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杨恩品教授治疗斑秃经验浅析

作者:未知

  【摘 要】斑秃是临床常见的损美性疾病,常影响到患者的日常生活及社交,尤其是重度斑秃,病因病机复杂,病情顽固难愈,是皮肤科难题之一。杨恩品教授根据长期的临床诊疗经验,用药强调疏通和清补相结合,提出固卫表散风邪,利湿邪滋化源,清虚热安心神,养肝肾益精血等治疗思路。
  【关键词】斑秃;名医经验;辨证论治
  【中图分类号】R758.71 【文献标志码】A【文章编号】1007-8517(2019)5-0040-03
  杨恩品教授系云南省高校教学名师、硕士研究生导师、云南省中医药学会中医皮肤科分会副主任委员、云南省中醫医院名医,从事中医外科、皮肤科教学、科研、临床工作30余年,其在继承前人的基础上,结合自己多年的临床经验,对斑秃的诊治提出了独特的观点,临床运用常获良效。笔者有幸跟师侍诊,现将其治疗斑秃的经验总结如下,以飨读者。
  1 病因病机
  斑秃(Alopecia areata)是一种非瘢痕性脱发,属于皮肤科常见多发病。该病发病率国外报道为0.1%~0.2%,我国为0.27%[1]。其中全秃(头发全部脱落);普秃(同时伴有眉毛、胡须、阴毛、腋毛等脱落)及脱发面积大于50%的复发性多发性斑片型以及弥漫性斑秃称为 “重度斑秃”,该病有一定自愈倾向,但多限于轻型患者,重度斑秃治疗困难,复发率高[2]。
  西医认为斑秃的发生主要与遗传易感性、免疫功能失调、情绪应激及内分泌失调等有关[3]。
  中医称“油风”,又名“鬼舐头”,《诸病源侯论·发毛病诸侯·鬼舐头候》记载:“人有风邪在于头,有偏虚处,则发秃落,肌肉枯死。或如钱大,或如指大,发不生,亦不痒,故谓之鬼舐头”。中医认为本病的发生主要由血虚不能随气荣养皮肤,致毛窍空虚,风邪乘虚而入,风盛血燥,发失所养而脱落;或因肝气郁结,思虑过度,劳伤心脾,气血亏耗,发失所养而致;王清任《医林改错·通窍活血汤所致之症目》提出了血瘀说:“……头发脱落,各医书皆言伤血,不知皮里肉外血瘀阻塞血路,新血不能养发,故发脱落”;又说“无病脱发,亦是血瘀”。
   杨恩品教授认为,本病的病机多虚实夹杂,其发病或因脾肺两虚,卫外不固,风邪趁虚而入;或因湿浊中阻,运化不利,经络气血循行不畅;或因肝经郁热,耗伤精血,阴虚火旺;或因虚损劳伤,肾元亏虚等。多种因素导致气血阴阳失调,毛发局部气血灌注不足,毛窍失养而脱落。
  2 临证思路
  2.1 固卫表散风邪 卫气有温养皮肤,开合毛窍、抵御外邪等作用,卫虚不能固护肌表,风邪趁虚侵袭,可形成脱发。风邪袭表为标,卫外不固为本,而卫外不固,多责之肺脾不足。杨恩品教授治疗斑秃,首先重视固卫驱风,调补肺脾。常用黄芪、白术、党参、怀山药等药内补肺脾之气,驱风则多用防风、荆芥、蝉蜕、刺蒺藜等,两者相配,补中寓疏,散中寓补,达益气祛风之效。
  2.2 利湿邪滋化源 现代社会,人们的饮食结构发生了明显改变,过食肥甘厚味、醇酒炙煿,导致以痰湿为基础的疾病越来越多。因此在斑秃的发病中,湿邪内阻也是常见类型,临床上对湿热互结者,杨恩品教授以清热利湿为法,常用萆薢渗湿汤、四妙散加减,脾虚湿蕴者则以胃苓汤加减。
