳虚，外感风寒之邪，肺失宣肃，邪气聚于鼻窍，发为鼻鼽。阳虚之人，体表卫气不足，腠理疏松，防御功能减弱，故易发此病，此为内因;以风寒之邪侵袭为外因。该病的根本病机为阳虚感寒，内外相因，本虚标实。正如巢元方在《诸病源候论·卷二十九》所言：“肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津涕不能自收。”本病病位虽在肺，以卫阳不足，阳虚感寒为主，但亦涉及脾与肾。脾气亏虚，脾阳不振，则不能正常输布肺气，造成肺气不足，卫表不固;肾为诸阳之本，肺气根于肾，阳虚之人先天不足肾阳虚衰，则肺气不能得以温养，亦可有表虚受邪之象。
　　陈以国教授[4]提出鼻鼽的病机责之于营卫不和，病因可分为内因和外因两种。就外因而言，人体鼻腔是直接与外界环境相通的，易感受外邪。当人体感受外邪或经历气候环境变化时，卫气不足则人体失去防御机能，肌肤腠理关闭，卫气被遏，营卫不和，进而影响人体气血津液的运行，并伴随人体免疫能力的下降。就内因而言，鼻鼽的发病多累及肺、脾、肾三脏，当肺、脾、肾三脏虚衰时，人体营卫二气的产生均不足，卫气不足易感外邪，营气不足脏腑失养，同时营卫二气的运行也出现异常，营卫不和疾病乃生。
　　王敏等[5]从“伏燥”理论论治鼻鼽，分别从伏燥之内燥和外燥论述。伏燥之外燥多为人体外感燥邪，机体未及时驱邪外出，燥邪留恋，此时正气未虚，正邪相争不下，使燥邪未立即发病留于体内形成伏燥。潜伏于体内之燥邪逐渐损伤机体正气，机体正气虚损则易感外邪，诱发过敏性疾病，致肺气虚损，宣降失常，则气不可上通于鼻，鼻气不通则发鼻鼽。此外，燥邪内伏可逐渐损伤肺阴、肺液，若肺阴、肺液不能上濡于鼻，亦可出现鼻痒等鼻鼽症状。伏燥之内燥属于“内生五邪”范畴，多由于人体素体虚弱或外邪伏郁日久，使脏腑气血津液功能失常，脏腑气血亏虚不能滋养血脉而成血燥，血燥潜伏于体内则逐渐损耗肺气、肺阴，气虚则血不行，气血不能上充于鼻，则见鼻痒、鼻塞等症状。
　　史纪教授[6]认为风犯肺窍是鼻鼽的外因，肺窍不利而痰饮渐成，风痰疏利不及内舍于里形成伏风痰蕴，伏风痰蕴日久不愈入络成瘀，瘀血难除而成暗瘀，风痰瘀交阻累及肺脾，肺脾气虚无力透邪外出，再次招致外袭侵袭，故风、痰、瘀、虚成为鼻鼽的病机关键。
　　陈四文副教授师承汪受传教授，汪老师[7]认为“伏风”在鼻鼽发病过程中占主要地位，儿科凡病反复、迁延不愈者，要从其先天禀赋寻求病因，若是禀赋有异，或气虚、或阴虚体质，均能使外风易于留着不去而成伏风，伏风藏于体内，易形成风痰内着或阴虚伏风之势，使鼻鼽屡发难解，甚至伴见目痒、咳嗽、哮鸣、皮肤瘙痒等症。另有阴虚风动者，其风为肺脏伏风，因肺阴不足，肺窍失润，外风屡犯，形成伏风留着，肺窍不利，而鼻鼽屡发，患儿以鼻干而痒，喷嚏时作，并无流涕为特征。其将小儿鼻鼽分为发作期：风寒犯肺、风热袭肺、肺痰留着;缓解期：肺脾气虚，伏风留着;肺阴亏虚，伏风留着。陈四文副教授承习汪教授的思想，结合南方的气候及小儿生理病理特点，发现阴虚血燥、风邪入络型小儿鼻炎是临床中常见的证型。南方属亚热带季风气候，常年气候温热，热极易伤阴，四面临海，气候多风，易受风邪;又人们喜食温补，郁热型鼻鼽多见，其迁延不愈多转阴虚，伤及津液;且小儿脏腑娇嫩，易感风邪，阳常有余，易伤阴液;故小儿“阴虚血燥、风邪入络型”鼻鼽为南方地区常见证型。针对这一证型，陈四文副教授结合祝谌予先生经验方，自拟芍药过敏煎治疗。
　　2 方药分析
　　陈四文副教授在临床上遵循古训，却不泥古，既保留祝谌予先生的组方用药精髓，又结合自己多年临床经验对过敏煎有了进一步认识，将其加减化裁，自拟芍药过敏煎：白芍10g，赤芍10g，防风10g，银柴胡10g，乌梅10g，五味子10g，僵蚕10g，桂枝6g，辛夷6g，炙甘草6g（药物剂量：上述中药剂量为7岁以上到14歲儿童服用剂量，3岁到7岁患儿应予2/3量），临床运用每获良效。方中白芍、赤芍为君，黄宫绣言“赤芍与白芍主治略同，但白则有敛阴益营之功，赤则有散邪行血之意;白则能于土中泻木，赤则能于血中活滞”;白芍味苦酸微寒，可敛阴收汗，养血柔肝;赤芍味苦微寒，清热凉血、活血散瘀;二者为君共奏清热凉血、敛阴养血之效。