名老中医治疗月经病用药经验分析

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　　摘要：月经病是女性常见病之一，虽然不是危重病症，但月经不调的一系列症状诸如痛经、崩漏，已经严重影响到女性的生活质量和生殖健康，造成一定的社会压力，中医对月经病的治疗应用也成为当今临床工作者的研究热点之一。本文通过对14位名老中医医案分析，归纳总结了各位名家对月经病中医辨证分型、治疗原则、用药规律等进行分析，为从事中医妇科工作者提供参考。
　　关键词：月经病;辨证;治则;用药
　　中图分类号：R249;R271.11                             文献标识码：A                           DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.07.051
　　文章编号：1006-1959（2019）07-0162-04
　　Abstract：Menstrual disease is one of the common diseases in women. Although it is not a critical illness， a series of symptoms such as dysmenorrhea and uterine bleeding， which have irregular menstruation， have seriously affected women's quality of life and reproductive health， causing certain social pressure. The therapeutic application of menstrual diseases has also become one of the research hotspots of today's clinicians. Through the analysis of 14 famous Chinese medicine doctors， this paper summarizes the analysis of the syndrome differentiation， treatment principles and medication rules of menstruating diseases， and provides reference for TCM gynecologists.
　　Key words：Menstrual disease;Syndrome differentiation;Rule of treatment;Medication
　　《本草纲目》云：“女子阴类也，以血为主。其血上应太阴，下应海潮，月有盈亏，月事一月一行，与之相符，故谓之月水、月信、月经。”月经是女性特有的生理现象，月经病也是最常见的妇科病。临床诊断月经病的标准多为视其期、量、色、质的改变：以月经周期异常为主的月经病有月经先期、月经后期、月经先后不定期;以经量异常为主的月经病有月经过多、月经过少、月经时多时少;以经色经质异常为主的月经病有经来色淡、经来色紫、经来如黄泥水、月经来如胆水等区别;以经期异常为主的月经病有经期延长。此外，伴随月经出现的多种症状如痛经等也归入月经病的范畴。本次研究通过阅读和分析洪家铁、汤昆华、卫爱武、朱宗元、王子瑜、陈慧侬、陈少春、马春芬、苏玉梅、韩延华、付思平、胡国华、金季玲、迟华基14位名中医治疗月经病的典型案例及用药经验，发现诸家在对月经病的常见病因病机、治疗原则、常用中药、药物剂型、使用注意等方面均有独到经验，现报告如下。
　　1辨证分型
　　月经病主要病在气血，气血失调是月经病的主要病因[1]。中医认为，妇女以血为本。气为血帅，血为气母。气行则血行，气滞则血滞。故月经病多呈血虚、气血亏虚、血瘀、血热、气滞等多种类型。
　　1.1血虚型  多因脾肾亏虚，先后天不足，化血无缘或者久病失血，产后耗伤精血，阴血丢失所致。《素问·五脏生成》说：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”说明全身各部的生理功能无一不是在血液的濡润营养作用下方得以正常发挥。故月经病患者可有月经后期、经量过少、经期延长和（或）经来色淡等表现。而且，由于血虚脏腑组织失养，患者也常伴眩晕失眠、面色苍白、神疲乏力、舌淡脉细弱等症状。
　　1.2气血亏虚型  多因久病消耗，渐致气血两伤;或先有失血，气随血耗;或先因气虚，血液生化障碍而日渐衰少所致。气虚不固、摄血无权则见经期提前、经量增多;气虚不运、行血无力则见经期退后、经量减少。在血虚不荣诸症的基础上，患者尚有少气懒言、乏力自汗、纳少便溏、肢体麻木甚至感觉障碍、肢体萎废不用等气虚机能活动减退之象。
