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波动性高血压之“风动”“痰结”思辨与论治

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   摘要:近年来临床研究表明,血压变异性是预测脑卒中、冠心病与慢性肾脏病等疾病风险与靶器官损害的独立危险因素。血压变异性超过正常范围即称为波动性高血压,晨峰血压增高、餐后血压低、隐蔽性夜间高血压是其主要特征性表现。神经反射、体液调节和血管系统受体调控作用目前被认为是波动性高血压的可能发病机制,而中医学对波动性高血压的认识尚不深入。根据其临床表现与发病机制,结合古代文献及近年临床研究证据,本文认为波动性高血压的关键“枢机”是肝阳亢逆风动,而主要的有形癥结是痰浊积聚,其发生发展是在“风动”“痰结”基础上引发阴虚、火(热)、血瘀与之相互兼化的病变进程。本文以风与痰为核心内生病邪,辨析波动性高血压发生发展的病因病机,并对治疗波动性高血压的熄风化痰方药进行梳理。
   关键词:波动性高血压;血压变异性;阳亢风动;痰浊
   中图分类号:R259.441    文献标识码:A    文章编号:1005-5304(2019)06-0005-05
   Abstract:In recent years, a large number of clinical studies have confirmed that blood pressure variability (BPV) is an independent factor for predicting the risk and target organ damage of stroke, coronary heart diseases and chronic kidney diseases. Fluctuant hypertension is defined as that BPV above the normal level complicates with hypertension, and the major characteristic clinical symptoms of fluctuant hypertension are morning blood pressure peak, postprandial hypotension and covert nocturnal hypertension. At present, neural reflex, humoral regulation, and vascular system receptor regulation are considered to be the pathogenesis of fluctuant hypertension, but there is no systematic theory of fluctuant hypertension in TCM. According to the clinical symptom and pathogenesis, combining ancient literature with evidence of clinical research in recent years, this article considered that the key of the occurrence and development of fluctuant hypertension is endogenous liver wind agitation, the main tangible crux is phlegm stagnancy, the wind agitation and phlegm stagnancy triggers off the changes of yin deficiency, heat, blood stasis, and then it causes fluctuant hypertension. The article also insisted that wind and phlegm are the core of the pathogenesis of fluctuant hypertension, analyzed etiology and pathogenesis of the development of fluctuating hypertension, and combed Xifeng Huatan Prescription in treatment of fluctuant hypertension.
   Keywords: fluctuant hypertension; blood pressure variability; wind agitation; phlegm retention
