单兆伟论治胃下垂经验举隅

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　　 摘要：国家名中医单兆伟教授从事中医脾胃病理论、临床和实验研究工作近50年，在治疗胃下垂方面积累了丰富经验。单教授认为，胃下垂病机多为虚实夹杂，并创新性提出“胃下久必胃缓，胃下未必气虚，中虚气滞渐贯始终”，并据此治以补中益气、升阳举陷，通降相伍、消积导滞，灵活变通、圆机活法，取得良好临床疗效。
　　关键词：名医经验;单兆伟;胃下垂;中医药疗法
　　中图分类号：R259.721    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）05-0118-03
　　DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.05.025 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
　　Abstract： National TCM master SHAN Zhaowei has engaged in theory of spleen and stomach diseases， clinical and experimental research for almost 50 years. He has accumulated rich experience in treating gastroptosis. Prof. SHAN believes that gastroptosis is complicated with excess and deficiency， and creatively proposes “longtime gastroptosis should have gastric slow symptom; gastroptosis may not have deficiency of gastric qi; deficiency and stagnation of vital qi run through the disease”. The treatment should be tonifying middle-jiao and qi， raising yang and lift prolapsed zang-fu organs， promoting digestion dispel food stagnation combined with descending and dispelling obstruction， with flexibility， which has great clinical efficacy.
　　Keywords： experience of famous doctors; SHAN Zhaowei; gastroptosis; TCM therapy
　　江苏省中医院主任医师单兆伟教授为国家名中医，曾师从张泽生教授20余年，尽得其薪传，乃孟河学派传人，后拜师于国医大师徐景藩教授，苦学三载，兼收并蓄。单教授从事中医脾胃病理论、临床和实验研究近50年，擅长脾胃系疑难病的诊治，学验俱丰，医术精湛，处方简约严谨，用药轻灵，临床每获良效。笔者有幸侍诊左右，获益匪浅，现结合案例将单教授治疗胃下垂经验介绍如下，以飨读者。
　　1  病因病机
　　相关胃下垂的典籍记载，《灵枢·本脏》有“脾应肉，肉腘坚大者胃厚，肉腘么者胃薄。肉腘小而么者胃不坚，肉腘不称身者胃下，胃下者，下管约不利，肉腘不坚者，胃缓……”。单教授认为，脾胃之疾不外虚实，胃下垂患者初期多因长期进食过快或饮食无节，导致脾胃中气受损，不能正常腐熟运化水谷;中后期患者大多病情时间较长，病情反复，情绪不佳，劳逸倦怠，形成虚实夹杂之證。
　　1.1  胃下久必胃缓
　　临床上，钡餐等检查可观察到胃下垂患者胃蠕动波减少或蠕动缓慢。单教授认为，其主要是因胃下垂后，胃体延长，胃壁肌肉腐熟水谷力量不足，蠕动减弱，胃内容物潴留，胃体胃窦因重力作用而进一步加重胃下垂。胃下垂的形成多因饮食、劳倦等长期存在，日久气虚，约束不利，肌肉弛缓，胃腑升举无力。
