中国心血管病防治的过去、现在和未来

来源:用户上传      作者:刘芳超 顾东风

　　自20世纪80年代初期起，随着我国经济的快速发展，人民生活水平显著提高，由此带来的预期寿命延长和生活方式改变，导致我国疾病谱发生明显变化。心血管病成为我国居民的主要死因，其导致的疾病负担不断增加。目前，我国心血管病患者（包括高血压患者）近3亿人，每年因心血管病导致的死亡人数近400万，心血管病已经成为我国重大的公共卫生问题[1]。
　　1 心血管病的防治基石：心血管病流行病学
　　建设心血管病流行病学学科，全面了解心血管病的流行特征、主要危险因素和发生发展规律，是开展心血管病防治工作的基石。20世纪70年代末期，吴英恺、陶寿淇、蔡如升等老一辈专家积极倡导建立我国专业化的心血管病流行病学研究队伍，并在1978年于中国医学科学院阜外医院（以下简称“阜外医院”）成立心血管病流行病研究室，成为我国第一个从事心血管病流行病学和人群防治研究的专业研究室[2]。
　　欧美国家既往在心血管病流行病学和人群防治领域方面已积累了丰富的经验。因此，吴英恺、陶寿淇、蔡如升教授等积极开展对外合作，与外方专家共同开展“中美心肺疾病流行病学合作研究”、“多国心血管病趋势和决定因素监测”（Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Diseases）等工作。阜外医院参与开展的“亚太队列人群协作研究”（Asia Pacific Cohort Studies Collaboration），为明确亚太地区心血管相关慢性病的危险因素也提供了重要数据[3]。通过国际合作，既可以将我国的心血管病流行情况与其他国家进行对比，也引进了流行病学研究方法，为我国培养了一支功底扎实的骨干队伍。
　　与此同时，我国学者也在独立开展心血管病流行病学调查和队列研究工作。到目前为止，我国共完成5次高血压调查，分别于1959年、1979年、1991年、2002年和2012年开展，逐步揭示了我国高血压患病的流行情况、流行特点、影响因素等。并得知高血压的患病率也从1959年的5.11%上升至2012年的23.2%[1]。最近一次的高血压调查显示，我国高血压分布呈现以大中型城市和经济快速发展地区为“热点”的岛状分布，高血压的知晓率、治疗率及控制率有所改善，但与发达国家的差距依然显著[4]。这些宝贵的资料对于了解我国高血压的流行现状、制定防治政策十分重要。
　　早在20世纪70年代，我国学者就开始开展心血管病相关队列研究，包括“中国多中心心血管病流行病学合作研究”、“中国心血管健康合作研究”、“中国高血压流行病学随访研究”、“中国多省市心血管病流行病学合作研究”等项目，对我国南方和北方不同地区人群进行心血管病发病、死亡和危险因素的监测[5-6]。通过大型队列人群随访资料，逐渐明晰了高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等是我国成年人心血管病发病和过早死亡的重要危险因素，并提出了针对性的防治策略[7-9]。
　　2 心血管病防治的发展历程
　　20世纪70年代末，中国医学科学院心血管病研究所、阜外医院在组织国内心血管疾病危险因素包括高血压患病率调查的基础上，开始探索心血管病的防治策略及推广工作。1987年成立的全国心血管病防治研究办公室（简称“心防办”）、2004年成立的卫生部心血管病防治研究中心（简称“防治中心”）、2009年成立的國家心血管病中心，作为独立法人机构运作，均挂靠在阜外医院。国家逐渐将心血管病的防控重心从临床治疗转向人群预防。与此同时，各省市也结合当地心血管病流行现状开展防治工作。1986年，浙江省率先成立浙江省心脑血管病防治研究办公室，并于2004年更名为浙江省心脑血管病防治研究中心，挂靠在浙江医院，负责浙江省心脑血管病和高血压的防治、科研及人才培养工作。
　　2.1 心血管病防治的过去—夯实基础 20世纪70年代末，阜外医院在首都钢铁公司建立了我国第一个心血管病人群防治基地，在“八五”至“十五”期间主要采用全人群策略和高危人群策略相结合的干预方案，采取健康宣教、人群筛查、综合管理和培训医务人员的综合模式，针对10余万职工开展持续监测和管理;随访调查发现，加强干预厂的血压水平及脑卒中发病率和死亡率均显著下降[10]。由此创立了我国人群心血管病社区防治的“首钢模式”，并获得世界卫生组织认可，被誉为发展中国家的高血压防治模式。随后，“首钢模式”及经验向外地推广，在北京、上海、长沙三个城市社区和北京房山区农村共纳入40万人开展“中国城乡社区人群心血管疾病综合防治研究”，通过培训基层医务人员、加强健康教育和健康促进、筛查和管理高血压患者等方式开展人群防治。经过5年多的干预，农村和城市干预组人群健康知识水平明显提高，高血压控制率达到47.5%，心血管病发病率、死亡率显著降低[10]。
　　1986年开始的“大庆糖尿病预防研究”，通过6年强化生活方式干预及后续23年和30年的随访，明确了“生活方式干预”在高危人群中能够有效预防糖尿病，能够降低心血管病的发病和死亡风险[11];该研究成为世界糖尿病预防研究的里程碑，这也为我国心血管病的防治提供了科学依据[12]。
　　1985-1989年，中国神经流行病学研究协作组在我国7个城市进行了脑卒中危险因素干预试验，共入组研究对象10万余人。经过3～4年的干预，干预组人群健康知识水平显著提升，脑卒中发病率有所降低[13]。1996-2000年，在上海南市区和北京房山区开展的“原发性高血压的社区综合防治项目”，也证实了健康教育、生活方式干预能够有效推迟和降低高血压发病率[14]。1996年，原国家卫生部制定了《全国心脑血管病社区人群防治1996-2010年规划》后，从1997年起各地陆续建立了一批以社区为基础的高血压和心血管病综合防治基地。
