凃晋文教授治疗原发性震颤经验

作者:未知

  【摘 要】原发性震颤是最常见的成人运动性疾病之一,其发病机制尚不明确。现代医学治疗该病多以普萘洛尔和扑痫酮为一线治疗药物,病情重者采用手术治疗,但二者均存在疗效欠佳和副作用大的不足。凃晋文教授采用中医滋补肝肾,平肝熄风法治疗原发性震颤,在临床上取得了良好疗效。
  【关键词】原发性震颤;凃晋文;经验
  【中图分类号】R249 【文献标志码】A【文章编号】1007-8517(2019)5-0050-03
  凃晋文教授为国家级名老中医,首届湖北中医大师,第3、4批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,凃老行医50余载,临床经验丰富,疗效显著,尤擅长脑病、疑难疾病等的诊疗。笔者有幸侍诊抄方,现将凃老治疗原发性震颤的经验总结如下。
   原发性震颤(ET)是常见的震颤病之一,是一种不影响患者寿命的良性疾病,但随着病情的进展会逐渐给患者的生活质量带来严重影响。临床以肢体或头部不自主震颤为主要表现,该震颤为位置性或动作性震颤,非静止性震颤。其主要发生部位在上肢,部分患者可发生于头部,下肢少见。研究显示,发生于上肢的震颤占95%,头部达34%~53%,面部占5%,躯干占5%[1]。约1/3的患者有阳性家族史,呈常染色体显性遗传[2]。有家族遗传史的患者多于20岁前发病[3]。震颤多于情绪紧张、激动、饥饿、疲劳时加重,饮酒后可减轻[4];病情重者甚至难以完成精细工作,如书写、持物、扣纽扣等动作。普萘洛尔和扑米酮是ET药物治疗的一线和基本用药[5],但临床上普萘洛尔和扑米酮只能减少50%的肢体震颤幅度(频率并不降低)[6],约30%的患者用普萘洛尔和扑米酮治疗无效[7]。对于药物治疗无效或病情较重的患者,西医可采用丘脑切开术[7]和丘脑深部脑刺激(DBS)[8]治疗,但对于疗效及不良反应的评估均缺乏有效证据[7]。凃老以“滋补肝肾,平肝熄风”之法为本,辨证加减治疗原发性震颤,在临床上取得了良好的疗效,有效减少患者的震颤幅度及频率。
  1 病因病机
   原发性震颤在中医属“颤证”范畴,又可称为“颤振”、“振掉”等。《素问·至真要大论》指出“诸风掉眩,皆属于肝”,“掉”即为肢体震颤之义,说明以肢体震颤动摇为主要表现的疾病均与五脏中的肝脏密切相关。《医学纲目》中记载“风颤者,以风入于肝脏,经络上气不守正位,故使头抬面摇,手足掉颤也。”其中也指出了颤证与肝脏及风邪相关。《赤水玄珠·颤振门》中指出“颤振者非寒噤鼓栗,乃木火上盛,肾阴不充,下虚上实”,说明颤证与肝肾两脏密切相关。凃老认为该病的发病多数患者以肝肾阴虚为本,不同的患者又兼有气郁、血瘀、痰凝标实的不同。
