名老中医罗笑容治疗小儿外感发热经验介绍

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　　【摘要】 罗笑容作为广东省的名老中医， 也是著名的儿科专家。其出身于中医世家， 具有精湛的医术， 且治学严谨。自从事医学事业以来， 对儿科疾病治疗方面积累了丰富的经验， 并著书立说以传给后人。小儿发热作为儿科最常见的症状， 其中， 外感发热所占比例最多。如何在中医辨证论治上分清小儿发热证型， 依据小儿发热伴随的症状， 明确发病病机尤为重要。作者对罗笑容使用中医治疗小儿发热的经验做一总结。本文对小儿病因病机、治疗方法等做一综述， 以期为类似研究提供一定的参考。
　　【关键字】 名老中医;罗笑容;小儿发热;经验
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.18.111
　　罗笑容教授， 出生于岭南中医世家， 从事儿科临床工作50余年， 积累了丰富的临床经验， 现为广东省中医院儿科主任医师、主任导师， 儿科学术带头人。1993年广东省人民政府授予“省名中医称号”， 2002年经中华人民共和国人事部、卫生部（现卫健委）及国家中医药管理局确定为第三批全国老中医药专家学术经验继承指导老师称号。不仅对儿科疑难杂症及脾胃病经验丰富， 对小儿外感发热的临床辨治也颇具心得。罗老用药平淡轻灵， 不尚贵药、奇药， 其方小， 极少超过12味药， 其倡导的清透并举之法， 颇具岭南特色， 机圆活法， 临床屡获奇效， 作者有幸跟师出诊， 收益甚多， 现总结如下。
　　1 小儿纯阳理论的运用
　　小儿外感发热是由于上呼吸道病毒感染引起的疾病， 对于病毒感染临床依然缺少特效治疗药物[1]。中医学认为， 外感发热主要是由于感受风邪所致， 该病症与小儿素质、季节变换、病变部位等因素存在密切的联系[2]。罗老认为， 该病的主要病因机理在于小儿患儿的肝脏脏腑功能娇嫩， 作为纯阳之体阴常不足， 自身免疫抵抗力较弱， 因此， 小儿机体无法自调寒暖， 易于化热。加之， 广东地处岭南， 气候炎热， 容易感受热邪， 因此， 在小儿常见病特别是外感疾病中， 热性病发病率较高。宋代陈昭遇在《太平圣惠方》中也提到： “夫岭南土地卑湿， 气候不同， 夏则炎毒郁蒸， 冬则温暖无雪， 风湿之气易于伤人。”清代的何梦瑶《医碥》中指出：“湿极于夏， 燥始于秋， 故系湿于长夏， 系燥于秋， 一以终言， 一以始言， 乃互文以見意， 非谓春无湿而冬无燥也。由此可见， 岭南独特的自然气候、地理环境酿成岭南人的特定体质， 导致与众不同的感邪发病特点。例如：外感发热以风热型最为多见， 而在暑热夏季则以湿热、暑热多见， 即使感受风寒之邪， 亦由于小儿纯阳之体， 很快从阳化热， 故在治疗过程中多选用辛凉之剂。正如徐灵胎在《医学源流论》中指出：“小儿纯阳之体， 最宜清凉。”故在临床常见外感发热治疗中， 多用轻宣发表之剂奏效。因岭南地区外感热病基本病理变化及特点， 决定对这种疾病进行治疗也有特异性， 必须注重化解湿邪、清解透热等， 从而获取良好的治疗效果。
　　小儿纯阳之体尚包含了生机蓬勃， 发育迅速， 脏气清灵， 易趋康复的含义。罗老强调小儿脏腑娇嫩， 形气未充， 处方宜轻巧灵活， 慎用攻伐， 苦寒清热中病即止， 或衰其大半而止， 以顾护脾胃。小儿“脾常不足”， 久病或失于调养， 导致肺脾不足， 营阴受损， 卫阳不能固其外， 营阴不能守其内， 阴阳失调所致发热， 治以桂枝汤调和为主。发热虽为急， 一如轻手挥去， 实是因为其已达到“飞花摘叶”的境界。罗老主张儿科用药一定要中病即止， 顾护脾胃， 即使是一些虚证， 也不急于滋补， 而是选用质轻味薄之品， 合于脏气才能随拔随应。纯阳理论在小儿发热的生理、病理及辨证论治方面都有重要的指导意义。
