徐寒松教授治疗糖尿病性视网膜病变经验总结

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　　【摘 要】糖尿病性视网膜病变是糖尿病常见和严重的微血管并发症，是糖尿病患者致盲的主要原因之一。徐寒松教授认为其基本病机在于气阴两虚、瘀血阻滞致目失所养，主张以益气养阴、行血散瘀治其本，明目退翳治其标。临床上，自拟组方并研制中药复方制剂，应用療效显著。
　　【关键词】糖尿病性视网膜病变;益气养阴;行血散瘀;明目退翳
　　【中图分类号】R249 【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2019）6-0065-02
　　糖尿病性视网膜病变（Diabetic Retinopathy，DR）作为糖尿病早期主要的微血管病并发症之一，其在我国的患病率占糖尿病患者的23%[1]。糖尿病性视网膜病变在我国古代医学典籍中已有相关记载：“《儒门事亲·三消论》中有消渴多变聋、盲、疮、癣、痤、痱的说法”[2];《证治要诀》亦有：“三消久之，精血既亏，或目无所见……”[3]。此外，《证治准绳·杂病·七窍门》中将其归于“云雾移睛”、“视瞻昏渺”、“暴盲”等范畴[4]。目前西医治疗该病多以延缓进展为主，不能完全治愈，但中医治疗对此病疗效显著[5]。徐寒松教授在治疗糖尿病性视网膜病变方面颇有心得，且临床疗效显著，现总结如下。
　　1 益气养阴法
　　 《证治准绳》中“三消久之， 精气虚亏则目无所见”的记载，指出了精气亏虚是消渴病致盲的主要原因。现代中医学者认为此病主要在于阴津亏耗，燥热偏盛，其中又以阴虚为本，燥热为标[6-8]。徐寒松教授总结前人经验，认为视网膜病变的发生，与气阴两虚有着密切关系。糖尿病性视网膜病变属于中医瞳神疾病，又称“瞳子”、“瞳仁”、“金井”等，为五轮之水轮，五脏对应于肾。肾为先天之本，肾藏真阴为人体的阴液之源，肾阴充则化源足。而《外台秘要》[9]载：“三消者，本起于肾虚”、“消渴者，原其发动，此则肾虚所致”。消渴病者久病多肾阴不足，加之消渴日久，燥热伤津，阴伤气耗，精血生化无源，肾阴亏虚， 肝失所养， 精血不能上荣于目，目失所养，发而为疾。此为糖尿病性视网膜病变的根本病机。徐寒松教授在临床治疗中多重用黄芪以补气益气，同时应用生地黄、枸杞、女贞子等归肝肾两经药物以滋补肝肾之阴，治以益气养阴，以治其本。
　　2 行血散瘀法
　　 《临证指南医案》有“初病在气，久病在血”之说[10]。《医论十三篇》也有：“譬如江河之水，浩浩荡荡……惟沟浍溪谷水浅泥淤，遂至壅遏”。徐寒松教授以行血散瘀法治疗此病，基于以下思考：消渴病病久及肾，肾气亏虚，气为血之帅，气旺血运有力则血行，气虚血液运行不畅，渐致瘀血内停，此为气虚血瘀;肾阴不足，阴虚火旺，火热入于血分，煎灼津液，津血同源，津亏液少则血液黏稠，血行不畅，此为阴虚血瘀;久病入络，脉络痹阻，气血不能运行于末端脉络，血虚不能濡养脉道而致涸涩，经脉不能通畅而致变证百出，瘀血形成之后又会阻碍气血与津液的运行，阻滞经脉，使眼络受阻，血不循经，渗漏于络外，回环往复的恶性循环下导致本病的产生。三七、丹参、牛膝、当归等是传统的活血化瘀药物，用药历史悠久，明清时期应用不断扩大[11]，且很早就应用于眼病的治疗[12]，并在临床上验证其治疗的有效性[13]。徐寒松教授在临床中多使用上述药物行血散瘀以打破瘀血与气阴两虚相互影响的恶性循环。
　　3 明目退翳法
　　 徐寒松教授以益气养阴、行血散瘀法治疗糖尿病视网膜病变的同时，亦使用名目退翳之法以治其标。“翳”本为眼科疾病所特有，退翳药也属眼科所独具，目前眼科多使用的治疗方剂有二地十子丸、青葙丸、石斛夜光丸等，近代医家多有研究证实临床效果显著[14-16]。徐寒松教授借鉴《医宗金鉴》、《证治准绳》、《名医别录》等书中眼科常用方剂及近代眼科名医经验，结合自己临床经验，常用青葙子、石决明、密蒙花等药物，以清热明目，退翳除障，以期标本兼治。
　　4 验方分析
　　 徐寒松教授认为糖尿病视网膜病变其病机在于气阴两虚、瘀血阻滞致目失所养，根据益气养阴、行血散瘀、明目退翳的治疗思路，自拟经验方：枸杞、黄芪、生地、女贞子、决明子、三七、青葙子，并将其研制为中药复方制剂-通脉糖眼明胶囊（贵阳中医学院第二附属医院院内制剂，批准文号黔药制字Z20110001，产品批号20180801），经临床使用疗效显著。
　　 患者金某某，男，51岁。因“2型糖尿病”于我院内分泌科住院治疗，患者感口渴、多饮、多尿，伴双眼视物模糊、眼干涩，查体舌红，苔白腻，脉沉细涩，双眼近视力下降，左眼视力0.25，右眼视力：0.2。经眼科会诊及眼底检查后诊为“糖尿病性视网膜病变”，予一般降糖治疗及通脉糖眼明胶囊口服，3周后，患者感口渴症状较前减轻，双眼视物模糊缓解，眼干涩较前明显减轻，双眼近视力：左眼0.3，右眼0.25-1。
　　 徐寒松教授擅长重用黄芪补气行气，加枸杞以助黄芪之功，同时入肝经以清肝明目，佐以生地黄、女贞子滋补肝肾兼清虚热、益气养阴以治其本;三七行血散瘀，青葙子、决明子清肝明目直达病位以治标，共奏益气养阴、行血散瘀、明目退翳之功。通过最新药理及临床研究发现，通脉糖眼明胶囊能有效降低DR患者血管内皮细胞生长因子（vasuclarne dotheilal growht afetor，VEGF）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平[17-18]，改善视网膜缺氧、小血管阻塞和视网膜局部缺血的状态， 有效的改善 DR 患者视网膜病理改变，从而改善DR患者视力、视野、血液流变学、早期眼底改变及视网膜细胞功能， 对糖尿病性视网膜病变能起到较好的防治作用[19]，且安全性分析急性毒性小，临床常用药物剂量安全可靠[20]。
　　5 小结 　　目前临床西医上对于DR无特效根治性疗法，但中医具有一定的优势。徐寒松教授认为，中医在治疗此病时尤要辨证论治、标本兼治，根据疾病的病机与传变以益气养阴、行血散瘀之法以治其本，明目退翳之法以治其标。通脉糖眼明胶囊临床应用疗效显著，且药物安全性较高，是糖尿病性视网膜病变较好的治疗选择。
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　　（收稿日期：2018-12-29 編辑：陶希睿）
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