吕培驰从风论治偏头痛经验拾萃

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　　【摘要】 头痛是临床上常见内科病症， 发病率较高， 西医治疗方法有限， 按病因病机将头痛分为外感头痛与内伤头痛， 吕老认为本病发病以“风”为先导， 其所涉及的脏腑有肝胆、肾、脾等脏腑， 治疗本病， 首分外感内伤， “外风”所致的头痛治疗重在“祛风”， 内伤头痛多因“肝风”为主， 重在“熄风”。
　　【关键词】 吕培驰;头痛;外感头痛;内伤头痛;从风论治
　　【Abstract】 Headache is a common clinical medical disease with a high incidence and limited Western medicine treatment. Headache can be divided into exogenous headache and internal headache according to etiology and pathogenesis. Lyu thought that the pathogenesis of this disease was led by "wind"， which involved liver， gallbladder， kidney， spleen and other viscera. The treatment of headache caused by "exogenous wind" mainly focuses on "dispelling wind"， and internal headache is mainly caused by "liver wind" and mainly treated by "extinguishing wind".
　　【Key words】 LYU Peichi; Migraine; Exogenous headache; Internal headache; Wind-oriented therapy
　　吕培驰主任医师， 从事神经系统疾病临床工作30余年， 通过长期的探索和实践， 在中西医结合治疗神经系统疾病方面积累了丰富的经验。其重视中医基本理论在治疗脑血管疾病中的临床指导作用， 亦不忽视现代医学在疾病诊断方面的优势， 提倡“倡中重西”的治学之道， 在长期的临床实践中总结出以“风”论治偏头痛的治疗方案及方剂。作者有幸随吕老学习， 收获颇丰， 本文就吕老治疗偏头痛的经验综述如下， 以资同道。
　　1 头痛概述
　　头痛是临床上常见内科病症， 发病机制复杂， 可单独发病， 也可作为其他疾病的兼症。发病率较高， 流行病学统计， 普通人群发病率高达 5.10%， 且具有症状持续时间长、缠绵难愈易反复等特点， 严重困扰着患者正常工作和生活。世界卫生组织（ WHO） 将严重的头痛列为最致残的前 10 种疾病之一， 在女性当中列于前5位[1]。偏头痛为原发性头痛的常见类型， 是一种发作性单侧或双侧搏动样中重度头痛， 本文偏头痛根据偏头痛标识问卷（ID migraine）诊断[2]。
　　西医治疗一般通过血管活性药物进行止痛， 仅能缓解症状。中医在治疗头痛方面有独特优势。头痛是指由外感六淫、内伤杂病引起的以头痛为主要表现的一类病证。多为外感风邪， 夹痰夹寒， 侵袭头部经络， 气血凝滞， 或内伤虚损， 肝失疏泄， 肝风夹痰上扰头窍， 气血逆乱所致。中医学中 “首风”、“头风”、“脑风”、“偏头风”等皆属于头痛。引起头痛的病因病机错综复杂， 外因以风邪为主的六淫邪气， 上扰清窍， 阻滞经络， 内因肝、脾、肾功能受损， 气血精液不足， 不能上荣清窍， 经脉空虚， 髓海不足， 皆可引发头痛。《证治准绳·头痛》提出： “医书多分头痛、头风二门， 然一病也。头为诸阳之会， 处于人体巅顶之位， “巅顶之上， 诸风可及”， 常以“风”命名， 一因头痛发作势如疾风， 病来迅速;二因其病因多以“风”为主要病因病机， 或夹杂寒湿火毒， 或引动夙痰。
　　2 头痛的病因病机
　　头痛按病因分可分为外感头痛和内伤头痛， 外感头痛主要由于外部风邪侵袭， 或合并寒湿火夹杂， 侵袭经络， 以致气血凝滞， 不通则痛;内伤头痛主要由于内伤虚损， 肝脾肾不足， 肝失条达， 肝风夹痰上扰头窍， 气血逆乱， 清阳被遏， 脑失所养， 不荣则痛。《素问·太阴阳明论》中“伤于风者， 上先受之”， 在头痛的发病过程中， 风邪贯穿始末。故吕老认为本病发病以“风”为先导， 其所涉及的脏腑有肝胆、肾、脾等脏腑， 尤与肝关系更为密切。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩， 皆属于肝”， 肝为厥阴风木之脏， 内具相火， 主升主动， 得少阴癸水之润则平。水亏则木气不平， 木旺则生火， 而金受火刑， 不能制木， 而成风火相煽， 扰及清空， 而发头痛， 肝胆经络相表里， 肝火上亢， 必循胆经上冲， 而偏头痛的部位主要在头的两侧， 沿胆经循行。头痛发病机制多与肝功能失调有关。
　　3 头痛的治疗
