杨恩品教授治疗斑秃经验浅析
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【摘 要】斑秃是临床常见的损美性疾病，常影响到患者的日常生活及社交，尤其是重度斑秃，病因病机复杂，病情顽固难愈，是皮肤科难题之一。杨恩品教授根据长期的临床诊疗经验，用药强调疏通和清补相结合，提出固卫表散风邪，利湿邪滋化源，清虚热安心神，养肝肾益精血等治疗思路。
【关键词】斑秃;名医经验;辨证论治
【中图分类号】R758.71 【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2019）5-0040-03
杨恩品教授系云南省高校教学名师、硕士研究生导师、云南省中医药学会中医皮肤科分会副主任委员、云南省中醫医院名医，从事中医外科、皮肤科教学、科研、临床工作30余年，其在继承前人的基础上，结合自己多年的临床经验，对斑秃的诊治提出了独特的观点，临床运用常获良效。笔者有幸跟师侍诊，现将其治疗斑秃的经验总结如下，以飨读者。
1 病因病机
斑秃（Alopecia areata）是一种非瘢痕性脱发，属于皮肤科常见多发病。该病发病率国外报道为0.1%～0.2%，我国为0.27%[1]。其中全秃（头发全部脱落）;普秃（同时伴有眉毛、胡须、阴毛、腋毛等脱落）及脱发面积大于50%的复发性多发性斑片型以及弥漫性斑秃称为 “重度斑秃”，该病有一定自愈倾向，但多限于轻型患者，重度斑秃治疗困难，复发率高[2]。
西医认为斑秃的发生主要与遗传易感性、免疫功能失调、情绪应激及内分泌失调等有关[3]。
中医称“油风”，又名“鬼舐头”，《诸病源侯论·发毛病诸侯·鬼舐头候》记载：“人有风邪在于头，有偏虚处，则发秃落，肌肉枯死。或如钱大，或如指大，发不生，亦不痒，故谓之鬼舐头”。中医认为本病的发生主要由血虚不能随气荣养皮肤，致毛窍空虚，风邪乘虚而入，风盛血燥，发失所养而脱落;或因肝气郁结，思虑过度，劳伤心脾，气血亏耗，发失所养而致;王清任《医林改错·通窍活血汤所致之症目》提出了血瘀说：“……头发脱落，各医书皆言伤血，不知皮里肉外血瘀阻塞血路，新血不能养发，故发脱落”;又说“无病脱发，亦是血瘀”。
杨恩品教授认为，本病的病机多虚实夹杂，其发病或因脾肺两虚，卫外不固，风邪趁虚而入;或因湿浊中阻，运化不利，经络气血循行不畅;或因肝经郁热，耗伤精血，阴虚火旺;或因虚损劳伤，肾元亏虚等。多种因素导致气血阴阳失调，毛发局部气血灌注不足，毛窍失养而脱落。
2 临证思路
2.1 固卫表散风邪 卫气有温养皮肤，开合毛窍、抵御外邪等作用，卫虚不能固护肌表，风邪趁虚侵袭，可形成脱发。风邪袭表为标，卫外不固为本，而卫外不固，多责之肺脾不足。杨恩品教授治疗斑秃，首先重视固卫驱风，调补肺脾。常用黄芪、白术、党参、怀山药等药内补肺脾之气，驱风则多用防风、荆芥、蝉蜕、刺蒺藜等，两者相配，补中寓疏，散中寓补，达益气祛风之效。
2.2 利湿邪滋化源 现代社会，人们的饮食结构发生了明显改变，过食肥甘厚味、醇酒炙煿，导致以痰湿为基础的疾病越来越多。因此在斑秃的发病中，湿邪内阻也是常见类型，临床上对湿热互结者，杨恩品教授以清热利湿为法，常用萆薢渗湿汤、四妙散加减，脾虚湿蕴者则以胃苓汤加减。
