凃晋文教授治疗原发性震颤经验

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　　【摘 要】原发性震颤是最常见的成人运动性疾病之一，其发病机制尚不明确。现代医学治疗该病多以普萘洛尔和扑痫酮为一线治疗药物，病情重者采用手术治疗，但二者均存在疗效欠佳和副作用大的不足。凃晋文教授采用中医滋补肝肾，平肝熄风法治疗原发性震颤，在临床上取得了良好疗效。
　　【关键词】原发性震颤;凃晋文;经验
　　【中图分类号】R249 【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2019）5-0050-03
　　凃晋文教授为国家级名老中医，首届湖北中医大师，第3、4批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，凃老行医50余载，临床经验丰富，疗效显著，尤擅长脑病、疑难疾病等的诊疗。笔者有幸侍诊抄方，现将凃老治疗原发性震颤的经验总结如下。
　　 原发性震颤（ET）是常见的震颤病之一，是一种不影响患者寿命的良性疾病，但随着病情的进展会逐渐给患者的生活质量带来严重影响。临床以肢体或头部不自主震颤为主要表现，该震颤为位置性或动作性震颤，非静止性震颤。其主要发生部位在上肢，部分患者可发生于头部，下肢少见。研究显示，发生于上肢的震颤占95%，头部达34%～53%，面部占5%，躯干占5%[1]。约1/3的患者有阳性家族史，呈常染色体显性遗传[2]。有家族遗传史的患者多于20岁前发病[3]。震颤多于情绪紧张、激动、饥饿、疲劳时加重，饮酒后可减轻[4];病情重者甚至难以完成精细工作，如书写、持物、扣纽扣等动作。普萘洛尔和扑米酮是ET药物治疗的一线和基本用药[5]，但临床上普萘洛尔和扑米酮只能减少50%的肢体震颤幅度（频率并不降低）[6]，约30%的患者用普萘洛尔和扑米酮治疗无效[7]。对于药物治疗无效或病情较重的患者，西医可采用丘脑切开术[7]和丘脑深部脑刺激（DBS）[8]治疗，但对于疗效及不良反应的评估均缺乏有效证据[7]。凃老以“滋补肝肾，平肝熄风”之法为本，辨证加减治疗原发性震颤，在临床上取得了良好的疗效，有效减少患者的震颤幅度及频率。
　　1 病因病机
　　 原发性震颤在中医属“颤证”范畴，又可称为“颤振”、“振掉”等。《素问·至真要大论》指出“诸风掉眩，皆属于肝”，“掉”即为肢体震颤之义，说明以肢体震颤动摇为主要表现的疾病均与五脏中的肝脏密切相关。《医学纲目》中记载“风颤者，以风入于肝脏，经络上气不守正位，故使头抬面摇，手足掉颤也。”其中也指出了颤证与肝脏及风邪相关。《赤水玄珠·颤振门》中指出“颤振者非寒噤鼓栗，乃木火上盛，肾阴不充，下虚上实”，说明颤证与肝肾两脏密切相关。凃老认为该病的发病多数患者以肝肾阴虚为本，不同的患者又兼有气郁、血瘀、痰凝标实的不同。