　　1.2  胃下未必气虚
　　据单教授临床观察，胃下垂并非都由气虚下陷引起。《素问·生气通天论篇》曰：“湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长。”临床上，胃下垂患者常胀满拒按，反酸烧心，嗳气得舒，这是由于脾胃升降失常，胃气上逆，兼有湿热、痰浊等引起。胃下气虚乃言其常，胃下气滞则言其变。
　　1.3  中虚气滞渐贯始终
　　体虚则中气不足，脾胃摄纳无力，运化失职，肌肉承水谷精微无由，故患者多出现形体消瘦、精神倦怠等;若长期进食过快或饮食无节，脾胃升降痞阻，清气下陷，浊气上逆，多出现腹胀腹痛、不思饮食等。单教授认为，胃下垂属虚者固多，但实证亦不少;气虚者常见，气滞者尤多，中虚气滞渐贯始终，临证最宜通变，不可执滞。
　　2  治疗
　　2.1  补中益气，升阳举陷
　　《医纲提要》云：“当降者，可兼同升，清阳升而浊阴尤易降也。”脾胃乃一身升降之枢纽，脾气不升，胃气不降。《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》曰：“升已而降，降已而升，如环无端，运化万物，其实一气也。”单教授认为，本病多因饮食劳倦，脾胃虚弱，清阳下陷，下陷之气不能上升，内失其养而无力，外失其形而下陷。若饮食失节，寒温不适，喜怒忧恐，劳役过度，则脾胃气陷，谷气不得升浮，生长之令不行。若患者胃脘下坠感明显，纳谷减少，气短懒言，舌淡苔薄白，脉虚弱者，可选补中益气汤加减，使脾胃之气来复。方中用黄芪为君药，以其甘温质薄入肺、脾两经，脾旺则正气自充;白术、甘草补气健脾;人参气血双补;当归养血和营;升麻、柴胡分引阳明、少阳清气上行，使清阳上升而复其本位。若形神委顿，面色?白，口苦口干，饮食无味，不欲饮水，谷入化迟，苔薄白腻，脉细者，则属内伤不足之证，应顾护脾胃之气，治以升阳益胃汤，取“升阳益胃、健脾清化”之意。 　　2.2  通降相伍，消积导滞
　　《医方集解》云：“饮食停滞，作痛成积，非有以推荡之则不行，积滞不尽，病终不除……宿垢不净，清阳终不得升。”单教授认为，气为主宰，生生之气，脾胃升降，首先须有胃纳，水谷之海正常，化生精微，而后才能输脾，滋养五脏六腑。胃气通，腑气降，则清阳可升发，而通降有利于升清。若胃中饮食积蓄或气机痞阻，可致胃体呈下垂之势。胃肠长期处于水谷充满状态，易使胃下难上。胃下垂日久，累及大肠，传导排泄失司，促其僵持之势更加壅滞难解，需斡旋气机，通腑导滞。单教授指出，通降之法并非单纯通降，乃审因对症，因势利导，促邪有退路而不壅阻，使中焦气机条达畅和。若脘腹坠胀、不欲饮食、食后加重、拒按、大便秘结，则以小承气汤消积去满，合四逆散疏理气机，腑实得下则壅胀去，气机调畅则升降复常，升降自如则胃体复位。若兼见面色萎黄、气短无力，则属虚实夹杂之候，可予厚朴三物汤加味以去菀陈，复其传化。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》云：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。”若患者易发生腹痛且有定处，单教授认为此时胃下垂病机是以实为主，需投以活血化瘀以改善胃动力。可选失笑散活血止痛，加砂仁、枳实理气，瓦楞子祛瘀散结、制酸止痛，佐以三七粉、白及粉护膜。
　　2.3  灵活变通，圆机活法
　　《景岳全书》云：“看病施治，贵乎精一，盖天下之病，变态虽多，其本则一，天下之方，活法虽多，对证则一。”单教授认为，临床须因人因证施治，灵活善变，不可教条。应采用扇形思维，审时度势，圆机活法，以切中病机为要，充分体现孙思邈“行欲方而智欲圆”的思想，临床需综合分析，辨证施治。若患者中虚气滞或中气下陷，则脾胃虚弱，必然致胃缓而运化无力，用药需轻灵，否则欲速则不达，临床宜用枳术丸。方中以白术为君，重在健脾益气，助脾之运化;枳实为臣，破气化滞、消痞除满。白术用量倍于枳实，意在以补为主，寓消于补之中。更以荷叶烧饭为丸，取其能升清阳，以助白术健脾益胃之功。《医学正传·痞满》云：“胸中之气，因虚而下陷于心之分野，故心下痞。”气机壅阻则痞满，升降失常则胃下垂。患者多出现痞满不适，正因气血生化不足、气机不畅所致，可用半夏泻心汤治之，寒温并进以和阴阳，辛苦并用顺其升降，补泻同施调其虚实。胃下垂患者多有气郁食积表现，可加合欢花疏肝理气，莱菔子消食和胃，肝脾同调，助升清之机更妙。