  2.3 清虚热安心神 部分斑秃患者,平素多忧思郁怒,致肝气不疏,郁久化热,损耗阴血,肝血虚则魂不安,虚火扰心,则神不宁,引起失眠,多梦等症状。杨恩品教授治疗此型患者多以疏肝柔肝、安神补血为法。常用酸枣仁汤加减化裁,重用酸枣仁养血安神,配伍柏子仁、首乌藤、丹参、珍珠母以宁心、除烦、安神。
  2.4 养肝肾益精血 肾其华在发,同时发为血之余,肝藏血,肾藏精,精血同源。所以,发的健康生长与肝血的充沛,肾精的滋养密不可分。杨恩品教授在斑秃的治疗中多注重益精血以养发,除纯实无虚者外,均酌情加用滋补肝肾之品,而在滋补肝肾之品的选择中,则多用菟丝子、女贞子、枸杞、沙苑子、旱莲草等清补之品。
  3 临床分型及案例
   杨恩品教授在临床中一般将斑秃分为肺脾气虚、湿邪蕴结、虚热扰心型三型,并予以辨证施治,收效明显。
   3.1 肺脾气虚型 除脱发成片外往往伴有声低懒言,面白少华,或自汗,易感冒,胃纳欠佳,舌淡嫩苔薄白,脉虚弱或虚浮。
   典型医案:患儿普某,男,7岁,初诊:2017年3月1日,患儿3年前出现斑秃,后反复发作,逐步发展为全秃。长期口服泼尼松15mg/隔日维持治疗,停药则大面积脱落,平素易感冒腹泻。来诊时头部散在少量细短毛发,脱发区皮肤光滑,可见局部皮下组织萎缩,面色萎黄,眠差多梦,纳差,小便多,大便调。舌淡嫩,苔薄白,脉细弱。
   处方:玉屏风汤加减(黄芪30g,白术20g,防风15g,当归15g,茯神20g,菟丝子15g, 怀牛膝15g,生甘草10g)7剂。
   2017年3月17日复诊,患儿面色较前好转,饮食睡眠改善,可见脱发区有细碎新发生。改用补中益气汤加减(黄芪30g,当归15g,党参10g,白术15g,柴胡10g,甘草10g,怀牛膝15g,菟丝子15g,续断15g),7剂。泼尼松15mg/隔日改为10mg/隔日。后患儿逐渐停服泼尼松,精神较前明显好转,饮食睡眠也得到改善,新发逐渐长出。
   按:患儿平素肺脾气虚至生化乏源,卫虚不能固护肌表,风邪趁虚侵袭,形成脱发。当疏风邪、益肺胃与活血养血、滋补肝肾法合投。初诊用玉屏风汤以祛风固表止汗,加当归养血活血,使生化有源,辅以茯神健脾安神,菟丝子、怀牛膝滋补肝肾,全方祛邪与扶正相合,滋补而不留邪。再诊多以玉屏风汤、补中益气汤、香砂六君汤等健脾益肺为法,酌加补肾益精之品,后患儿遵循上法持之以恒,守法收方治疗3个月后新发逐渐长出,精神睡眠饮食情况均较前明显好转。
   3.2 湿邪蕴结证 此型患者多伴毛发油腻,脘腹痞闷,纳呆厌食,大便黏滞不爽,兼脾虚者则面色萎黄,舌质胖有齿痕。舌红苔黄腻或白腻,脉滑数或濡缓。    典型医案:陶某,男,46岁。初诊:2017年1月13日。患者3个月前开始出现头发散在片状脱落,毛发易油腻,脱发区皮肤光滑,毛囊萎缩,边缘松动。患者体胖,纳差,小便调,大便黏溏。舌红苔黄腻,脉滑数。以萆薢渗湿汤加减(萆薢30g,薏仁30g,炒泽泻20g,川木通15g,丹皮15g,炒黄柏15g,土茯苓30g,滑石粉30g,车前子15g,炒川牛膝30g)7剂。
   二診:2017年1月31日 患者头发油腻减轻,脱发区边缘稳定,中间有细碎毛发生长。守上方加续断15g,菟丝子15g,治疗2个月而愈。