2.3 清虚热安心神 部分斑秃患者，平素多忧思郁怒，致肝气不疏，郁久化热，损耗阴血，肝血虚则魂不安，虚火扰心，则神不宁，引起失眠，多梦等症状。杨恩品教授治疗此型患者多以疏肝柔肝、安神补血为法。常用酸枣仁汤加减化裁，重用酸枣仁养血安神，配伍柏子仁、首乌藤、丹参、珍珠母以宁心、除烦、安神。
2.4 养肝肾益精血 肾其华在发，同时发为血之余，肝藏血，肾藏精，精血同源。所以，发的健康生长与肝血的充沛，肾精的滋养密不可分。杨恩品教授在斑秃的治疗中多注重益精血以养发，除纯实无虚者外，均酌情加用滋补肝肾之品，而在滋补肝肾之品的选择中，则多用菟丝子、女贞子、枸杞、沙苑子、旱莲草等清补之品。
3 临床分型及案例
杨恩品教授在临床中一般将斑秃分为肺脾气虚、湿邪蕴结、虚热扰心型三型，并予以辨证施治，收效明显。
3.1 肺脾气虚型 除脱发成片外往往伴有声低懒言，面白少华，或自汗，易感冒，胃纳欠佳，舌淡嫩苔薄白，脉虚弱或虚浮。
典型医案：患儿普某，男，7岁，初诊：2017年3月1日，患儿3年前出现斑秃，后反复发作，逐步发展为全秃。长期口服泼尼松15mg/隔日维持治疗，停药则大面积脱落，平素易感冒腹泻。来诊时头部散在少量细短毛发，脱发区皮肤光滑，可见局部皮下组织萎缩，面色萎黄，眠差多梦，纳差，小便多，大便调。舌淡嫩，苔薄白，脉细弱。
处方：玉屏风汤加减（黄芪30g，白术20g，防风15g，当归15g，茯神20g，菟丝子15g， 怀牛膝15g，生甘草10g）7剂。
2017年3月17日复诊，患儿面色较前好转，饮食睡眠改善，可见脱发区有细碎新发生。改用补中益气汤加减（黄芪30g，当归15g，党参10g，白术15g，柴胡10g，甘草10g，怀牛膝15g，菟丝子15g，续断15g），7剂。泼尼松15mg/隔日改为10mg/隔日。后患儿逐渐停服泼尼松，精神较前明显好转，饮食睡眠也得到改善，新发逐渐长出。
按：患儿平素肺脾气虚至生化乏源，卫虚不能固护肌表，风邪趁虚侵袭，形成脱发。当疏风邪、益肺胃与活血养血、滋补肝肾法合投。初诊用玉屏风汤以祛风固表止汗，加当归养血活血，使生化有源，辅以茯神健脾安神，菟丝子、怀牛膝滋补肝肾，全方祛邪与扶正相合，滋补而不留邪。再诊多以玉屏风汤、补中益气汤、香砂六君汤等健脾益肺为法，酌加补肾益精之品，后患儿遵循上法持之以恒，守法收方治疗3个月后新发逐渐长出，精神睡眠饮食情况均较前明显好转。
3.2 湿邪蕴结证 此型患者多伴毛发油腻，脘腹痞闷，纳呆厌食，大便黏滞不爽，兼脾虚者则面色萎黄，舌质胖有齿痕。舌红苔黄腻或白腻，脉滑数或濡缓。 典型医案：陶某，男，46岁。初诊：2017年1月13日。患者3个月前开始出现头发散在片状脱落，毛发易油腻，脱发区皮肤光滑，毛囊萎缩，边缘松动。患者体胖，纳差，小便调，大便黏溏。舌红苔黄腻，脉滑数。以萆薢渗湿汤加减（萆薢30g，薏仁30g，炒泽泻20g，川木通15g，丹皮15g，炒黄柏15g，土茯苓30g，滑石粉30g，车前子15g，炒川牛膝30g）7剂。
二診：2017年1月31日 患者头发油腻减轻，脱发区边缘稳定，中间有细碎毛发生长。守上方加续断15g，菟丝子15g，治疗2个月而愈。
