喜棣辨治带下病经验撷要

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　　【摘 要】 喜棣为喜氏妇科第七代传人，对于带下病的治疗具有丰富的临床经验。认为带下病以脾肾亏虚为本，湿和热为标，治疗以标实去大半而培本，根据虚实不同而灵活运用治法，辨证注意辨病论治与辨证论治相结合，注意抓主症，内外同治，重视食疗的作用。
　　【关键词】
　　喜氏妇科;带下病;辨证论治
　　喜棣为喜氏妇科第七代传人，喜氏妇科为儒医世家，起于清朝，原为宫廷御医，随军行至南通定居，代代相传至第八代，至今200余年。喜氏善治女科，在苏北地区声名显赫，被当地人称为“医神”、“送子观音”，其家族事迹被《南通卫生志》以及《大医仁心—南通历代名医录》收录。百年的喜氏妇科治疗妇科疾病具有丰富的临床经验，往往药到病除，治疗上具有整体调制，重视脾肾，顾护正气，分期调经，药食同治等特点。治疗带下病亦经验丰富，辨证用药颇具特色。
　　关于带下病的记载始见于《黄帝内经》，古代对带下病的认识已较为深入清楚，《诸病源候论》中已有五色带下的记载，即青、赤、黄、白、黑五色名候[1]，发展至清代，傅青主分别论述了五色带下的病机，并列举了对应方药。但总而言之，认为“带下俱是湿证”[2]。带下病大体有广义与狭义之分，本文主要论述喜棣对狭义带下病的诊治，即带下的量明显增多，色、质、气味等发生异常，或伴全身及局部症状的疾病[3]，与现代妇科学中的阴道炎、宫颈炎、盆腔炎性疾病等疾病密切相关。另外，无明显感染引起的白带明显增多亦属于中医带下病之范畴。喜棣老先生（以下称喜老）作为喜氏妇科第七代传人，治疗带下具有其独到特色，笔者侍诊多年，整理其中诊治经验特色，分述如下，以飨同道。
　　1 对带下病病因病机的认识
　　喜氏妇科认为带下病主要为湿邪致病，五脏主要责之脾肾，经络责之任脉、带脉，各种内外因引起脾肾失司，任脉损伤，带脉失约，均可引起湿邪流注下焦引起带下病。辨证首先辨虚实寒热，根据虚实寒热决定治疗的轻重缓急，即实则泻之，虚则补之，急则治标，缓则治本。喜老治疗带下病往往结合病因治疗。例如因环境或服装潮湿不透气引起湿邪流连下焦而带下多者，须变换环境及穿着;因饮食不节而引起脾气运化失司，中焦湿邪下注而带下多者，宜改善饮食，改正饮食陋习;因情志不畅，肝郁犯脾，阻碍脾气运化而生湿带下多者，宜条畅情志，劳逸结合。只有这些致病的内外界因素去除时，治疗带下病的效果才能比较满意，否则带下病会反反复复，周而复始。
　　2 辨证论治特色
　　基金项目：上海市基层名老中医专家传承研究工作室建设项目（编号JCZYGZS-025）
　　2.1 辨治讲究病证结合
　　喜老辨证论治带下病时往往辨病和辨证结合治疗。如因脾胃病致其带下量多者，以调脾胃为主，因盆腔炎引起带下量多者，以治疗盆腔炎为主，因热淋之下焦湿热致带下病者，在清热止淋基础上止带下。
　　2.2 辨治抓主症
　　喜老对带下病辨证论治时重视抓主症特点，认为带下病通常为本虚标实，虚实夹杂，治疗宜从主要矛盾入手，临床上往往抓一两个突出的主症治疗，邪去七八后扶正固本即可得到较好的治疗效果。其中渗透着喜氏妇科治疗标本先后顺序的原则，即以脾肾亏虚为主，无明显湿热者，以脾肾亏虚为本，首先以治本为主。若湿邪挟热，以湿热为标，则先清湿热，其后再补其不足而治本。例如，患者带下量多、色白、异味异常大，非常困扰，检查未见异常细菌感染，此时紧紧捉住异味大这个主症，辨证为湿热下注，治疗以清热祛湿止带为主，往往可以收到良好的疗效。又如，患者腰酸、倦怠乏力、带下量多、色黄、质稠、无明显异味，貌似脾虚、肾虚、湿热都有一些表现，但是此时见患者形盛体胖，即可辨其痰湿内蕴，以健脾补气为主治疗，往往诸证减轻。