臣以防风、银柴胡疏风凉营，防风为“风中之润剂”，既能解表散寒，又能祛风胜湿;银柴胡甘微寒，赵学敏谓其“不但清热，兼能凉血”，与防风相配一外散风除湿，一内清热凉血，令外邪退而内热清，相辅相成。乌梅、五味子皆味酸，可敛肺生津，二者与防风、银柴胡散收相用，以散中寓收，杜辛温散邪伤津损正之弊，相反相成，又助银柴胡清热凉血，养阴生津。佐以桂枝调营卫、和气血，桂芍相合，有收有散，寒温并用，相互制约，调和阴阳，一则调营卫、和气血，二则调整脾胃，扶正固本，正气存内，邪不可干，三则温阳通络。徐灵胎曰：“僵蚕感风气而僵，凡风气之疾，皆能治之，盖借其气以相感也”，僵蚕味辛平，可祛风通络。辛夷入肺经，引诸经上行于鼻，祛邪止涕、通塞利窍。甘草甘缓，既缓和诸药之性勿偏，又有酸甘生津之效，而为使药。诸药合用，共奏疏风凉营、养阴生津之效。 　　3 预防调护
　　鼻鼽为儿科及耳鼻喉科的多发病、难治病，其病程迁延难愈，易复发。慢性病防治讲究“三分治、七分养”，故治疗鼻鼽过程中预防调护至关重要。针对小儿鼻鼽的预防调护，笔者总结以下几点：①饮食规律，宜清淡、营养、易于吸收，禁食生冷、辛辣刺激、煎炸烧烤及易诱发过敏的食物;②加强体育锻炼，适当户外运动;③避免吸入花粉，在花粉盛开的季节，关好室内门窗，减少外出次数;④保持室内卫生，经常打扫房间，以去除粉尘;⑤移除室内过敏源，包括宠物、烟、花草、长绒玩具，甚至可疑的家具;⑥每周用热水清洗衣物、床单、棉被，并在太阳下暴晒;⑦清扫家中潮湿的区域和有霉斑生长处，尤其是卫生间和厨房;⑧避免冷空气的刺激，冬天外出时应戴口罩;⑨避免吸入二手烟，并尽量避免出入人群密集的地方。
　　4 病例举隅
　　林某，女，11岁，2018年9月11日初诊。患儿近半月余晨起打喷嚏，流清涕，遇风加重，时有鼻痒，无咳嗽、咳痰，家长自行予外用“糠酸莫米松鼻喷雾剂”，上诉症状无缓解。刻下：纳食少，寐安，盗汗，二便调;舌质红苔少，脉细数。既往史：“过敏性鼻炎、荨麻疹”病史，曾外用“糠酸莫米松鼻喷雾剂”;“尘螨过敏”史。诊断：西医：变应性鼻炎;中医：鼻鼽。辨证：阴虚血燥，风邪入络证。方选芍药过敏煎，具体方药如下：白芍10g，赤芍10g，防风10g，银柴胡10g，乌梅10g，五味子10g，僵蚕10g，桂枝6g，辛夷6g，炙甘草6g。7剂，每日1 剂，水煎内服，分早晚两次饭后温服。并嘱患儿家长注意使患儿避免接触过敏原，加强体育锻炼，适当户外活动，养成良好的饮食习惯。2018年9月18日复诊：服药后上诉症状较前好转，偶流清涕，纳寐可，盗汗较前好转，二便调，舌质淡红，苔薄白。处方：上方加黄芪10g，炒白术6g，辛夷6g，苍耳子6g。7剂后诸症除。
　　按语：本案根据患者病史及喷嚏、流清涕、鼻痒症状可诊断为小儿鼻鼽。初诊时，患儿鼻痒、诸症遇风加重，因“风为百病之长”、“风盛则痒”，且小儿脏腑娇嫩，形气未充，易感外邪，考虑患儿为外感風邪，本虚而不能驱邪外出，形成“伏风”， 伏风藏于体内日久不去，又因本患儿先天禀赋阴虚体质，形成阴虚伏风之势，致鼻窍不利，而发喷嚏、清涕、鼻痒症状。盗汗、舌红苔少、脉细数均为阴虚之象。故辨证为阴虚血燥，风邪入络证。方用芍药过敏煎疏风凉营、养阴生津。初诊后患儿症状较前好转，说明辨证及治疗思路正确。二诊时患儿舌质转淡，苔薄白，加用黄芪益气固表，炒白术健脾益气、顾护脾胃、强后天之本;针对鼻部症状，加用苍耳子、辛夷祛风通窍，二者辛温可反佐芍药、银柴胡，寒温并用，有收有散，使其祛邪而不伤正，凉营而不敛邪，邪祛血静，内外和调。
　　5 小结
　　目前，多数研究过敏煎治疗过敏性疾病取其抗过敏之意，欠缺规范辨证论治，且在临床上并非所有的鼻鼽患儿均适用过敏煎。陈四文副教授根据自己多年临床经验，将祝谌予先生经验方过敏煎进一步化裁，自拟芍药过敏煎治疗阴虚血燥、风邪入络型鼻鼽患儿，临证过程中严格遵循理法方药一致的原则，治疗取得良好疗效。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-01-25 编辑：刘斌）
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