诸方受诊治原发性骨质疏松症腰背痛经验

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　　摘要：骨质疏松症分为原发性与继发性，且以原发性较多见，而腰背痛是原发性骨质疏松症最常见症状。诸方受教授对原发性骨质疏松症之腰背痛的诊治，重视明辨标本，察清虚实，灵活用药，以温补肾阳、宣痹通络为法，补虚泻实，二者兼顾，用自创之温肾宣痹汤加减，取得显著疗效。
　　 关键词：名医经验;诸方受;原发性骨质疏松症;腰背痛;温肾宣痹汤
　　 中图分类号：R274.915.5    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）06-0130-03
　　Abstract： Osteoporosis can be divided into primary osteoporosis and secondary osteoporosis， and the former is more common. Meanwhile， low back pain is the most common symptom of primary osteoporosis. Professor ZHU Fangshou has rich clinical experience in the diagnosis and treatment of low back pain of primary osteoporosis， identifying the syndromes and essence， observing the deficiency and excess， and using the medicine flexibly. Warming the kidney yang， dredging the obstruction and collaterals were the rules， reinforcing the deficiency and relieving the excess， and taking the two into consideration， with the help of modified Wenshen Xuanbi Decoction to achieve remarkable efficacy.
　　 Keywords： experience of famous doctors; ZHU Fangshou; primary osteoporosis; low back pain; Wenshen Xuanbi Decoction
　　 骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病，临床分为原发性与继发性2种类型，以前者较为多见，而腰背痛是原发性OP最为常见的症状。根据临床表现及病理机制，OP归属中医学“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范畴。诸方受教授是第一至五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医70余年，临床创立了许多效果显著的方剂。现将诸教授诊治原发性OP腰背痛经验总结如下，以期共飨。
　　1  审证求机，察明虚实
　　 诸教授宗古参今，认识到原发性OP腰背痛的发生首责于年老体衰，正气亏虚不足，骨骼失于充养，尤与肝、脾、肾三脏相关;而本病的发生与体虚外邪侵袭，以致寒瘀痹阻经络亦有关联。故病机以虚为主，虚实夹杂者较为常见。
　　1.1  肾虚失充，筋骨不养
　　 肾为先天之本，肾气亏虚、肾阳不足是OP产生的根本原因。肾藏精，主骨生髓，肾精充足则骨骼经络得以滋润濡养，肾精亏虚则骨枯髓减，继发“骨痿”。《素问·痿论篇》曰：“骨枯而髓虚……发为骨痿。”是以肾中精气亏虚，骨髓失充、失养而致骨痿，进而发生腰脊酸痛诸症。《素问·上古天真论篇》云：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也;丈夫……八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”诸教授总结前人经验及自身临床体会，认为肾中之精气盛衰决定了骨之强健与否，肾中精气不足，温煦推动无力，筋骨经脉失于濡养，发为骨痿，以致疼痛。
　　1.2  肝虚失疏，失于调达
　　 肝气不足，肝虚于内，亦会导致OP发生发展。情志不畅，则肝气郁结，失于调达;又“肝肾同源”，肝之阴血亏虚与肾中精气虚衰互相影响，导致肝肾不足、肝肾俱虚、筋骨失养，最终使筋骨痿弱无用。肝主筋、肾主骨，筋骨相连。肝血不足，则筋脉失于濡养，肢体关节屈伸不利;肾精亏虚，则髓竭筋枯，经络骨节痿废不用，发为骨痿。
　　1.3  脾虚失养，运化失职
　　 《素问·五脏生成篇》曰：“肾之合骨也……其主脾也。”脾为后天之本，脾气亏虚与OP形成有密切联系。诸教授认为，脾肾之间相互依存，先天之肾精有赖于后天之脾运化水谷精微滋养才得以充足，脾胃强健有力，则气血生化有源，不断濡养肢体关节，使四肢肌肉骨骼充盈有力。肾气亏虚与脾气不足往往互为因果、相互转化。另外，脾虚失于运化，则气血亏虚不足，水谷津液不能充填肾精，筋骨失于肾精濡养，继而导致骨痿不用;反之，肾中精气虚衰，温煦不足，推动无力，也可致脾运失健，最终脾肾俱虚，形成骨痿。