   按:当代饮食结构多样化,人们体质也在逐渐改变,多夹湿夹痰,根据患者的症状,湿浊阻滞,经络气血循行不畅,毛窍失养,发为脱发。当利湿、清热与清补相结合,初诊用萆薢、薏苡仁、川木通、滑石等清三焦水湿,给邪以出路,湿去则热难留,辅以炒黄柏、川牛膝以清热燥湿,活血补肾。再诊患者湿热之邪逐渐消退,在前方基础上加用续断、菟丝子以补肾强发,全方清轻灵动,通补相宜,驱邪而不伤正,扶正而不留邪。
   3.3 虚热扰心型 此型患者常伴失眠多梦,心悸不安,或健忘,烦躁易怒等症状。舌质红,苔薄白或薄黄,脉细数。
   典型医案:郭某,女,54岁。斑秃伴失眠1月余。初诊2017年3月8日,患者近月来毛发片状脱落。睡眠差,多梦易醒,舌质红,苔薄白,脉细数。予酸枣仁汤加减(酸枣仁30g ,茯苓30g,炒知母15g,川芎15g,甘草10g,炙黄精30g,菟丝子15g,沙苑子15g,女贞子30g,续断15g,刺蒺藜30g,柏子仁30g, 陈皮15g)3剂。
   二诊:2017年3月15 患者诉服药睡眠明显改善,脱发数量减少,轻度胃肠不适,继予上方去炒知母,加黄芪40g,炒白术15g,6剂。
   三诊:2017年3月29日 患者脱发区未扩大,边缘头发无松动,有细碎新发生长,纳可,二便调,患者正值月经期,诉耳鸣,心烦,舌淡红,苔薄黄,脉弦。改用丹栀逍遥散加沙参20g,麦冬20g,续断15g,怀牛膝30g,菟丝子15g,女贞子15g,沙苑子15g,刺蒺藜30g。 6剂
   四诊:2017年4月12日,患者脱发区缩小,有健康头发生长,纳眠可,二便调,舌淡红,苔薄白,脉弦。继予上方去刺蒺藜加丹参30g,调治1月而愈。
   按:患者肝失疏泄,郁而生热,灼耗阴血,阴不潜阳,故失眠,多梦易醒,毛发脱落。初诊用酸枣仁汤加减,养血安神,清热除烦,辅以柏子仁加强宁心除烦之效,酌加黄精、菟丝子、沙苑子等药物滋补肝肾,帮助毛发生长。再诊根据患者情况加用黄芪、白术等健脾之品,后诊多遵循清热柔肝、养血滋阴之法,多用丹栀逍遥散等方剂加减,患者脱发区逐渐恢复,睡眠改善,随访1年,未再复脱。
  4 小结
   杨恩品教授认为斑秃辨证论治的要点在于分清虚实。本病初期多为实证,或见虚实夹杂,当以泻实为主,或祛风,或清热,或利湿等;恢复期则需考虑虚损的问题,多加补虚扶正之品。同时脱发之根本多责之于肝肾,用药从始至终需注重调补肝肾。治疗用药需阴阳平衡,切勿过寒过热,以免出现邪气久留或邪气未去而正气已虚的情况。
   斑秃虽有一定自限性,但是大部分斑秃患者不经药物等手段干预,往往难以取得较快或较好的恢复,甚者发展为重度斑秃或复脱,且斑秃患者多无明显瘙痒、疼痛等不适感,许多患者初期往往不重视,错过最佳治疗时期,导致局部毛囊及皮下组织萎缩等难治情况。所以斑秃需及早用药。杨恩品教授认为可将“治未病”思想贯穿于治疗始终,强调轻症早治,瘥后防复,做到早预防,早治疗,避免病情进一步发展。
  参考文献
  [1]王婷琳,沈佚葳,周城,等.中国六城市斑秃患病率调查[J].中华皮肤科杂志,2009,42(10): 668-670.
  [2]章星琪. 重症斑秃的治疗策略[J].中国医学文摘(皮肤科学),2016(4):471-474.
  [3]赵宏业.斑秃治疗的研究进展[D].石家庄:河北医科大学,2016.
  (收稿日期:2018-01-03 编辑:程鹏飞)
论文来源:《中国民族民间医药·上半月》 2019年3期
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