经方治疗脾胃病验案４则
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【摘 要】 文章通过4个案例病机、治法分析，阐述经方治疗脾胃病的辨证要点，认为经方治疗脾胃病辨证要点在少阳、太阴，治疗关键是调节气机，恢复肝主疏泄，脾主运化功能。
【关键词】 经方;脾胃病;《伤寒论》
【中图分类号】R256.3 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2019）1-0072-02
《伤寒论》是中医之魂，《金匮要略》为方书之祖，医圣张仲景所创立的经方医学代表了中国医术之正宗。医者之学问，全在明伤寒之理，则万病皆通。两部经典所载之方剂，习称为“经方”。经方具有组方严谨，配伍精当，疗效显著等特点[1]，笔者从事《伤寒论》《金匮要略》教学、临床工作多年，深刻认识到经方在临床中特别是在脾胃病治疗中收效十分显著。现在举例如下，供同道参考。
1 痞满（少阳不和，太阴壅滞）
高某，女，60岁，退休工人，2012年10月8日就诊。主诉胃脘痞闷不舒2周。2周前患者因亲友去世忧伤后，出现胃脘痞满，伴纳差，口苦，腹胀，某医院诊断为“功能性消化不良”、“慢性胃炎”，服用“健胃消食片”、“莫沙必利”等药，无明显缓解。后在中医专家门诊服用“三仁汤”、“楂曲平胃散”，效果不显著，求诊于本人。刻下症状同前，望诊：面色稍晦暗，眼圈发黑，舌质淡红，苔微滑舌面有瘀点。切诊：脉象弦缓。腹诊：心下按之轻度胀满，自诉痞闷不舒。胁下按之轻度胀满，腹部按之轻度胀满。
中医辨证：少阳气机不利，太阴壅滞。治疗宜和解少阳，健运太阴。方选平胃散合小柴胡汤加减：苍术10g，厚朴15g，陈皮15g，生姜6g，黄芩12g，姜半夏12g，党参12g，茯苓12g，枳壳12g，青蒿8g，竹茹10g，佛手15g，木香10g，苏梗15g，白芍15g，大腹皮15g。3剂水煎服。二诊（2012年10月12日）服上药后，上腹胀满，纳差明显缓解，偶呃逆，咽喉干痒不舒，咽喉壁充血，脉弦缓。方药调整如下：黄芪20g，桔梗15g，甘草10g，浙贝母12g，牛蒡子8g，连翘12g，赤芍15g，银花10g，射干8g，苏梗15g，焦白术20g，茯苓15g，昆布15g，枳壳8g，杏仁10g。上药3剂，服后自觉咽部症状消失。
按语：此案痞满为典型情志内伤所致，肝郁气滞，肝胆不舒，所以重在调气除胀。之前的医师从楂曲平胃散论治无效，又从三仁汤加黄芩、黄连治疗也无效。本人从太阴、少阳失和论治，选柴平汤治疗而获效。因为弦为肝之脉，忧思恼怒则伤肝脾，导致气机不利。肝主疏泄，脾主运化，故肝脾同病。肝经布胸胁，故见胁肋不舒;脾主大腹，故见腹部胀满。其病治疗以调气为主，选小柴胡汤疏肝和胃理气，加平胃散重在燥湿行气，佐以枳壳、木香、佛手、苏梗取疏肝行气，消痞除满之功。加竹茹、青蒿清利胆热，治疗口苦。柴平汤是经方、时方合方，是治疗脾胃病湿重于热之良方[2]。
2 痞满（脾虚饮停）
余某，男，34岁，2014年12月10日初诊。素有“慢性胃炎”，近日因饮食不慎，复因劳累，病发。症见胃脘痞闷如塞，心下按之胀满，不思饮食，晨起口中黏腻，苔白腻。进食凉物后，呕吐清水，脉沉细。
中医辨证：脾虚饮停证，治以健脾化饮，温中行气。予苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤化裁：茯苓20g，桂枝10g，生白术40g，甘草6g，苍术10g，姜半夏20g，陈皮20g，薏苡仁60g，干姜4g，大枣10g。3剂水煎服。二诊（2014年12月14日）：服后小便清长，脘痞消除，能食，晨起舌苔白厚，但黏腻消失。原方继续服用3剂，巩固疗效。
按语：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤皆治痰饮咳嗽、胸闷、眩晕、呕吐之妙方，但是经方贵在剂量和炮制。姜半夏优于法半夏，生白术利水较强，又能暖胃进食。痞满有脾虚痰湿，有肝郁气滞，有寒热错杂，有热结于胃，有饮食积滞，不可不辨。痰饮痞满病如本案所见以口吐清水，口中黏腻，胃脘痞满为主，严重者有胃脘冰冷，畏寒表现，脉象以沉、弦、紧为主。治疗遵《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”为大法。本案选苓桂术甘汤化饮健脾，加小半夏汤重在化饮止呕，且半夏善于消痞除满，是治疗痞满病之良药。