　　1.3血瘀型  瘀血因寒凝者，经行量少[2]，色暗有块。寒为阴邪，得温则消，故小腹凉痛甚于胀，患处喜温拒按，血块下后痛减;瘀血因于气滞者，症见经血量少，色紫有块，气机郁阻，滯行不通，故少腹胀甚于痛，排气后胀痛较减。另外，血瘀型患者大都有唇色紫暗，舌面瘀斑瘀点，肌肤甲错等表现。
　　1.4血热型  多因外感热邪，或情志过极、过食辛辣燥热之品，或阴精亏虚等因素，化热生火，侵扰血分所致。常见于月经先期病中。由于邪热煎熬，使血液浓缩壅聚故血色紫或深红，质稠粘有小血块。邪热伤津，故患者往往伴有心烦口渴、尿黄便结、舌红苔黄、脉滑数的表现。
　　1.5气滞型  为痛经的常见证型。多因情绪不舒、肝气郁结[3]日久致冲任血行瘀阻、不通则痛。气为血之帅，气行则血行，气滞则血行涩滞。因而月经先后不定期，经量或多或少，经行不畅，经色紫红有块;由于气滞聚散无常，疼痛多见胀痛、窜痛，且疼痛往往在嗳气、太息、矢气等通畅气机的动作后减轻。 　　2治疗原则
　　2.1谐脏腑以固本  月经的生理发展与五脏、冲任及胞宫均有关联[4]。根据脏腑各自功能和特性，提出以“补肾疏肝健脾”为主的固本之法。
　　《素问·上古天真论》 指出：“女子七岁肾气盛，齿更发长;二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……”《医学正传》亦谓：“经水全赖肾水施化，肾水缺乏，则经水日以干涸。”肾精的多少和肾气的盛衰直接影响的癸水的盈缺与运行[5]。所以，治疗月经病首重补肾，平调肾中阴阳。对偏肾阴虚者，治宜滋肾养阴，方用知柏地黄汤合二至丸，潮热汗出症状突出者加秦艽、银柴胡、地骨皮、浮小麦等以退热敛汗;偏肾气虚且无寒象者可见发育不良，腰酸膝软，倦怠无力，性欲淡薄等症，据“精能化气”之旨，可选用菟丝子、巴戟天、金毛狗脊、广寄生、川续断等药。若兼见肢冷畏寒，小腹冷痛等肾气虚寒之症，则加仙茅、淫羊藿、补骨脂、韭菜子、蛇床子等药物温补肾阳、散寒止痛;肾精亏虚，诸窍失充，头晕耳鸣症状突出者，加用枸杞子，黄精，制首乌等补肾填精之品。
　　肝藏血，属木，性喜条达恶抑郁。肝血充盈，下注血海，满溢则为经;肝气疏泄，畅达气机，调血运行。肝气疏泄失职时，常气机失调与血行异常并见。正如《临症指南医案》所云：“女子以肝为先天，阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞，而血亦滞”。而妇女因为生理上的特点，随着工作生活节奏的加快，加之心理承受能力的改变，多易有烦躁多怒、忧思不解、郁郁寡欢等情志病变。且其病变越来越复杂[6]。多情交织共同致病首先伤肝，故临床治疗月经病中亦屡以疏达肝气为主，代表方为逍遥散，诸药随症加减[7]。如兼见小腹冷痛，喜温喜按，经色黯黑有块等寒症，可加吴茱萸、附子、小茴香、桂枝等药物温里散寒;血虚甚者加生地黄或熟地黄为黑逍遥散;若有肝郁化热，症见有心烦急躁，肌肤潮热，口干少津者，则加牡丹皮，栀子等清热解郁，即成丹栀逍遥散;
　　脾胃为后天之本、气血生化之源，是后天维持生命活动的主要脏腑。如脾胃失调，化源不足，即可导致月经异常而为病，故陈自明曰：“妇人以血为主，脾胃虚弱，不能饮食，荣卫不足，月经不行，寒热腹痛，或崩带证，皆脾胃不足所生病。故妇人月水不通，或因劳役过度，或因失血，伤损肝脾，但滋化源，其经自通。”何松庵也在《女科正宗》指出：“女子月事不调，因脾胃伤损，不能生血所致。须以补养脾胃为先，脾旺则能统血，而经自行。切不可遽用攻尅之剂，伤其中气则愈不调矣。”特别是更年期妇女，肾气已衰，气血虚弱，全赖水谷滋养，健补脾胃更有其重要意义。若素体脾虚，症见面色萎黄，少气懒言，食少便溏者，酌加党参，白术，茯苓，甘草等以益气健脾。脾虚生湿致湿瘀互结者，酌加山药、白扁豆、芡实、白蔹、五倍子以增健脾利湿，收涩止带之效[8]。
　　2.2和气血以调经  月经的主要成分是血，但与气关系甚密。血与气同是人体内的两大类基本物质，在人体生命活动中占有很重要的地位。如《素问·调经论》说：“人之所有者，血与气耳”，“血气不和，百病乃变化而生”。故气血在月经的生理病理中更为显著。气为血之帅，气化则血生，气推则血行，气控则血摄，气虚不化，血液生成的动力减弱，易于导致血虚的病变，治疗应取益气补血之法;气虚无力推动血行或者气机郁滞不通，都能产生瘀血之变，应当行气破瘀;气不摄血或脾不统血，则会出现各种出血病变，治宜益气摄血;所以汪石山说：“血乃气之配，其升降寒热虚实，一从乎气……此调经莫先于养血，养血莫先于调气也”。说明治疗月经病应气血同治。如患者经闭日久，常合用补肾解郁和活血化瘀之法，加减选择当归、川芎、益母草、川牛膝、丹参、泽兰、马鞭草等养血活血通络之品，以打破体内阴阳失衡气血郁滞的局面，通畅一身气血。单独来说，辨气当多辨气虚气滞，分别加入黄芪、党参、山药、饴糖等补气药或者香附，赤芍，丹参，柴胡疏肝解郁[9];辨血常需辨血虚、血瘀与血热，分别加入补血，活血化瘀，清血分热之品，代表药依次为当归，川芎，生地。值得注意的是，理气药多辛散香燥之品，使用时应适当佐以肝经血分之品，如当归、白芍、何首乌、枸杞子等。在滋肝养血益肾药中，可少佐香附、柴胡、川楝子等疏肝行气之类，以防过于滋腻。