   血压变异性(blood pressure variability,BPV)是机体在一定时间内血压变化的幅度,非生理性变化下,BPV超出正常范围[正常范围为:24 h平均值<130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),白昼平均值<135/85 mm Hg,夜间平均值<120/70 mm Hg,收缩压晨峰值<55 mm Hg]即称为异常血压波动或“波动性高血壓”[1],临床表现为昼夜节律异常、晨峰血压增高、餐后血压低、隐蔽性夜间高血压和季节性血压波动等。近年来有多篇BPV相关文献认为,BPV能够预测冠心病[2-3]、脑卒中[4-6]、认知障碍[7-8]及慢性肾脏病[9]等疾病的发病风险,并且是独立于平均动脉压之外的预测因子。另有研究从神经反射(动脉压力感受性反射)、体液因子(内皮素、一氧化氮、血管紧张素Ⅱ)及血管受体作用(腺苷A2A受体、血管平滑肌KATP通道)等[10-12]方面探讨了BPV异常的产生机制及治疗。BPV相关研究为波动性高血压的监测及诊疗提供了关键性启示。目前,中医学对波动性高血压的认识尚无系统理论阐述,临床研究亦不多见。为此,笔者基于风与痰的核心内生病邪,辨析波动性高血压发生发展的病因病机,并归纳治疗波动性高血压的熄风化痰方药,为波动性高血压的理法方药研究提供参考。   1  从“风动”“痰结”辨析波动性高血压病机
   高血压病属中医学“眩晕”“风眩”“冒眩”“头痛”等范畴,其病因病机为风、火、痰、瘀、虚引起肝脾肾脏腑功能失调。而波动性高血压的关键病机乃肝阳亢逆风动,痰浊阻结是其主要物质基础,以风与痰为核心内生病邪引发的变证贯穿病情发生发展的始终。
  1.1  阳亢风动
   波动性高血压主要表现为血压昼夜节律异常、晨峰血压增高、餐后血压低而夜间血压又高等,为血压不平稳而有异常起伏。《临证指南医案·眩晕》华岫云按说:“诸风掉眩,皆属于肝……所患眩晕者,非外来之邪,乃肝胆之风阳上冒耳。”《医醇賸义·同病各发》曰:“惟少阳受病,方有起伏。但少阳为半表半里之经……此实与厥阴同病……互相胶结,故有起伏而又延久也。”说明血压波动异常的病位主要责之于肝胆。“肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳……全赖肾水以涵之,血液以濡之”(《临证指南医案·肝风》),只有肝藏阴血之功能正常,才能保持肝之正常疏泄升发功能,如肝中阴血不足,肝阳失其涵养,则上亢化风循厥阴肝经上入于脑,扰动脑中气血运行,清窍失其清灵,而发为眩晕,正如《奇效良方·眩晕门》论脑之特性“脑喜静谧而恶动扰……动扰则掉摇散乱”。又“风者,善行而数变”(《素问·风论篇》)、“风胜则动”(《素问·阴阳应象大论篇》),故风之为患,致血压起伏异常,因此阳亢风动为波动性高血压的关键病机。若肝阳上亢,肝疏泄失司,则气机郁滞,营血津液运行不畅,凝聚而为痰瘀,更阻滞气机,使肝气不调,加重肝阳上亢。可见,在波动性高血压的病机演变中,阳亢风动居承上启下地位,既是脏腑功能失调的病理产物,又是痰浊、血瘀的致病因素,易形成恶性循环,并造成病势缠绵而加重。总之,肝阳亢逆动风为血压波动异常必有之“枢机”。
  1.2  痰浊积聚
   痰之为病,引发眩晕及血压波动的虚虚实实之变证有三:①痰随肝阳上亢之风入于巅顶之中,蒙扰清窍,导致冒眩,此即《杂病源流犀烛·头痛源流》所谓“风痰闭壅眩晕”;②痰浊之邪阻遏清阳之上升,脑失清阳“精则养神”之功,如《医碥·眩晕》有“痰涎随风火上壅,浊阴干于清阳也,故头风眩晕者多痰涎”;③痰浊阻滞经脉中气血运行,导致脑中气血不足,发为冒眩,诚如《灵枢·口问》“上气不足,脑为之不满……头为之苦倾,目为之眩”,《杂症会心录·眩晕》亦云:“实痰眩晕者,其症实而脉实,其积热在阳明,其阻塞在经络。”而后二者易形成“上虚则眩”病机。另外,《松崖医径·痰饮》有“痰饮者,为患百端”,因痰之致病具有游走不定、变幻多端特性,当痰浊停滞于脉管时,易导致脉压波动。由此可见,波动性高血压有形癥结主要为痰浊积聚。
   波动性高血压之痰浊积聚引发晨起血压增高,亦与脾湿、肾水,火、风与瘀兼化有关。从子午流注之十二时辰而言,7:00-9:00对应足阳明胃经之开阖,脾虚胃热则生痰,痰湿阻络而使清晨血压上升。《杂症会心录》“如水沸水泛,则痰起于肾;风火生涎,则痰起于肝;湿饮不行,则痰起于脾”,认为痰眩虽多责之于脾,但亦有因肾、肝、脾之不同,因此肝风亢逆、脾湿停聚、肾水泛溢产生的内生之“痰”均可引发眩晕。《杂病源流犀烛》有“痰之为物,流动不测……上至巅顶,下至涌泉……周身内外皆到”,亦表明痰流动不居,四处为害,可致机体气血阴阳失调,津液停蓄蕴结,产生水湿、浊饮、血瘀等而引发眩晕。脾气亏虚,不仅聚湿生痰,郁久化热,痰火亦可伤阴化风,且痰浊壅滞脉道,致气机不利,血流不畅,又会导致血瘀。因此国医大师任继学[13]认为,气不顺为风,风性升,其化热则伤经络,津血循环障碍,血液凝滞则为瘀、为痰、为肿、为毒。同时,痰浊、血瘀互为因果,相互转化,故波动性高血压又可致心悸、胸痹,甚则真心痛,以及中风等重症。
   总之,波动性高血压的发生发展乃风动数变而使血压节律异常,肝阳上冲,血脉贲张,血压明显升高;清晨辰时为胃经所主,土虚木乘,亢而为害,加之痰浊阻络,致使晨起血压明显升高[14];而入夜后阴虚则肝血不涵,阴不敛阳,阳气外窜而不入阴,故夜间血压增高明显。因此,波动性高血压发生发展是在风、痰基础上,引发阴虚、火(热)、血瘀及其互相兼化的虚实夹杂之病变进程。
  2  从熄风、化痰治法与方药为主论治波动性高血压