　　吕老在总结古代医家的理论基础上， 形成了自己独特的诊疗经验， 根据头痛的发病特点及临床表现进行辨证， 突出从风论治头痛的诊断思路， 疗效肯定， 在头痛的治疗上主张以中医治疗手段为主， 同时应熟练掌握西医鉴别诊断， 排除器质性疾病导致的头痛。治疗头痛， 首分外感内伤， 外感多以“外风”为主， 张介宾在《景岳全书》中论述头痛时指出：“凡诊头痛者， 当先审久暂”[3]。如果头痛发病时间偏短， 则“必因邪气”， 吕老认为“外风”所致的头痛治疗重在“祛风”， 常用中药有川芎、荆芥、白芷、白蒺藜等疏风解表通窍之品， “外风”所致头痛易夹寒夹湿， 根据其兼夹邪气不同， 辅以散寒、化湿、清热解毒等;内伤头痛多因“肝风”为主， 重在“熄风”， 常用天麻、钩藤、菊花等平肝熄风之品， “肝风”所致头痛易合并脾肾不足， 适当配合桑寄生、杜仲、牛膝、山萸肉、枸杞子、白术、甘草等滋肾养脾之品， 根据正邪虚实不同， 参以养血柔肝、平肝熄风、健脾化痰、活血祛瘀等治疗。此外， 对于头痛时间较长、疼痛较剧的患者， 可適当加入蜈蚣、全蝎、僵蚕等虫类药物熄风通络止痛。这与众多现代中医学家的观点不谋而合。花君霞等[4]认为血管性头痛与风邪上扰及气血运行不畅有密切关系， 治宜注重祛风活血。 　　4 讨论
　　在长期实践中， 吕老结合头痛特点， 在从风论治头痛的基础上， 提出以下改进措施。①头痛病程较长， 部分患者在治疗周期内不能完全配合， 该病治疗容易在短期内缓解症状， 但完全治愈有一定困难。部分中成药治疗本病的近期疗效尚可， 但远期疗效不佳。目前本病治疗上以汤药为主， 可尝试改革剂型。②头痛反复发作， 日久不愈可导致经络痹阻， 导致瘀血内停， 对于长期偏头痛患者在方中加入活血化瘀药物及引经药物效果理想。③在现代发病患者中， 情志对疾病的影响不容忽视， 《内经·至真要大论》有云“诸痛痒疮， 皆属于心”， 提示心境也可影响痛觉， 在治疗过程中应对患者进行情绪疏导， 同时在方药中加入理气安神药物， 可促进疾病康复。
　　5 附病例报告
　　患者， 男， 48岁， 头痛反复发作26年。常因劳累、紧张、失眠而诱发， 有时无任何诱发因素也可突然发病。近2个月， 发作更为频繁， 平均发作4～6次/个月。前天头痛甚剧， 难以忍受， 甚至以拳击头部。痛处或在巅顶， 或在眉际， 伴畏光、呕吐。长期服用麦角胺、咖啡因等镇痛。刻诊：头痛如裂， 泛恶， 烦躁， 颈项板滞。脉弦硬而长， 苔薄腻， 舌质黯。血压、脑电图均正常。病机：风阳上扰， 瘀血阻络。治则：平肝熄风， 活血通络（头痛方）。处方：白芍20 g、天冬12 g、生地20 g、山萸肉15 g、玄参15 g、生龙、牡各30 g（先煎）、醋龟板20 g（先煎）、川楝子6 g、茵陈6 g、葛根30 g 、菊花12 g、丹参20 g 、桃仁12 g 、川芎12 g、炙僵蚕9 g、炙地龙9 g。
　　二诊：服上方2剂后， 头痛消失， 颈项板滞减轻。脉弦滑略柔和苔薄腻。原方去桃仁， 加当归15 g， 养血柔肝， 服用14剂。三诊：2周头痛发作1次， 痛势轻微， 无呕吐恶心， 未服止痛片， 续以原方14剂， 巩固疗效。以后原方加减， 继续治疗6个月， 头痛无大发， 仅在用脑过于紧张时， 略有轻微头胀头痛， 休息后自然缓解。经治疗后患者痊愈。
　　按语：血管性头痛首次发作大多在青春期， 以女性为多。本案已有26年病史， 患者系科研工作者， 劳神过度， 暗耗阴血肾精， 阴虚则肝阳上亢引发头痛， 久痛入络， 经脉瘀阻较重， 导致病情日久难愈。本方以镇肝熄风汤为基础方加减， 方中生地、山萸肉、天冬、玄参补肝肾之阴;白芍酸斂养血， 缓肝之急;川楝子疏肝气， 复其调达之性;茵陈、菊花平肝风， 清肝火;龙牡、龟板质重沉降， 潜阳熄风;丹参、桃仁活血化瘀， 僵蚕、地龙通络止痛， 且能消停聚经络之痰;患者头痛兼颈项板滞， 故用葛根缓解肌肉痉挛， 同时本品具有扩张血管作用， 与活血化瘀药相配， 尤能起到止痛效果。
　　参考文献
　　[1] Stovner LJ， Hagen K， Jensen R， et al. The global burden of headache：a documentation of headache prevalence and disability worldwide. Cephalalgia， 2007， 27（3）：193-210.
　　[2] Lipton RB， Dodick D， Sadovsky R， et al. A self-administered screener for migraine in primary care The ID Migraine? validation study. Neurology， 2003， 61（3）：375-382.
　　[3] 明·张景岳. 景岳全书.北京：中国医药科技出版社， 2011：300-301.
　　[4] 花君霞， 吴心芳. 李淑英主任医师治疗血管神经性头痛经验介绍. 新中医， 2004， 36（8）：7.
　　[收稿日期：2018-11-2]
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