　　2.3分周期以通养  以名老中医王晖，汤昆华教授为代表的学者，根据内经阴阳理论结合临床实践，针对女性月经周期冲任阴阳消长的病机特点，提出“月经调周法”：经前期：精血汇聚，宜平衡阴阳，和调气血，为月经来潮或妊娠打下基础，药用淫羊藿、知母、黄柏、当归、生地黄等。行经期：治宜因势利导，活血行气[10]，重在祛瘀，使胞宫排血通畅，气血调和，常选四物汤加减;此外，汤昆华教授主张采用瞿麦、车前子等清利药物促排卵，认为清利药可以滑利通窍，改善血运，有利于经间期阴阳的转换，客观上有活血通络促排卵的作用。经后期[11]：血海空虚，当养血益气，调理冲任，促进阴长源充，代表方为八珍汤加减。经间期：若出现白带量增多，偶有少腹胀痛、腰酸乏力之感，甚或阴道少量出血等症，为血室藏泻调整所致，可用逍遥散加减。
　　2.4据急症以治标  月经病虽多发为慢性病，但亦有急症。如崩漏之崩证来势急猛，量如山崩，治疗必须遵守急则治标的原则，以塞流止血为第一要务，并根据前期辨证分析侯，灵活加减选药[12]。热证首选地榆炭、贯众炭、茜草、贯众炭等凉血止血类药物;寒证宜温经止血，首选炮姜、艾叶炭;冲脉不固者采取补肝肾和收敛止血之法同用，选菟丝子、桑寄生、續断炭、熟地黄、鹿角胶、山茱萸、阿胶、煅龙骨、煅牡蛎;气虚不固用黄芪、白术、党参益气摄血;瘀血内停，血不归经者选生蒲黄、三七化瘀止血。
　　3用药分析
　　笔者统计出各医家治疗月经病用药类别及用药频数分布表（表1、表2），由表可知，月经病用药比例以补虚药为最多，止血药次之，活血化瘀药、清热药、理气药和收涩药紧随其后（用药味数8味以上），用药类别达到17类，用药数达到120种，故临床推测月经病中患者常以月经量的异常为主要就诊原因。病因以虚、瘀、热、气滞为主，其中又以气血亏虚为先[1-14]。在月经病常用的120种中药中，用药频数最多者依次为（使用频数8次以上）：当归、白芍、阿胶、白术、黄芪、川芎、淫羊藿、党参、茯苓、女贞子、熟地黄、生地黄、柴胡、菟丝子、墨旱莲。 　　4药物剂型
　　治疗月经病的药物剂型主要为汤剂和膏方。汤剂以补虚药、止血药、活血化瘀药和清热药为主，其应用广泛，可以根据临症变化灵活加减药物及疗程，服药周期以7剂、10剂、30剂为主，亦有服药3个月、4个月者; 膏方以补虚药为主，少佐健脾行气药，多用阿胶，饴糖矫味赋型。膏取其润，同时，与汤剂相比，膏方属于浓缩剂型，便于携带、服用方便、口感适宜、易于吸收，更加适合于职场精英和加班人士。临床通常为补益身体、制衡阴阳气血的最佳剂型。重视药物的炮制，如醋制香附，引药入肝以增强其行气之功能[13]。
　　5注意事项
　　治疗中要注意辨证与辨病相结合[14]，分清标本寒热虚实，详析病因病机，切忌“见血止血”;调理月经的过程中要重视对患者情志的疏导，耐心与患者交流，帮助其放下思想包袱，保持乐观的态度，积极配合治疗。同时倡导患者加强户外活动，均衡搭配饮食，保持规律的生活作息，经期注意避免寒凉，保持外阴清洁;服药时间不必拘泥于餐前或者餐后，当具体问题具体分析，如以痛经为主的月经病，可在经前准备好药剂，在即将发作前服药。月经病牵涉组织脏器广泛，复杂多变，因此，患者需及时复诊，向医生详述药后反应和症状变化等病情进展情况，医者也要用心跟进，随症调整处方用药。
　　6总结
　　综上所述，各名家治疗月经病时单味药物善用当归、白芍、阿胶、白术、黄芪、川芎、淫羊藿等，这些药物的选用体现了补益气血、顾护脾肾、理气行滞、活血调经的治疗特点。充分展现了中医临床应用中的五脏辨证、气血辨证和整体观念的有机统一。对月经病各医家也都有自己独特的见解和治疗方案及用药规律，机圆法活，不拘一格，疗效显著，值得借鉴。但由于各医案临床观察时间长短不一，效果判断标准不同，不少均为个案，且有些资料如病名、用药、剂量、服药周期因多为学生整理部分资料不全，虽有一定的参考价值，但很难客观评价其优劣。若能分单病种并进行中西医治疗效果比较，尚需增加样本量，并取SPSS 22.0、LSPSS Clementine 1 1.1、licorice软件进行药物聚类分析、关联规则分析和复杂网络分析这样更有价值。而且，单靠前人总结的经验治病，在中医临床上是立足不稳的，法无常法，常法无法，要想取得好疗效，必须在中医理论的指导下，深入细致辨证分析、灵活运用。
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　　收稿日期：2019-1-8;修回日期：2019-1-22
　　编辑/成森
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