   现代医学认为,要使血压长时间整体达标,“时间窗”治疗和平稳、长效降压药物的应用是目前有效解决方法。中医治疗具有多靶点、多系统、综合调理特点,与降压药联用时,在一定程度上对波动性高血压患者BPV治疗、心血管预后与并发症有长远益处,且能起到增效与减毒双重作用。中医治疗BPV异常,全程平稳控压必须辨证论治。笔者认为,风与痰贯穿波动性高血压发生发展始终,故熄风平肝和/或培土化痰是其主要治法。
   阳亢动风,风邪入络,气血逆乱,化热化火,致痰聚瘀滞。临床研究表明镇肝熄风汤[15]、天麻钩藤饮[16]、滋生青阳汤[17]、平肝潜阳方(天麻12 g,钩藤10 g,石决明20 g,牡蛎30 g,牛膝10 g)[18]、复方银杏胶囊(银杏叶提取物、人参叶、白芍,0.33 g/粒)[19]对阳亢动风高血压患者的BPV与夜间血压有较好的控制效果。若肝火上炎者可配牡丹皮、夏枯草,肝腎阴虚者需酌以枸杞子、生地黄、麦冬等,脏腑热甚者可加大黄、芒硝,夹痰者常用莱菔子、半夏,化瘀通络可用牛膝、地龙等。另外,石学敏院士提出的散风平肝降逆针刺疗法(双侧人迎、合谷、太冲、曲池、足三里)对原发性高血压血压变异、平滑指数与谷峰比有明显改观[20]。
   痰浊为导致波动性高血压发生的主要有形实邪,夹杂或兼化风、火(热)、虚与瘀,故培土化痰为主要疗法,同时配以平肝、清热、利水之品。方剂可选半夏白术天麻汤、黄连温胆汤、柴胡疏肝散、六君子汤合二陈汤加减。另有学者认为,痰湿贯穿于波动性高血压的全过程,半夏白术天麻汤是治疗波动性高血压的经典方,具有化痰浊、平肝阳之功,以其为基础方加减治疗波动性高血压疗效显著[21]。研究显示,半夏白术天麻汤对痰浊中阻型女性更年期高血压病患者BPV效果满意[22],治疗后BPV(包括白昼、夜间收缩压变异与舒张压变异)有明显改善[23]。风痰夹瘀阻、热(火)或气虚者,分别以血府逐瘀汤、补阳还五汤、桃红四物汤合龙胆泻肝汤或天麻钩藤饮等为基础方加减。研究发现,血府逐瘀丸可降低异常增高的BPV[24];另外,活血、平肝类制剂银丹心脑通软胶囊[25]、舒脑欣滴丸[26]、松龄血脉康[27]可使波动性高血压患者BPV明显减低,提高降压平滑指数,且内皮素、血浆肾素、血管紧张素Ⅱ水平下降;养血清脑颗粒(熟地黄、当归、钩藤、川芎、白芍、决明子、珍珠母、夏枯草)可降低高血压患者24 h平均血压、收缩压变异性与舒张压变异性[28]。   3  討论
   血压平稳是维持机体组织血液有效灌注的关键,而波动性高血压必然导致机体内稳态紊乱。临床研究表明,波动性高血压相对于稳定性高血压更能导致患者靶器官损害的发展与恶化,且血压波动幅度与心脑血管意外事件的发生率成正比[29-30]。在波动性高血压的机制与治疗策略研究方面,更应关注长时血压是否持续平稳,血压变异是否正常,晨峰现象、夜间血压过高是否得到改善,以及心脑血管事件和靶器官损害是否得到遏制。
   波动性高血压发生的关键为阳亢风动,主要有形癥结为痰浊,进而引发阴虚、火(热)、血瘀与风、痰互相兼化;阴阳、脏腑失调,气血津液运行失常,化生风痰,毒邪蕴久,上犯清窍或致使脑失所养,发为眩晕。风、痰既是发病因素,又是病理产物,存在于波动性高血压各个阶段。对相关高血压中医文献研究的计量学分析表明,其证候(10类证型)以痰湿壅盛与阳亢(实属内风)最为多见[31],且痰湿壅盛证血压最高,阴虚阳亢时BPV最高[32]。另有研究表明,老年高血压(阴虚阳亢型)患者的动态血压特征表现为以收缩压升高为主,同时伴有BPV与血压负荷增大、晨峰血压高及昼夜节律紊乱[33]。因此,研究“风动”“痰结”的波动性高血压发病机理与其病因病机演变规律,对其早期预防和治疗,降低预后风险及靶器官损害所产生的不良后果具有重要意义。
   近年来,有关降压药物对BPV影响的研究结果中,关于钙离子拮抗剂(CCB)与血管紧张素受体拮抗剂(ACEI)的循证医学证据最多,一致认为CCB在稳压、降低卒中及心血管事件发生的同时,显著降低BPV,特别是收缩压标准差(SD)与变异系数(CV)显著降低[34-35]。CCB通过松弛血管平滑肌细胞,扩张动脉血管,使外周血管阻力下降,增加了动脉顺应性,ACEI可有效降低血压水平,减少血压变异,并抑制靶器官损害的病理性进展[36-37]。而中药具有降低血脂、抗动脉粥样硬化及改善血管顺应性的作用,同时对高血压患者的可逆性危险因素具有干预作用,对控制波动性高血压存在一定疗效。笔者认为,今后应针对治疗波动性高血压的熄风、化痰等经典名方进行客观化指征及其对应药证的定性、定量分析;观测服药时间、全程控压效果与血压波动具体时点之间的关系等;在临床研究中,采用动态血压监测和治疗性药物监测法以获得客观的可量化数据,并开展多中心、大样本、长期动态随访、高证据等级的临床试验,完善中医“风动”“痰结”病机的刻画与其方药临床疗效的评价;尤其要加强远期药效动力学、稳压疗效观察、临床经济学评价及心血管终点事件与靶器官损害的随访,进一步阐明熄风、化痰方辨证治疗波动性高血压的科学内涵。
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  (收稿日期:2018-03-05)
  (修回日期:2019-01-25;編辑:梅智胜)
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