　　1.4  寒瘀痹阻，阻滞经络
　　 寒瘀痹阻于机体经脉也是原发性OP发病一个重要环节。诸教授认为，原发性OP患者大多年老体衰，正气虚弱，致气血运行不畅，久而成瘀;肾阳不足，阳气虚衰而阴寒内生，正气不足而又复感寒湿之邪，故寒瘀即是本病日久的病理产物。寒瘀之邪痹阻经络，影响精微输布，骨失所养，从而加快骨痿的发展变化。
　　2  揣度证候，明辨标本
　　 诸教授临床以虚实为辨证纲领，紧扣病机，认为本病总体为本虚标实之证。原发性OP腰背痛常以肾虚为本，涉及肝脾;寒瘀为标，加剧痿势。以虚为主者，其腰背部通常酸軟无力，自感隐约疼痛不适;以实为主者，其腰背部痛有定处，疼痛剧烈而拒按。临床诊治需详细揣度患者症状体征，辨明轻重缓急，据此分为4种证型辨治。①气血亏虚证：患者自觉腰背部疼痛，四肢乏力而麻木，头晕目眩，面色发白，舌淡，苔薄白，脉细。②肝肾阴虚证：患者多为腰背疼痛，腰膝酸软，心烦健忘，头晕耳鸣，咽干口燥，面容干瘦，舌红，苔少，脉细数。③脾肾阳虚证：患者腰背疼痛，畏寒肢冷，纳呆便溏，舌淡胖、边有齿痕，苔白，脉沉。④寒瘀痹阻证：患者多腰背疼痛，其痛有定所而拒按，转身不便，影响日常生活起居，舌紫黯，苔白，脉沉涩。 　　3  从本论治，灵活用药
　　 依据“肾主骨”理论，诸教授从原发性OP腰背痛患者机体多虚、多寒、多瘀病机特点，制定了补虚壮骨、温肾散寒、宣痹通络止痛的基本治法，并创制温肾宣痹汤。其组成为：淡附片、制狗脊、山萸肉、桂枝各10 g，细辛6 g，麸炒白术、泽泻各10 g，茯苓12 g，薏苡仁15 g，木香、天麻、甘草各10 g。本方重用益肾助阳之品，以淡附片、制狗脊、细辛、山萸肉及桂枝温补肝肾、宣痹通络;麸炒白术、茯苓、泽泻、薏苡仁健脾行气，并除湿泄浊;木香、天麻除痹止痛;甘草缓急止痛，调和诸药。全方补中有泻，扶正不忘祛邪，二者兼顾，共奏温补肾阳、宣痹散寒止痛之功。
　　 若气血亏虚证者，加黄芪、阿胶、当归等益气补血之品;肝肾阴虚证者，去细辛、泽泻，加龟甲、熟地黄、黄精等滋阴填精之品;脾肾阳虚证者，加骨碎补、杜仲等补肾壮骨之品;寒瘀痹阻证者，加丹参、川芎等加强活血化瘀功效之品。
　　4  典型病例
　　 患者，女，65岁，2010年11月13日初诊。患者腰背酸痛反复发作10余年，伴腰膝冰冷，遇寒加重，四肢乏力，每年冬春季节疼痛尤为剧烈，病情逐年加重，腰背逐渐佝偻。刻下：2 d前做家务事时腰背疼痛加重，至卧床不起，腰以下冷痛明显，服止痛药无效，纳差，舌质黯，苔薄白，脉沉涩。查腰椎正侧位X线片示：胸腰椎广泛性退变，多个椎体呈楔形变，骨纹理稀疏。双能X线吸收测定法骨密度示：重度骨质疏松。辨证：肾阳虚弱为本，寒瘀侵袭为标;肾虚骨髓失充，寒瘀痹阻经络，为本虚标实之证。治以温阳散寒、行气化瘀、通痹止痛。方用温肾宣痹汤加减：淡附片（先煎）10 g，细辛6 g，制狗脊10 g，山萸肉10 g，桂枝10 g，泽泻10 g，茯苓12 g，薏苡仁15 g，麸炒白术10 g，木香10 g，天麻10 g，甘草10 g，丹参12 g，川芎10 g。14剂，水煎服，每日1剂。
　　 2010年11月30日二诊：腰背痛明显减轻，后背发凉感明显好转，此为肾中阳气逐渐复来，温煦机体而寒气逐渐消散。守方继服10剂。
　　 2010年12月15日三诊：患者自觉腰膝渐渐有力，并可起床自由活动，以温肾补脾、填精壮骨、活血通络治之。守方去细辛，加山药15 g、骨碎补12 g，继进10剂。
　　 2010年12月29日四诊：患者腰背痛基本消失，偶有轻微疼痛，饮食及睡眠改善，料理家务不觉费力。守方继服2个月善后。
　　 按：本案患者为虚实夹杂证，肾气不足，肾阳衰弱为其本，寒瘀之邪痹阻于身为其标，故治以温肾助阳为主，散寒通络止痛为辅，标本兼顾，方用温肾宣痹汤加减。方中淡附片、制狗脊、山萸肉、桂枝、麸炒白术温补脾肾、益气温阳;泽泻、茯苓、薏苡仁利水渗湿;丹参、川芎、木香活血祛瘀、行气止痛;细辛、天麻祛风通络，散寒止痛;甘草缓急止痛，并能调和诸药。全方共奏温阳散寒、活血祛瘀、行气通络止痛之功。
　　 二诊时，患者疼痛明显减轻，乃阳气复来，遂原方进服，加固效力;三诊时，患者腰背渐渐有力，已能自由活动，疾病发展至中后期，故守方去细辛以减轻通利之力，加山药、骨碎补以补益脾肾、填精壮骨;四诊时，患者腰背痛不显，生活质量明显改善，遂嘱守方继服以固疗效。
　　5  小结
　　 诸教授治疗原发性OP腰背痛，重在温补肾阳，并兼顾宣痹通络，非一味补虚，而是补中有泻，以防滋补太过，泻中寓补，以防正气亏虚。诸教授临证治疗痿痹疼痛诸症，善用附子与细辛二味。附子味大辛，性大热，走而不守，具有温补脾肾、祛风除湿、逐寒止痛之功。一般医家不敢轻易用之，而诸教授认为，淡附片经过炮制，毒力減轻许多，若临床辨证准确，用之效果显著。细辛入肺、肾经，具有辛烈窜透之功，通阳气，祛风散寒，疏利肢节，临床止痛功效良好。另外，为防温补太过，诸教授常增添白术、茯苓、泽泻、薏苡仁等以调和药性。
　　（收稿日期：2018-05-10）
　　（修回日期：2018-12-20;编辑：梅智胜）
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