按：当代饮食结构多样化，人们体质也在逐渐改变，多夹湿夹痰，根据患者的症状，湿浊阻滞，经络气血循行不畅，毛窍失养，发为脱发。当利湿、清热与清补相结合，初诊用萆薢、薏苡仁、川木通、滑石等清三焦水湿，给邪以出路，湿去则热难留，辅以炒黄柏、川牛膝以清热燥湿，活血补肾。再诊患者湿热之邪逐渐消退，在前方基础上加用续断、菟丝子以补肾强发，全方清轻灵动，通补相宜，驱邪而不伤正，扶正而不留邪。
3.3 虚热扰心型 此型患者常伴失眠多梦，心悸不安，或健忘，烦躁易怒等症状。舌质红，苔薄白或薄黄，脉细数。
典型医案：郭某，女，54岁。斑秃伴失眠1月余。初诊2017年3月8日，患者近月来毛发片状脱落。睡眠差，多梦易醒，舌质红，苔薄白，脉细数。予酸枣仁汤加减（酸枣仁30g ，茯苓30g，炒知母15g，川芎15g，甘草10g，炙黄精30g，菟丝子15g，沙苑子15g，女贞子30g，续断15g，刺蒺藜30g，柏子仁30g， 陈皮15g）3剂。
二诊：2017年3月15 患者诉服药睡眠明显改善，脱发数量减少，轻度胃肠不适，继予上方去炒知母，加黄芪40g，炒白术15g，6剂。
三诊：2017年3月29日 患者脱发区未扩大，边缘头发无松动，有细碎新发生长，纳可，二便调，患者正值月经期，诉耳鸣，心烦，舌淡红，苔薄黄，脉弦。改用丹栀逍遥散加沙参20g，麦冬20g，续断15g，怀牛膝30g，菟丝子15g，女贞子15g，沙苑子15g，刺蒺藜30g。 6剂
四诊：2017年4月12日，患者脱发区缩小，有健康头发生长，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。继予上方去刺蒺藜加丹参30g，调治1月而愈。
按：患者肝失疏泄，郁而生热，灼耗阴血，阴不潜阳，故失眠，多梦易醒，毛发脱落。初诊用酸枣仁汤加减，养血安神，清热除烦，辅以柏子仁加强宁心除烦之效，酌加黄精、菟丝子、沙苑子等药物滋补肝肾，帮助毛发生长。再诊根据患者情况加用黄芪、白术等健脾之品，后诊多遵循清热柔肝、养血滋阴之法，多用丹栀逍遥散等方剂加减，患者脱发区逐渐恢复，睡眠改善，随访1年，未再复脱。
4 小结
杨恩品教授认为斑秃辨证论治的要点在于分清虚实。本病初期多为实证，或见虚实夹杂，当以泻实为主，或祛风，或清热，或利湿等;恢复期则需考虑虚损的问题，多加补虚扶正之品。同时脱发之根本多责之于肝肾，用药从始至终需注重调补肝肾。治疗用药需阴阳平衡，切勿过寒过热，以免出现邪气久留或邪气未去而正气已虚的情况。
斑秃虽有一定自限性，但是大部分斑秃患者不经药物等手段干预，往往难以取得较快或较好的恢复，甚者发展为重度斑秃或复脱，且斑秃患者多无明显瘙痒、疼痛等不适感，许多患者初期往往不重视，错过最佳治疗时期，导致局部毛囊及皮下组织萎缩等难治情况。所以斑秃需及早用药。杨恩品教授认为可将“治未病”思想贯穿于治疗始终，强调轻症早治，瘥后防复，做到早预防，早治疗，避免病情进一步发展。
参考文献
[1]王婷琳，沈佚葳，周城，等.中国六城市斑秃患病率调查[J].中华皮肤科杂志，2009，42（10）： 668-670.
[2]章星琪. 重症斑秃的治疗策略[J].中国医学文摘（皮肤科学），2016（4）：471-474.
[3]赵宏业.斑秃治疗的研究进展[D].石家庄：河北医科大学，2016.
（收稿日期：2018-01-03 编辑：程鹏飞）
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