　　1.1 肝肾阴虚为本 明代·王肯堂在《证治准绳·杂病》中提出“颤，摇也;振，动也，筋脉约束不住，而莫能任持，风之象也”。肝为刚脏，在五行属木，主升主动，具有向上升动和向外发散的特点。肝之阳气亢盛，肝阳太过而克脾土，脾主四肢，四肢为阳之末，受肝阳之气鼓动则动。头为诸阳之首，木气上冲则头部发为震颤。肝阴充足，能制约肝阳，阴阳协调，则机体功能活动才能正常进行。若肝阴不足，不能制约肝阳，则机体极易产生肝阳上亢、肝风内动的症状，常表现为肢体随风震颤、抖动，难以自持。肝主筋，且肝具有藏血的功能，筋的活动有赖于肝血的滋养，肝血不足，筋脉失于濡养可见肢体震颤抖动。《证治准绳·杂病》中又提到“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治。”说明震颤的发生与年老精血不足，肾阴亏虚密切相关，且该病极为难治。肾主骨生髓，脑为髓海，肾精亏虚，髓海不充，则脑司机体活动的功能下降，机体活动不协调，导致肢体震颤、抖动。肾藏精，肝藏血，肝血的化生有赖于肾精的气化，肾精也有赖于肝血的充养，精血互生;且木为水之子，肾精亏虚则肝阴无以化生，也易导致肝阴亏虚。因此二者常相互影响，致阴虚风动更甚。
　　1.2 气郁、痰凝、血瘀为标 如患者平素情绪紧张抑郁，肝气失于疏泄，气机运行不畅，筋脉气血不通，筋脉失于濡养，甚者肝郁化火，而致肝风内动引发震颤。如患者平素嗜食肥甘厚腻或饮食劳倦伤及脾胃，导致痰湿蕴积体内，津液敷布失常，筋脉失养而诱发或加重肢体震颤，或更有甚者痰热内蕴，热极生风也会导致肢体震颤。再者病久或痰阻、氣滞日久，导致体内血行受阻，血流不畅，瘀血内生，肢体失于血脉滋养，导致肢体震颤。
　　2 辨证论治
　　 凃老认为该病起病隐匿，初期患者多不予重视，而后症状逐渐加重，不能自行缓解方来就诊，故临床所见多属病久体虚之人。凃老认为本病发病以肝肾阴虚为本，气滞血瘀痰凝为标。标本之间存在紧密联系，实邪可进一步耗伤阴津，加重病情，故在治疗上应以滋补肝肾，平肝熄风为主，因人而异，辨证加减，再辅以疏肝行气、去湿化痰、活血化瘀。
　　2.1 从本论治 凃老在治疗原发性震颤时常以六味地黄丸加生龙骨、珍珠母为主方，六味地黄丸采用三补三泻之法，以滋补肝脾肾阴为主，以泻湿浊泻相火为辅。熟地黄填精益髓，滋补肾阴，佐以泽泻泄浊存清，并防熟地滋腻;山茱萸补肝肾涩精，佐以丹皮清泻相火，制茱萸之温涩;山药健脾补肾固精，佐以茯苓健脾祛湿。六药合用，大开大合，起到肝脾肾三阴并补的效果。生龙骨入心肝肾经，能镇惊安神固精;珍珠母有平肝潜阳、镇惊的功效，二者相须为用可起到平肝镇惊的作用。
　　2.2 从标论治 平素情绪紧张易怒或思虑抑郁、喜叹息的患者，多为肝气郁结，在治疗上则需配伍柴胡、香附、郁金等行气解郁之品，肝气得以疏泄，肝气调达，内风自灭，无以化火，以免伤阴更甚。平素嗜食肥甘，形体肥胖，胸闷不舒，大便粘腻的患者多属痰湿凝结，在治疗上当加以苍术、半夏、胆南星等化痰之品祛湿化痰，使气血运行正常，肌肉筋脉得以濡养。久病、局部刺痛、舌下脉络迂曲的患者多属血瘀，此类患者在治疗时应加当归、川芎等活血化瘀之品以及香附、木香等行气之品，取气行则血行，血行则经脉畅通之义。 　　3 典型案例