　　2 辨证论治
　　“热者寒之”， 外感发热以清热为治疗原则， 然罗老更提倡清透并举。小儿脏腑娇嫩， 易为六淫邪气特别是温邪所感， 邪易从阳化热， 而出现发热之证， 且多为高热。罗老认为， 小儿外感发热以风热及外寒里热居多， 治疗不仅要清， 尤需要透， 还要注意顾护脾胃， 随证常用药： 杭菊花、连翘;桑白皮、地骨皮;黄芩、知母;蝉蜕、薄荷;淡竹叶、芦根;青天葵、蒲公英;钩藤、浙贝母等。
　　巧用药对是罗老处方的一大特色。其中， 杭菊花（因蚕豆病不能用金银花代之）和连翘二药均味辛凉而质轻清， 有“轻以去实”之能， 可疏透在表之邪， 有助于解肌， 使邪从表散， 即吴鞠通所言“取其辛凉达肺经之表， 纯从外走”之意;其次， 二药均有“散热解毒”之功， 照顾到温病过程中易蕴结成毒的特点。
　　地骨皮配桑白皮， 二者同为甘寒之品， 皆可入肺而除肺热、平咳喘。桑白皮质润以润燥， 辛以泻肺， 偏入气分， 主去肺中邪热;地骨皮质轻而性寒， 质轻以去实， 寒以胜热， 善入血分， 取其泻肺清热的作用。二药相伍， 相须为用， 一气一血， 具有清肺热而不伤阴， 护阴液而不致恋邪的特点。黄芩配知母， 二者都有清热泻火的功效， 用于外感热病， 高热烦渴， 肺热燥咳。《扁鹊心书》中〈卷下〉咳嗽云：咳而面赤属上焦实热者， 宜用知母黄芩。蝉蜕配薄荷， 蝉蜕轻清灵透， 可疏达清阳， 涤热散风解毒;薄荷辛凉解表， 协透邪外达。淡竹叶配芦根， 用治热病伤津， 心烦口渴， 二者虽属性寒， 但味甘淡， 性不滋腻， 生津而不恋邪， 凡温病热恋卫、气， 或热病后如有伤津口渴的证候， 都可应用。青天葵和蒲公英， 二者均有清热解毒、消肿散结功效。蒲公英被誉为天然的消炎药， 而青天葵用于卫气分热， 高热患者久热不退。可见罗老有独特的临床用药经验。
　　对于高热患儿， 极易出现抽搐的情况， 但凡有肝热之象， 罗老为防微杜渐， 喜用钩藤、地龙干或羚羊角粉， 取其清热平肝， 息风定惊之意， 考虑甚细。还喜用浙贝母， 取其清热化痰之功。虽然川贝母和浙贝母两种药物的疗效相当， 但浙贝母价格更为便宜， 因此， 很少见其使用川贝母， 这也足以看出罗老具有非常高尚的医德。 　　3 鉴别分析伴发症状
　　小儿外感发热临床特点包含起病急、转变快等， 多数患儿伴随咽喉痛、打喷嚏、咽痒等临床症状。由于小儿形体未充， 发病之后易寒易热， 如果疾病进一步发展， 外邪会通过卫气入营入血， 从而发生惊厥、昏迷等症状[3， 4]。
　　患儿伴有咽喉红肿、疼痛， 或者鼻阻气促、咳喘、咳痰、鸣音诸多症状， 则提示为邪在肺卫的风热表证， 或为肺失肃降、气逆痰壅的肺热实证。临床治疗时， 可以随症加减青天葵、浙贝母、猫爪草、海蛤壳、射干等药物。
　　患儿伴有口臭、纳呆、腹满胀痛、便秘、腹泻等症状， 则提示属于胃肠积热的中焦实证。随证配伍药物如下：鸡蛋花、布渣叶、谷芽、神曲、山楂、鸡内金等。
　　患儿伴有惊惕、烦躁的情况， 容易由于热势嚣张出现热极动风， 多是因肝经实热; 如果出现囟填、呕吐、头疼、嗜睡、谵语、昏迷、肢瘫或反复痉厥， 则多因温毒深陷营血， 涉及心肝两经。辨证治疗中， 可以采用羚羊角粉、钩藤、地龙等。
