柴嵩岩诊治小儿性早熟经验
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摘要：性早熟是小儿常见的一种内分泌疾病，临床常见患儿第二性征过早出现，骨成熟加速，骨龄明显提前，身材矮小。柴嵩岩教授认为，其主要病机为肾精不固，相火妄动，临证应以清解心肾、潜降相火为主法，兼以酸敛固涩，用药忌兴阳之品，同时需注意饮食调护。
关键词：名医经验;柴嵩岩;性早熟;中医疗法
中图分类号：R259.85 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）05-0124-02
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.05.027 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
Abstract： Sexual precocious puberty is a common endocrine disease in children. The most common clinical symptoms are secondary sexual characteristics that appear prematurely， accelerated bone maturity， significantly advanced bone age and short stature. Professor CHAI Songyan believes that the main pathogenesis of the disease is that the kidney essence is not solid， and act in vain， so clinical syndrome differentiation should be used to clear the heart and kidney， reduce ministerial fire， and pick the acid astringent. Medication should not apply medicine with the efficacy of afrodyn， and diet adjustment should also be paid attention to.
Keywords： experience of famous doctors; CHAI Songyan; sexual precocious puberty; TCM therapy
性早熟患儿由于发育提前，体内各种激素水平升高，尤其性激素分泌增加，第二性征过早出现，与其他同龄儿有明显的差别，骨成熟加速，骨龄明显提前，最终导致身材矮小。国医大师柴嵩岩教授在60多年的行医实践中形成对本病的独到见解和治疗思路。兹介绍如下。
1 病因病机
据临床表现，本病可归属中医学“乳疠”“月经先期”等范畴。《素问·上古天真论篇》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长;二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”柴教授认为，女子七岁，肾气始盛，天癸始萌。天癸乃肾精肾气充盈，促进人体生长发育。天癸源于先天，藏于肾而受之于脾运化水谷精微，逐于成熟泌至。及至二七之年，冲任气盛，胞宫、胞脉应时充盈满溢，遂月经来潮。《陈素庵妇科补解·调经门》云：“月水之生，洵非一朝一夕。盖积五千余日，而后血始充满，满则溢……夫五千余日内，襁褓乳食者数年……所受水谷之精气，以聚为阴血者无几。必至二七，然后肾脏内所受五脏六腑之精蓄极而通，积满而溢。任主胞胎，斯时则脉通……冲为血海，斯时则脉盛。”
柴教授认为，儿童性早熟临床表现为外阴、乳房发育等第二性征提早出现，或月经提前，骨骼、智力等生长发育停止或迟缓。其原因多与后天喂养及不良环境诱导有关。另外，关于“小儿为纯阳之体”，基于“阴平阳秘，精神乃治”，柴教授认为小儿乃稚阴稚阳之体，病理上易出现阴阳平衡失调，稚阴未长，肾阴不足，无以制阳;在病机方面，小儿生理娇嫩，脏腑未健，阳常有余，阴常不足，肾气封藏尚未充足，即为病理启动，化生“天癸”，必然削弱生长发育的力量，故常表现为阴虚火旺，虚火上炎，引动相火，扰动血海，迫使天癸早至。
2 论治