  1.1 肝肾阴虚为本 明代·王肯堂在《证治准绳·杂病》中提出“颤,摇也;振,动也,筋脉约束不住,而莫能任持,风之象也”。肝为刚脏,在五行属木,主升主动,具有向上升动和向外发散的特点。肝之阳气亢盛,肝阳太过而克脾土,脾主四肢,四肢为阳之末,受肝阳之气鼓动则动。头为诸阳之首,木气上冲则头部发为震颤。肝阴充足,能制约肝阳,阴阳协调,则机体功能活动才能正常进行。若肝阴不足,不能制约肝阳,则机体极易产生肝阳上亢、肝风内动的症状,常表现为肢体随风震颤、抖动,难以自持。肝主筋,且肝具有藏血的功能,筋的活动有赖于肝血的滋养,肝血不足,筋脉失于濡养可见肢体震颤抖动。《证治准绳·杂病》中又提到“此病壮年鲜有,中年以后乃有之,老年尤多。夫老年阴血不足,少水不能制盛火,极为难治。”说明震颤的发生与年老精血不足,肾阴亏虚密切相关,且该病极为难治。肾主骨生髓,脑为髓海,肾精亏虚,髓海不充,则脑司机体活动的功能下降,机体活动不协调,导致肢体震颤、抖动。肾藏精,肝藏血,肝血的化生有赖于肾精的气化,肾精也有赖于肝血的充养,精血互生;且木为水之子,肾精亏虚则肝阴无以化生,也易导致肝阴亏虚。因此二者常相互影响,致阴虚风动更甚。
  1.2 气郁、痰凝、血瘀为标 如患者平素情绪紧张抑郁,肝气失于疏泄,气机运行不畅,筋脉气血不通,筋脉失于濡养,甚者肝郁化火,而致肝风内动引发震颤。如患者平素嗜食肥甘厚腻或饮食劳倦伤及脾胃,导致痰湿蕴积体内,津液敷布失常,筋脉失养而诱发或加重肢体震颤,或更有甚者痰热内蕴,热极生风也会导致肢体震颤。再者病久或痰阻、氣滞日久,导致体内血行受阻,血流不畅,瘀血内生,肢体失于血脉滋养,导致肢体震颤。
  2 辨证论治
   凃老认为该病起病隐匿,初期患者多不予重视,而后症状逐渐加重,不能自行缓解方来就诊,故临床所见多属病久体虚之人。凃老认为本病发病以肝肾阴虚为本,气滞血瘀痰凝为标。标本之间存在紧密联系,实邪可进一步耗伤阴津,加重病情,故在治疗上应以滋补肝肾,平肝熄风为主,因人而异,辨证加减,再辅以疏肝行气、去湿化痰、活血化瘀。
  2.1 从本论治 凃老在治疗原发性震颤时常以六味地黄丸加生龙骨、珍珠母为主方,六味地黄丸采用三补三泻之法,以滋补肝脾肾阴为主,以泻湿浊泻相火为辅。熟地黄填精益髓,滋补肾阴,佐以泽泻泄浊存清,并防熟地滋腻;山茱萸补肝肾涩精,佐以丹皮清泻相火,制茱萸之温涩;山药健脾补肾固精,佐以茯苓健脾祛湿。六药合用,大开大合,起到肝脾肾三阴并补的效果。生龙骨入心肝肾经,能镇惊安神固精;珍珠母有平肝潜阳、镇惊的功效,二者相须为用可起到平肝镇惊的作用。
  2.2 从标论治 平素情绪紧张易怒或思虑抑郁、喜叹息的患者,多为肝气郁结,在治疗上则需配伍柴胡、香附、郁金等行气解郁之品,肝气得以疏泄,肝气调达,内风自灭,无以化火,以免伤阴更甚。平素嗜食肥甘,形体肥胖,胸闷不舒,大便粘腻的患者多属痰湿凝结,在治疗上当加以苍术、半夏、胆南星等化痰之品祛湿化痰,使气血运行正常,肌肉筋脉得以濡养。久病、局部刺痛、舌下脉络迂曲的患者多属血瘀,此类患者在治疗时应加当归、川芎等活血化瘀之品以及香附、木香等行气之品,取气行则血行,血行则经脉畅通之义。   3 典型案例
   患者吴某,女,40岁,2017年10月9日首诊。主诉:双上肢不自主震颤20余年。现病史:患者20年前无明显诱因出现双上肢震颤,后症状逐渐加重,于同济医院就诊,诊断为“原发性震颤”。现患者仍有双上肢不自主震颤,头部震颤,紧张及情绪激动时加重,纳眠可,二便调,舌红,苔薄白,脉弦细。既往体健。家族史:父亲有原发性震颤病史。中医辨病辨证为:颤证,肝肾阴虚兼气郁型。治以滋补肝肾,疏肝行气。