　　2.3 结合外治法疗效更佳
　　喜棣治疗带下病常内服与外用相结合，内服治疗时根据带下病证的分型不同予以健脾祛湿，固肾调冲任或清热除湿，清热解毒等治疗方法。根据“带下俱是湿证”思想，主方以三五味健脾药为底方（如党参、炒白术、芡实、茯苓）组成，酌情加减化裁，常用方剂包括四君子汤、完带汤、参苓白术散、易黄汤、知柏地黄丸、五味消毒饮等。此外，外用药一般用喜氏妇科外洗方治疗，此方具有燥湿止痒，清热解毒等作用，其组成为花椒、苦参、枯矾、地肤子、蛇床子等，等量组成，每味药剂量约30g，于煎药后待药液变温时熏洗外阴，每晚1次治疗。通过内服外用法结合治疗带下病，可得到显著的临床疗效。
　　2.4 巧用食疗法
　　喜老在治疗疾病时善用食疗，认为药食同用往往可以增加治疗的效果，保护脾胃，提高正气，防止疾病复发。治疗带下病时喜老亦善用食疗方，尤其对青少年带下多者，常常单用食疗方治疗带下病，如服用莲子、服用炒白果等，又如茯苓莲子汤，由白茯苓、莲子肉（去芯）等量煮汤，可放或不放冰糖，时时饮用，不拘次数。如玉米须薏苡仁汤，即玉米须及薏苡仁等分适量煮汤饮用，或服用茯苓饼、芡实饼，口味较好，老少皆宜。另外，治疗带下病时喜老还善用民间的四臣汤，即白茯苓、淮山药，芡实、莲子等四味组成，其中茯苓渗湿利水，山药健脾益肾，芡实亦补脾固精，莲子不仅安神，还具有健脾固涩的功效，既是美食，亦为良药，既入脾肾而涩精止带，又避免燥湿过而伤阴。相传乾隆皇帝下江南时，随臣水土不服、湿邪伤脾，服此食疗方后大有好转，故有四臣汤之说。传说无可考，但此方由喜氏妇科沿用至今，喜老将此方作为治疗脾虚引起的带下病的主方，无论药疗还是食疗，均时时用之，疗效可靠。
　　3 验案举隅
　　董某，女，43岁。2017年11月1日首诊。主诉：带下量多，有异味1月余。患者9月下旬，劳累后带下量明显增多，色淡黄，有异味，下腹隐痛，外院检查发现白带脓细胞3+，彩超提示左侧卵巢囊肿大小30×47mm，有少量盆腔积液，诊断为细菌性阴道炎，慢性盆腔炎，予甲硝唑栓阴道塞药1周，妇科千金胶囊口服治疗2周。复诊查白带脓细胞1+，腹痛缓解，但白带量未减少，偶有异味，卵巢囊肿未消失。患者平素月经规律，月经周期为30～33d，月经期为5d，量中，色红，无痛经，无明显血块，末次月经为10月12日，单胎顺产，人流1次，最近用药期间否认性生活。来诊时纳尚可，寐安，二便调，腰酸，口干不欲饮，倦怠乏力，舌红略胖，苔略黄腻，脉细略滑。此为带下病之湿热下注证，治以清热祛湿止带，拟方如下：夏枯草15g、浙贝母10g、白茯苓10g、淮山药10g、薏苡仁15g、南芡实15g、炒白芍10g、杜仲10g、炒黄柏10g、粉萆薢10g、白花蛇舌草15g、椿根皮10g、粉甘草5g，予7付水煎服，2次/d。注意饮食清淡，忌辛辣粘腻，劳逸结合，注意休息，忌就坐久立，可煲湯时加莲子、薏米仁适量同服。2017年11月8日复诊，患者述白带明显减少，色白，无明显异味，腰酸明显缓解。自觉小便畅，身体较前轻松，舌红，脉细，前方去白花蛇舌草、粉萆薢，续服一周，生活起居宜忌同前，其后患者带下转为正常，经净后复查彩超未见卵巢囊肿。建议其茯苓、芡实、山药、莲子等量煲汤，时时服用，注意寒热起居，劳逸结合。
　　参考文献
　　[1] 南京中医学院.诸病源候论校释[M].北京：人民卫生出版社，1980：1031.
　　[2] 傅山.傅青主女科[M].上海：上海人民卫生出版社，1978：4.
　　[3] 张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：183.
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