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赵明芬主任医师治疗筋瘤临证经验

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  【摘 要】介绍赵明芬主任医师治疗筋瘤经验。赵明芬主任医师认为,本病病因多由于气血运行不畅而阻滞于下肢脉道所致,“瘀”贯穿于疾病始终,通过多年临床经验,将筋瘤分为湿热瘀阻与气虚血瘀两型,辨证用清热解毒、活血化瘀之法,或益气活血、消瘀散结之法,常用四妙勇安汤及补阳还五汤加减,临证疗效显著。
  【关键词】筋瘤;临证经验;赵明芬
  【中图分类号】R249 【文献标志码】A【文章编号】1007-8517(2019)5-0048-02
  赵明芬主任医师从事中医疑难杂病研究20余载,其临证多选用经方,具有精、简、廉、验的特点,但又不一味拘泥于古法,每继承经方的同时结合自身临床体会随证加减,多法合参或临证灵活变化运用,笔者有幸跟师侍诊,现将其治疗筋瘤临证经验总结如下,以供同道借鉴。
  1 病因病机
   筋瘤相当于西医的下肢静脉曲张,多发于长期从事站立工作者或妊娠妇女,因劳倦伤气,气虚则不能运血,血行不畅,血壅于下,久成筋瘤,《医宗金鉴》所述:“人之气血周流不息,稍有壅滞,即作肿矣。”或恣食膏粱厚味,情志内伤,而致气血失和,气虚致血液停滞,气滞血瘀,痰浊内阻,痰瘀停于脉络滞塞不通,故弯曲成团,痰瘀久易化热,痰瘀热盛而易化为浊毒,而致热胜肉腐。《灵枢·刺节真邪》道:“虚邪之入于身也深,寒与热相搏,久留而内著,寒胜其热,则骨疼肉枯,热胜其寒,则烂肉腐肌为脓,内伤骨,内伤骨为骨蚀,有所疾前筋,筋屈不得伸,邪气居其间而不反,发为筋瘤。”其临床多表现为下肢筋脉色紫,盘区突起,状如蚯蚓,形成团块,患肢多酸胀、乏力、沉重,踝部及足背部多有水肿[1],正如《外科正宗》中所言;“筋瘤者,坚而色紫,垒垒青筋,盘区甚者结若蚯蚓。”出现条索状红肿、、灼热、压痛等症状多伴发青蛇毒,筋瘤病程日久可出现下肢患处皮肤萎缩、颜色呈黑褐色,极易并发湿疮及臁疮,本病病程迁延缠绵,为临床难治病。赵明芬教授认为本病病因多归于“虚”、“湿”、“热”、“瘀”,病机多为气虚血瘀或湿热瘀阻于筋络脉道所致,其临证多选用四妙勇安汤或补阳还五汤加减,结合外部熏洗法,临证多取得满意效果。
  2 用药特色
  2.1 辨证用药,各有侧重
  2.1.1 湿热瘀阻型 若见患者下肢小腿青筋怒张,局部皮肤紫黑发硬,红肿热痛,局部发痒,后溃烂,滋水淋漓,伴口干口渴,小便黄赤,大便干结,舌质红,苔黄腻或少,脉滑数,则可辨为湿热瘀阻,赵明芬主任医师认为,凡患此类疾病者,瘀贯穿疾病始终,下肢筋脉壅滞不通而郁于下发为筋瘤,日久化热,酿为浊毒,溃烂腐臭,发为臁疮。故治疗湿热瘀阻型筋瘤时多以清热解毒、活血化瘀、散结止痛之法,多选四妙勇安汤加减,其基本组成为:金银花、玄参、当归、甘草、牡丹皮(或者丹参、赤芍)、泽兰、益母草、地龙。其中金银花甘寒气清,功善清热解毒,重用为君药,多用至30g,玄参甘寒质润,清热凉血、泻火解毒,且滋养阴液,软坚散结,合金银花更增清热凉血之功,其用为臣药,当归为甘润之品,活血养血,合金银花、玄参以活血通瘀、滋阴养血,用为佐药。临证多加牡丹皮、丹参或赤芍以清热凉血、散瘀止痛、祛瘀生新,祛瘀同时不伤正气,益以泽兰、益母草更增清热解毒、祛瘀散结之功,加虫类药地龙取其走窜之性,疗下肢之热疾而通络,桑枝以枝走肢,功善祛风通络,全方共奏清热解毒、活血化瘀、散结止痛。
  2.1.2 气虚血瘀型 若见患者病程日久,下肢小腿青筋突起,色紫暗,質坚硬,局部皮肤色暗淡,周身乏力倦怠,舌质淡红或淡紫,或可见瘀斑,苔白或少,脉细弱无力,可辨为气虚血瘀者,治疗气虚血瘀型筋瘤时多以益气活血、散结化瘀、通络止痛为法,方选补阳还五汤为基础方临证加减,其组成为:黄芪、当归、生地黄、赤芍、丹参、地龙、鳖甲、牛膝、威灵仙。方中黄芪用量宜重,多用为30g,根据新疆特殊的地域和气候特点,其地处西北,气候干燥,患者病程日久,瘀易化热,黄芪性温燥,恐伤阴血,故用量不宜过大,30g为宜,黄芪健脾气,补元气,使气旺血行,结散瘀消,辅以当归和血活血,与黄芪相配化瘀不伤正,用为臣药,生地黄、赤芍、丹参凉血活血,化瘀止痛,地龙、鳖甲行善走窜,破血逐瘀、软坚散结,牛膝引血下行,威灵仙辛散温通,通络散结,方中寒热共调,补通结合,共奏益气活血、消瘀散结、通络止痛之功。