　　3  典型病例
　　案例1：患者，男，33岁，因反复胃胀不适于2013年5月31日就诊。患者2d前查胃镜示“中度慢性浅表性胃炎，Hp阴性”;病理示“（窦小）胃黏膜中度慢性炎症，局部淋巴组织增生，局部腺体增生，局部浅表糜烂;（贲门下）轻度慢性炎症伴肠化，局部浅表糜烂;（体后）少许浅表黏膜示慢性炎;Hp阴性”。刻下：胃胀不适，腹痛腹鸣，痛则欲便、夹有不消化食物、无黏液脓血，便后痛解，无发热恶寒，舌淡红，苔薄白，脉细。钡餐X线示：轻度胃下垂，胃角切迹与髂脊连线下2 cm。辨证：胃气不振，病及气血，浊气在上，则生?胀，清气在下，则生飧泻。治当消补兼施。取枳术丸合参苓白术散加减：枳壳10 g，白术10 g，太子参10 g，薏苡仁15 g，山药15 g，仙鹤草15 g，佛手柑5 g，百合15 g，荷叶10 g，远志5 g，葶苈子6 g。每日1剂，每剂煎煮4次，温润以后分次口服，嘱少食多餐，调畅情绪。服14剂后，诸症好转。
　　按：本案患者为轻度胃下垂，其不适症状为腹痛腹鸣，痛则欲便，便后缓解，乃脾胃纳运乏力;气机阻遏中焦，故见胸脘痞闷。单教授抓住脾胃气机失调为主要病机，选用枳术丸合参苓白术散治疗。枳术丸出自《医学启源》，方中白术为君，重在健脾益气，以助脾之运化;枳实为臣，破气化滞、消痞除满。参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，方中太子参、白术益气健脾，配伍山药、薏苡仁加强健脾之功，更用佛手柑、百合舒肝理气、行气化滞，荷叶、远志、葶苈子行气消滞，使脾气健运。全方标本兼治，使清阳之气得升，浊气得降，则诸症自除。
　　案例2：患者，女，43岁，因反复不欲饮食近2年，于2013年6月24日就诊。患者4 d前查胃镜示“中度慢性浅表性胃炎，Hp阴性”;病理示“（窦小）胃黏膜中度慢性萎缩性炎症伴肠化，局部淋巴组织增生;（贲门下）中度慢性萎缩性炎症伴肠化;Hp阴性”。刻下：纳差，食后胃脘胀甚，平躺后稍缓解，口中清涎，夜寐不佳，怕冷，大便溏，舌淡红，苔薄白，脉细。查钡餐X线示：中度胃下垂，胃角切迹与髂脊连线下6 cm。辨证为脾胃后天之本不足，治当益气升阳。方取补中益气汤加减：黄芪10 g，党参10 g，麸炒白术10 g，甘草5 g，陈皮6 g，升麻5 g，柴胡5 g，麸炒枳实10 g，荷叶10 g，莱菔子10 g。每日1剂，水煎服，嘱其少食多餐，调畅情绪。服14剂后，诸症好转。
　　按：本案患者脾胃虛弱之象较显，故用补中益气汤固护后天之本，以达补益升提之功。方中选用黄芪以升提鼓荡之力，清升浊降，且黄芪、白术同用可起到健脾益气之功;陈皮使中焦气机通畅，既助清阳之气上升，又使诸甘药补而不滞;清气在下，故加升麻、柴胡升阳之品，升降并举，相得益彰。又柴胡配枳实行气除满消胀，且柴胡有升阳之用;升麻、柴胡升阳举陷，与白术合用，张锡纯谓之“滋生养血而化瘫”。升、柴之理气得参、芪、草之补，更加稳固。诸药合用，共奏升提阳气、托举脏器之功。加荷叶、莱菔子消湿化积。全方可补气血，使浊降清升，扭转中气下陷之势，补气而固其本位。因百病皆生于气，不良心态是患脾胃疾病的主要诱因之一，故单教授常嘱患者摄生养性得宜，倡导怡情悦性，慎起居，保持良好的心理状态。
　　4  小结
　　胃下垂与脾胃升降密切相关，但虚实有别，单教授提出“胃下久必胃缓，胃下未必气虚，中虚气滞渐贯始终”的观点，强调治病必求其本，并通过对胃下垂的生理功能、病理变化及现代医学认识，采用补中益气、升阳举陷、通降相伍、消积导滞等法。其思想继承和发扬了孟河医学特色，不只循益气升陷一法，总之，临证变通方能收效。
　　（收稿日期：2017-11-29）
　　（修回日期：2018-12-09;编辑：梅智胜）
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