　　 患者吴某，女，40岁，2017年10月9日首诊。主诉：双上肢不自主震颤20余年。现病史：患者20年前无明显诱因出现双上肢震颤，后症状逐渐加重，于同济医院就诊，诊断为“原发性震颤”。现患者仍有双上肢不自主震颤，头部震颤，紧张及情绪激动时加重，纳眠可，二便调，舌红，苔薄白，脉弦细。既往体健。家族史：父亲有原发性震颤病史。中医辨病辨证为：颤证，肝肾阴虚兼气郁型。治以滋补肝肾，疏肝行气。具体方药如下：黄芪30g，天麻15g，生地10g，山茱萸15g，山药20g，茯苓15g，泽泻10g，僵蚕10g，丹皮10g，柴胡10g，栀子10g，制香附10，生龙骨30g，珍珠母30g，当归10g，白芍10g。共14剂，每日1剂，分两次温服。并配合舒肝解郁胶囊（成都康弘药业集团股份有限公司生产，批号：Z20080580），每天2次，每次2粒;乌灵胶囊（浙江佐力药业股份有限公司生产，国药准字Z19990048）每天3次，每次3粒。二诊：诉双上肢震颤较前明显改善，时有腹胀等不适，舌红，边有齿痕，脉弦细。守前方，加木香10g，黄连6g，神曲10g，共21剂。三诊：诉双上肢仍时有震颤，情绪易紧张。舌红，苔白滑，脉弦细。守前方，加石决明30g，夏枯草15g，去神曲。四诊：诉双上肢震颤较前明显好转，停药后稍有反复。舌红，苔白，脉弦细。守前方，加地骨皮15g，黄芩10g，黄柏10g，去木香。随访半年，期间对症对方药进行细微调整，患者震颤症状基本缓解，少有发作。
　　 按：该患者双上肢及头部常有不自主震颤，是为肝风内动之象。舌红，苔薄白，脉弦细，说明肝肾阴虚，虚火上炎。症状常于情绪波动时加重，说明肝郁气滞，气血运行不畅，筋脉失养。凃老以六味地黄丸为主方进行加减，加以平肝熄风镇惊之药。熟地性温，生地性凉，该患者舌红，为虚热之象，故凃老将熟地改为生地，取其清热养阴之功。山茱萸补益肝肾涩精，山药双补脾肾，茯苓健脾滲湿，泽泻利水，丹皮清相火，加栀子泻火除烦。生龙骨、珍珠母熄风镇惊，天麻、僵蚕相须为用，平肝熄风止痉。患者从发病至今已有20年，久病多虚多瘀，故用黄芪30g补气行气，当归滋补肝血，活血化瘀，白芍养阴柔肝。佐以柴胡、香附疏肝行气，取“气行则血行”之义。全方滋补肝肾，平肝熄风兼以疏肝行气，标本同治。原发性震颤多于情绪紧张波动时加重，凃老认为平素情绪调节在此病治疗过程中尤为重要，故配合舒肝解郁胶囊及乌灵胶囊，意在调节患者平素紧张、焦虑的情绪，以图减轻该病的诱发因素。二诊时，患者腹胀，舌胖边有齿痕，用神曲消食和胃、木香行气以解食郁，使以少许黄连以防郁而化火。三诊时患者仍有震颤，加用石决明，与珍珠母相须为用，加强平肝潜阳之功效。情绪易紧张，且苔白滑，考虑患者气机郁滞，运行不畅，不能运化津液导致痰凝，前方已用行气解郁之品，故在此仅加夏枯草一味化痰清热泻火，并防痰蕴化火。四诊时患者症状已明显缓解，仍舌红，故去木香，加地骨皮、黄芩、黄柏滋阴清热，以治其本。
　　4 小结
　　 原发性震颤一症，早在明代《证治准绳》中就有相关的记载，并指出该病“极为难治”。凃教授指出在原发性震颤的临床诊疗过程中，滋补肝肾是本病的治疗关键，应贯穿于本病治疗的始终。平肝熄风是治疗大法，“诸风掉眩，皆属于肝”指出本病“肝”、“风”在发病机制中的重要作用，因此，在治疗时应极为重视。此外，还应注意兼夹痰湿、血瘀、气郁诸证，在治疗过程中灵活化裁，如此，才能在临床上取得良好疗效。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2018-12-25 编辑：程鹏飞）
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