基于上述认识，柴教授认为其治疗不能单纯从“乳疠”“月经先期”等考虑，也不能从单一脏腑入手，应辨证施治，灵活用药。可以清解心肾、潜降相火为主法，在抑制其过早发育同时，尚需考虑不影响其后发育，故兼以酸敛固涩，并需注意饮食调护和教育引导。基本方药：牡蛎（先煎）10 g，乌梅6 g，莲子心3 g，寒水石10 g，白芍5 g，莲须10 g，荷叶10 g，青蒿6 g，墨旱莲6 g，甘草6 g。方中牡蛎、乌梅益阴潜阳、酸涩固肾;莲子心苦寒清降;荷叶清心胃之火;寒水石味寒、咸，归心、肾，走下，清热泻火;白芍养血敛阴;《冯氏锦囊》曰：“凡苦寒之药多伤胃气，唯青蒿芬芳入脾……以其不伤胃气故也。”青蒿苦寒而不伤脾胃、不伤阴血;墨旱莲甘寒之性以益肾阴、补阴液，壮水制火;莲须走下，亦奏敛阴之功。另外，柴教授认为，小儿正处于生长发育期，故用药应柔和，一般剂量偏少，起始“压倒性治疗”，后逐渐减量，可2～3 d服1剂，甚至更少。另外，临证应注重阶段性原则细化，女子“一七”是生长发育初期，肾气尚未充实，性发育尚不成熟，易受其他因素干扰，故应保护肾气，养益冲任，最忌兴阳。如柴胡味微苦，性平，虽可解表退热，但禀少阳生发之气，“其氣于时为春，于五行为木”，其升阳之性可启动肾阳，导致相火妄动不安，须慎用。“二七”阶段，虽性欲成熟，但仍幼小，亦应忌兴阳。关于寒凉药物的使用，“一七”可用苦寒之品，专注清泻相火，较少影响患儿正常发育，但其后的患儿，应考虑天癸将至，治当慎用苦寒之品，以免伤肾，妨碍其卵巢正常发育，同时尚需顾忌卵巢功能，以免为以后发育留下隐患。
3 饮食调护 除药物治疗，饮食调护也很重要。小儿稚阴稚阳之体如木方萌，切勿滥用滋补，如禽类、虾皮、海米、羊肉等性温热，有兴阳之弊，尤其小海米和鸽子，其含雌激素或泌乳素样物质，有兴阳之弊，小儿宜慎食。另外，应少食反季节蔬菜和水果，少食油炸类食品。此外，患儿心理状况也需多加注意，家长应配合医生多与患儿沟通，消除患儿顾虑，减轻其心理负担。
4 典型病例
患儿，女，9岁，2017年2月3日初诊。患者7岁时乳房发育，偶有触痛，可触及结节样硬结，月经未来潮，纳可，眠差，入睡困难，大便每日1～2次，小便可。平素喜食鸡翅。既往史：既往体健，否认传染病。过敏史：否认食药过敏史。查体：身高143 cm，乳房已发育。辅助檢查：骨龄11.9岁。B超示：子宫大小2.1 cm×1.7 cm×2.3 cm，左卵巢1.9 cm×1.4 cm，右卵巢3.0 cm×1.8 cm。乳腺B超示：左侧厚1.0 cm，右侧厚0.9 cm。舌脉：舌黯，苔白干，脉沉滑。方药：牡蛎（先煎）10 g，莲须5 g，白术6 g，寒水石3 g，地骨皮6 g，墨旱莲6 g，莲子心3 g，白芍5 g，桑寄生10 g，青蒿5 g。20剂，每日1剂，水煎服。
2017年4月1日二诊：乳核明显缩小，乳房触痛明显减轻，近期感冒。舌红，苔白，脉沉弦滑稍数。忌食柴胡制剂。改方：牡蛎（先煎）10 g，白芍6 g，荷叶5 g，莲子心3 g，侧柏炭6 g，莲须5 g，寒水石3 g，芦根10 g，青蒿5 g，乌梅5 g。继服20剂。
2017年5月27日三诊：乳房硬结稍软，无触痛，纳可，便调，舌红，苔薄白，脉细数。改方：牡蛎（先煎）10 g，荷叶5 g，佩兰3 g，茵陈6 g，莲子心3 g，地骨皮6 g，青蒿5 g，白茅根10 g，侧柏炭6 g，乌梅5 g。继服20剂善后。4个月后随访，患者身高148 cm，乳房未触及明显硬结。嘱其平素注重饮食，忌食鸡翅。
按：询问病史得知，本案患儿喜食鸡翅，营养过剩，精血过早充盛，冲任血海提前满溢，性征提前出现，乳房发育，且可触及结节样硬结。血海提早充盈，内蕴生热，致肾阴不足，相火上扰心神，故见眠差、入睡困难;舌黯、苔白干、脉沉滑，属肾阴不足，相火妄动。治以滋肾阴、降相火为主。方中牡蛎益阴潜阳、酸涩固肾;莲子心清心、胃之火;桑寄生补益肝肾;白术健脾;寒水石苦寒走下，泄降相火;青蒿、地骨皮滋阴清热;白芍敛阴养血。全方共奏补肾益精、滋阴降火之功。
二诊时，患儿感冒，此时应忌用柴胡之品，“其气于时为春，于五行为木”，其升阳之性可启动肾阳，导致相火妄动不安，乳房发育更甚。三诊时虽沿用滋阴清热之法，但已不用寒水石等苦寒收涩之品，加以白茅根清下焦浮热，佐以佩兰、茵陈化湿，以防过度滋腻。治疗后，患儿几近治愈。
5 小结
虽然有临床研究表明，醋酸亮丙瑞林可治疗小儿性早熟[1]，但其本身乃激素制剂，且治疗成本较高，难以推广。柴教授认为，降低小儿性早熟的发病率重点在预防，即在小儿生长发育阶段即重视喂养及教育，对第二性征已发育者，完全逆转其症状似不太可能，中医辨证治疗的目的在于促进患儿正常发育，延缓其发展速度，如第二性征不再发育、骨龄增长减慢、延迟月经来潮等。
参考文献：
[1] 张满燕，何英，沈红.醋酸亮丙瑞林治疗小儿性早熟的临床研究[J].中国临床药理学杂志，2016，32（14）：1296-1298.
（收稿日期：2017-11-30）
（修回日期：2018-12-25;编辑：梅智胜）
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