具体方药如下:黄芪30g,天麻15g,生地10g,山茱萸15g,山药20g,茯苓15g,泽泻10g,僵蚕10g,丹皮10g,柴胡10g,栀子10g,制香附10,生龙骨30g,珍珠母30g,当归10g,白芍10g。共14剂,每日1剂,分两次温服。并配合舒肝解郁胶囊(成都康弘药业集团股份有限公司生产,批号:Z20080580),每天2次,每次2粒;乌灵胶囊(浙江佐力药业股份有限公司生产,国药准字Z19990048)每天3次,每次3粒。二诊:诉双上肢震颤较前明显改善,时有腹胀等不适,舌红,边有齿痕,脉弦细。守前方,加木香10g,黄连6g,神曲10g,共21剂。三诊:诉双上肢仍时有震颤,情绪易紧张。舌红,苔白滑,脉弦细。守前方,加石决明30g,夏枯草15g,去神曲。四诊:诉双上肢震颤较前明显好转,停药后稍有反复。舌红,苔白,脉弦细。守前方,加地骨皮15g,黄芩10g,黄柏10g,去木香。随访半年,期间对症对方药进行细微调整,患者震颤症状基本缓解,少有发作。
   按:该患者双上肢及头部常有不自主震颤,是为肝风内动之象。舌红,苔薄白,脉弦细,说明肝肾阴虚,虚火上炎。症状常于情绪波动时加重,说明肝郁气滞,气血运行不畅,筋脉失养。凃老以六味地黄丸为主方进行加减,加以平肝熄风镇惊之药。熟地性温,生地性凉,该患者舌红,为虚热之象,故凃老将熟地改为生地,取其清热养阴之功。山茱萸补益肝肾涩精,山药双补脾肾,茯苓健脾滲湿,泽泻利水,丹皮清相火,加栀子泻火除烦。生龙骨、珍珠母熄风镇惊,天麻、僵蚕相须为用,平肝熄风止痉。患者从发病至今已有20年,久病多虚多瘀,故用黄芪30g补气行气,当归滋补肝血,活血化瘀,白芍养阴柔肝。佐以柴胡、香附疏肝行气,取“气行则血行”之义。全方滋补肝肾,平肝熄风兼以疏肝行气,标本同治。原发性震颤多于情绪紧张波动时加重,凃老认为平素情绪调节在此病治疗过程中尤为重要,故配合舒肝解郁胶囊及乌灵胶囊,意在调节患者平素紧张、焦虑的情绪,以图减轻该病的诱发因素。二诊时,患者腹胀,舌胖边有齿痕,用神曲消食和胃、木香行气以解食郁,使以少许黄连以防郁而化火。三诊时患者仍有震颤,加用石决明,与珍珠母相须为用,加强平肝潜阳之功效。情绪易紧张,且苔白滑,考虑患者气机郁滞,运行不畅,不能运化津液导致痰凝,前方已用行气解郁之品,故在此仅加夏枯草一味化痰清热泻火,并防痰蕴化火。四诊时患者症状已明显缓解,仍舌红,故去木香,加地骨皮、黄芩、黄柏滋阴清热,以治其本。
  4 小结
   原发性震颤一症,早在明代《证治准绳》中就有相关的记载,并指出该病“极为难治”。凃教授指出在原发性震颤的临床诊疗过程中,滋补肝肾是本病的治疗关键,应贯穿于本病治疗的始终。平肝熄风是治疗大法,“诸风掉眩,皆属于肝”指出本病“肝”、“风”在发病机制中的重要作用,因此,在治疗时应极为重视。此外,还应注意兼夹痰湿、血瘀、气郁诸证,在治疗过程中灵活化裁,如此,才能在临床上取得良好疗效。
  参考文献
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  (收稿日期:2018-12-25 编辑:程鹏飞)
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