3 痞满（湿热内蕴）
刘某，男，30岁。2015年01月29日初诊。自诉胃脘胀满伴疼痛，口苦，干呕，口干一周，在当地医院诊断为“慢性胃炎”，服用西药后无明显效果，遂转中医治疗。患者身材瘦小，舌苔厚腻，口苦，大便粘滞不爽。
中医辨证：肝胃不和，脾虚湿盛，方选小柴胡汤合三仁汤化裁：柴胡10g，黄芩15g，姜半夏20g，党参20g，陈皮20g，枳壳15g，白蔻仁10g，薏苡仁30g，佛手20g，茯苓20g，炒白术30g，木香15g，竹茹15g。2剂4天水煎服，生姜3片引。二诊（2015年2月2日）服用上药2剂后，上述症状明显缓解，嘱继续原方2剂以巩固疗效。
按语：慢性胃炎活动期、功能性消化不良多见上腹胀满，疼痛不舒，口苦，呃逆等表现。笔者认为这类患者多有肝脾不和，脾虚湿盛的病机特点，多舌苔厚腻，口苦，疲乏懒言，脉沉缓，或沉弦，治疗上要突出健脾除湿，常可以选白术、茯苓、半夏、生姜、薏苡仁等，其中半夏、白术为良药;气滞明显者需要理气消胀，常选木香、青皮、厚朴、佛手、枳壳、枳实等，其中佛手理气止痛疗效突出;湿浊壅盛者还要芳香化湿，常选紫苏、藿香、白蔻仁、砂仁、白芷、草果等，其中砂仁化湿治胃痛效果最好，白蔻仁既能化湿也能通便[3]。
4 便秘（太阴虚寒）
患者罗某，男，46岁，2015年03月25日初诊。自诉腹胀，便秘1周。腹胀满，触诊脐周有胀气感，大便2～3日一行，粪便初起干结，排出费力，其人身材魁梧，郁郁寡欢，失眠，纳可，舌淡红，中央黑润而滑，两脉沉弱。
中医诊断：肝郁脾虚之便秘，治以补脾宽中，佐以温阳化湿。选黄芪汤合苓桂术甘汤加减：黄芪30g，陈皮20g，茯苓20g，桂枝10g，生白术30g，木香15g， 杏仁15g碎，枳实15g，莱菔子15g，厚朴15g，槟榔10g，白芍18g，竹叶10g，连翘15g，芒硝20g。2剂4日水煎服。嘱调畅情志，多食粗纤维饮食，适当增加运动。二诊（2015年04月03日）：患者母亲代诉，患者服用上药后，腹胀满有所缓解，精神略有好转，遂自行照上方取药2次。刻下大便出头干结，皮肤痒、寐差，舌苔较前好转，双脉沉弱。仍从气虚湿阻论治，苓桂术甘汤合三仁汤加减。茯苓20g，桂枝15g，生白术30g，甘草6g，白蔻仁15g（后下），薏苡仁40g，厚朴15g，半夏曲15g，蒼术10g，草果10g，黄芪30g，党参15g，陈皮20g，枳实15g，火麻仁20g，冬瓜仁20g，瓜蒌仁15g，夜交藤30g。2剂4日水煎服。嘱丹酚软膏外用。后患者母亲代诉，其服药后舌苔逐渐正常，便秘明显好转，偶尔需要开塞露通便。
按语：气虚便秘多见于高年之人或平素喜静少动之人，脾主四肢，喜燥恶湿，在志为忧思。该患者壮年，但是因婚姻变故，郁郁寡欢，情绪焦虑，性情多疑，足不出户，运动不足，所以气机不畅，内生寒湿，舌苔黑润而滑，但不喜饮，所以为虚寒证。另一方面，由于缺乏运动，粪便在肠道停留时间过长，所以出头偏干燥，排出费力，需要开塞露引导。治疗上采用了益气化湿通便，收到了较好的效果，但是还需要根据患者自身合理膳食，养成良好的生活习惯，以及调整情绪。苓桂术甘汤源自《伤寒杂病论》，是治疗痰饮呕吐、眩晕之良方，具有健脾化饮，温阳利水之功，临床上治疗阳虚便秘，具有振奋脾阳，蠲除痰饮之功。方中白术治疗便秘宜生用，量宜大，30～50g左右为宜。
5 小结
以上4个医案虽然病机有所不同，但都与肝脾关系密切，病理性质与湿热、气滞有关，治疗重点在少阳、太阴。病在少阳者，治疗以和解少阳，疏肝行气为主，佐以清利湿热，常选小柴胡汤加减;病在太阴者，重在温阳除湿，化饮消痞，常选平胃散、苓桂术甘汤加减。
参考文献
[1]仝小林，周强，刘文科.经方新用的思索[J].中医杂志，2011，52（11）：901-903.
[2]俞根初.通俗伤寒论[M].北京：中国中医药出版社，2017：56-56.
[3]屈杰，卢杨，徐春霞，等.三仁汤加减治疗脾胃病的体会[J].山西中医，2012，28（1）：56.
（收稿日期：20187-11-15 编辑：刘斌）
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