  2.2 知犯何逆,随证治之 患者兼湿热偏盛,热毒壅滞,局部黄水流渍,可加知母、黄柏以清热燥湿,败酱草清热解毒、祛瘀止痛;疼痛甚者,加乳香、没药以行气活血止痛;夜寐难安,加首乌藤既可养心安神,又可祛风通络止痛;全身倦怠困重,加茯苓、薏苡仁以健脾、利水消肿;颈肩腰背、四肢拘挛疼痛,加葛根解痉止痛,桑枝行气通络;瘀滞甚者,加桃仁、红花以祛瘀行气;大便干结、小便黄赤,加大黄泄热通便,车前草以清热解毒、利尿通淋;辨为虚证的夜尿频多,可加桑螵蛸、益智仁、乌药以补肾缩尿;因气滞脘腹胀满者加枳壳、槟榔、砂仁等以通调腹气;纳差,加鸡内金、神曲、炒麦芽以健脾开胃、消食化积。赵明芬主任医师临证用药时随证加减,不拘一格。
  2.3 重视外治,内外兼顾 赵明芬主任医师多在嘱患者内服的基础上,加用外敷方,外敷方均予以颗粒剂,使药力专攻局部,外敷基础方为:苏木、威灵仙、没药、乳香、制首乌、王不留行、炒白芥子、炙甘草、三棱、冰片,嘱患者将颗粒剂与鸡蛋清调和后涂于下肢患处,外敷纱布裹于清洁后的下肢患处,另嘱患者将熬完药的药渣循环利用,再次煎煮后泡脚、熏洗患处,内外兼备以消筋瘤。《理瀹骈文》中云:“外治之理,即内治之理;外治之药,即内治之药”。
  2.4 标本同治,调养兼备 赵明芬主任医师认为筋瘤的产生多由于正气不足、调养失宜所致,嘱患者坚持用药的同时,注重平时的防护,嘱患者平时卧床休息时宜抬高下肢,促进静脉回流,减轻下肢血液瘀滞,建议患者放松心情,舒缓情绪,合理饮食,适当运动,《素问·上古天真论》云:“上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去”,即是论述养生以提升正气的重要性,故赵明芬主任医师在用药的同时既注重调达全身气血,又主张畅达情志、健康饮食、适时运动来调养气血,做到标本兼治,正所谓“正气存内,邪不可干”。   3 验案举隅
   患者刘某,女,61岁,2018年6月21号首诊,自诉近2月来照顾家人,自觉时有乏力,双下肢静脉曲张半年,可见双下肢膝以下静脉迂曲增粗隆起,色青紫,触之僵硬,双下肢自觉沉重、酸胀感、烧灼感,伴疼痛,大便偏干,1~2天/次,小便正常,纳可,夜寐可,舌质红,苔薄黄,脉弦滑。中医诊断:筋瘤—湿热瘀阻,治以清热利湿、活血通络、散瘀止痛,予四妙勇安汤加减,处方:金银花30g,玄参30g,当归15g,炙甘草6g,牡丹皮6g,泽兰30g,益母草30g,薏苡仁30g,桑枝15g,生地黄30g,败酱草15g,地龙9g。共7剂,每日1剂,水煎服。嘱患者另口服马栗种子提取物,每日早晚餐后各1片,睡眠时抬高下肢,平时清淡饮食,不可过于劳累,舒缓心情,嘱其煎药结束后将药渣再次煎煮,将双下肢清洗干净后用煎煮的残余药汁每晚睡前泡脚、熏洗下肢患处,后皆遵此法。
   2018年7月5日二诊,服药后,患者自诉双下肢烧灼感、酸胀感明显减轻,查体见左足背肿胀明显,自诉全身乏力困重不适,前方加茯苓60g。14剂,每日1剂,水煎服。
   2018年7月19日三诊,服药后患者自诉双下肢已无酸胀、烧灼感、沉重、疼痛感,可见双下肢静脉曲张部位色变浅,迂曲的静脉变软,部分消退,全身困重感减轻,前方去败酱草,继服7剂。
   2018年7月26日四诊,目前双下肢静脉明显变软、消退,青紫色减退,且双下肢静脉曲张处开始脱皮,静脉基本与皮肤相平,诉夜寐欠安。前方去桑枝加首乌藤。继予14剂巩固疗效,随诊3月未再复发。
  4 小结
   对于筋瘤的辨证及论治,赵明芬主任医师提出筋瘤因“湿、热、瘀、虚”所致的观点,在临证用药过程中,認为不能将湿、热、瘀、虚孤立分开,当四诊合参,有机结合,认为“瘀”始终贯穿于疾病的始末,临床中多辨证为湿热瘀阻或气虚血瘀型,多用四妙勇安汤或补阳还五汤为主方,随证加减,灵活运用,而非生搬硬套。同时,在治疗筋瘤时,更注重外治法,强调内外同治,更强调顾护正气对于筋瘤防治及预后的重要性,通过对患者综合、全面的治疗,患者疾病治愈,预后良好。
  参考文献
  [1]司富春,宋雪杰.下肢静脉曲张中医证型和方药临床研究的数据挖掘[J]. 世界中西医结合杂志,2015,10(4):449-455.
  (收稿日期:2018-12-22 编辑:程鹏飞)
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