　　4 讨论
　　罗老对于小儿发热具有非常独到的见解， 临床进行治疗的要点在于：小儿发热最常出现于温病、伤寒病发病阶段， 其病情较轻， 患儿病程短， 能够获取良好的预后效果。除此以外， 小儿发热最终的治疗效果， 还与是否及时进行诊断和治疗有关[5-8]。罗老认为， 小儿发热具有病情发展迅速、病热重等特征， 必须注意辨证论治， 在解决表证前提下， 做好清热工作， 不可与成年人发热治疗一视同仁的进行治疗。由此可知， 临床治疗小儿发热必须追求“速”。罗老在遵循常规治疗方法下有所创新， 根据小儿病理、生理特征及岭南地区独特的地域特点， 结合长期的临床治疗经验， 通过辨证论治等方式， 有效控制患儿病情， 避免病情发生蔓延的情况。罗老在治疗小儿发热时， 以清热解毒为主， 重视顾护脾胃。罗老认为， 小儿发热临床表现有易寒易热、易虚易实的特点， 患儿多伴有食滞。除此以外， 罗老认为， 即使是实证、热证， 用药也要注意诸症愈及时停止用药， 中病即止， 叮嘱患儿家长注意饮食调理， 并非一味用药攻之， 导致患儿脾胃损伤。因此， 临床对患儿治疗时， 必须掌握疾病发展规律， 使用中医思维方法， 辨证治疗， 方能获取良好的治疗效果[9-11]。罗老提倡临床治疗以清热药物为主， 由现代药理学视角来说， 清热类药物可以发挥解毒、调节机体等作用， 如连翘等药物能有效抑制革兰阴性菌， 抑制流感病毒， 诸药合用， 从而发挥清热、利尿、解毒、养阴等功效[12-16]。
　　综上所述， 罗老临床治疗小儿发热展现出岭南学派的用药特色， 临床治疗时处方轻巧灵活， 结合患儿体制、发病季节、不同地区环境因素等， 主张中病即止， 顾护脾胃。因地制宜， 根据小儿纯阳之体特点提倡使用清透并举的方法， 这也是罗老学术思想的体现。
　　5 附病例报告
　　患儿， 男， 年龄1 岁 9个月， 2018年7月14日初诊， 发热1 d， 最高39.7℃， 症见鼻塞， 无咳嗽， 无流涕， 口气重， 纳眠差， 1 d未解大便， 平素大便稀烂。查体：咽充血， 双侧扁桃体Ⅱ度肿大， 可见散在白色脓点， 双肺呼吸音粗， 未闻及干湿啰音， 舌红苔白腻， 指纹紫滞达气关。罗老言此为风热侵犯卫表， 邪气入里， 卫气同病之实证， 热变较速， 发热为主， 治宜清里透热， 处方：薄荷3 g， 青天葵7 g， 黄芩7 g， 知母6 g， 板蓝根7 g， 浙贝母5 g， 蒲公英6 g， 钩藤5 g， 连翘8 g， 桑白皮7 g， 蝉蜕3 g， 甘草3 g。2剂后复诊， 症见热退1 d， 精神稍倦， 鼻塞， 无咳嗽， 无流涕， 声嘶， 纳差， 眠可， 大便昨解3次， 小便调。查体：咽稍红， 双侧扁桃体Ⅰ度肿大， 可见脓性分泌物附着， 双肺呼吸音清， 未闻及干湿啰音， 舌红苔薄白， 指纹淡紫达风关。罗老云此时热退津伤， 患儿出现疲倦， 声嘶， 纳差， 除防闭门留寇， 又应护脾开胃， 养阴生津， 处方：野菊花7 g， 浙贝母7 g， 连翘7 g， 板蓝根7 g， 蒲公英7 g， 蝉蜕7 g， 玄参7 g， 猫爪草7 g， 淡竹叶5 g， 甘草3 g， 岗梅根8 g， 谷芽9 g。服药2 d后， 患儿声嘶、疲倦等症状消失， 体温恢复正常。
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　　[收稿日期：2019-02-25]
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