　　几代专家的辛勤付出为我国心血管病人群防治的研究与推广夯实了基础，提供了良好的开端，也指明了努力的方向。 　　2.2 心血管病防治的现在—开拓创新 历史积淀和新时代的防治需求是心血管病防治事业发展的不竭动力。为了更好地开展心血管病防治工作，我国从国家到地方的各级政府和医疗卫生机构积极探索、不断尝试，以期建立适应时代需要的慢病防控模式。
　　2005年，原卫生部发起了“全国高血压社区规范化管理项目”，由阜外医院负责组织实施，浙江省心脑血管病防治研究中心等3家单位为首批试点单位。2009年，我国启动“国家基本公共卫生服务项目”，这项重大民生工程将高血压和糖尿病的管理作为重要内容。2009-2019年，基本公共卫生服务在经费和内容方面都有显著提高和增长，补助经费标准从人均15元提高到69元，项目内容从9类扩展至12类，覆盖高血压患者1亿多。同年，我国启动脑卒中筛查与防治工作，逐步建立我国脑卒中高危人群筛查与防治的网络体系，覆盖我国31个省市、自治区和新疆生产建设兵团;截至2017年，“脑卒中筛查与防治工程”项目累计筛查40岁以上人群750余万，筛出高危人群130余万，并对其危险因素给予了干预。2010年，原国家卫生和计划生育委员会启动了中国慢性病综合防治示范区创建工作，旨在形成示范和带动效应，进而推动全国慢性病预防控制工作的深入开展。
　　2009年，开滦集团有限责任公司对在职职工进行以高血压干预为主的综合管理。制度性筛查、宣传教育、生活方式干预、药物干预、行政干预、达标激励、定期随访等措施，提高了知晓率、管理率、治疗率和控制率[15]。2015年8月，深圳市罗湖区在国家新医改大背景下，通过建立医院、社康中心等医疗机构资源共享“医共体”机制、改革支付方式、下沉优质医疗资源等方式，促进医疗服务供给模式从以“疾病为中心”向以“健康为中心”转变，形成一套让居民少生病、少住院、少负担的医疗服务新模式。
　　在心血管病的防治实践中，高危人群筛查是开展个性化干预和管理的基础，而心血管病风险评估是识别高危人群的有效手段。国际上，弗莱明翰研究在1976年就开发了首个心血管病风险评估模型，之后又不断对模型进行更新和优化[16-17]。2016-2019年，阜外医院利用全国性队列人群随访数据，陆续建立了我国心血管病10年风险和终生风险预测模型[18-19]以及脑卒中10年风险和终生风险预测模型[20]，提出了国人风险分层标准，支撑了《中国心血管病风险评估和管理指南》的制订[21]，建立了风险评估网站（www.cvdrisk.com.cn）和手机app（名称为“心脑血管风险”），免费对公众开放使用。目前，该风险评估工具在深圳、北京、四川、上海、陕西等地推广和使用，累计评估人次超千万。此外，阜外医院还充分利用互联网等现代化技术，搭建了“心血管病技术服务平台”，为基层医务人员开展疾病筛查和管理、疾病防治知识普及提供实时在线咨询和指导等，惠及到2 000多家社区及乡村卫生服务机构。
　　随着互联网技术的不断发展以及风险预测和个性化管理的广泛开展，我国心血管病防治事业已然迈上了新的台阶。
　　2.3 心血管病防治的未来—任重道远 2019年6月，我国发布“健康中国行动计划”，将“心脑血管病防治行动”列为15项专项行动之一。在未来10～20年的时间内，心血管病疾病负担仍将十分严重。当前，我国民众预期寿命不断延长、老龄化进程逐步加快，这将导致高危人群的比例显著增加。另外，随着医疗和急救水平的提高以及冠心病和脑卒中救治流程的规范化，心血管病病死率下降，因此而导致的生存患者數量将持续增加。
　　因此，我们需要政府和全社会的共同努力，从以下几方面应对我国心血管病疾病负担持续增加所带来的挑战：①进一步加强心血管健康知识的普及和宣传，提高居民健康素养，帮助居民建立良好的生活方式，减少正常人群向高危人群的转变;②推广风险评估应用，让居民知晓“个体化的心血管病风险”;并构建包括遗传因素、生活环境因素及传统危险因素的综合风险预测模型，进一步提高心血管病预测的准确性;③利用现代化信息技术手段，开展多种危险因素的综合管理，针对高危人群进行个性化管理，控制心血管病危险因素水平，降低高危人群发生心血管病的风险。
　　3 小结
　　40多年来，我国心血管病防治事业已取得了长足的进步。然而，随着社会的进步、人民生活水平的提高，心血管病防治事业仍然任重道远。机遇与挑战并存，仍需要我们共同努力、砥砺前行、切实行动，从而减少人群心血管疾病风险，提升人群心血管健康水平，实现 “健康中国”的伟大目标。
　　参考文献
　　[1] 国家心血管病中心.中国心血管病报告2018[M].北京：中国大百科全书出版社，2018：12-13.
　　[2] http：//www.fuwaihospital.org/Hospitals/Main/Description. Accessed on Dec 25， 2019.
　　[3] Woodward M， Barzi F， Martiniuk A， et al. Cohort profile： the Asia Pacific Cohort Studies Collaboration[J]. Int J Epidemiol， 2006， 35（6）：1412-1416.
　　[4] Wang Z， Chen Z， Zhang L， et al. Status of hypertension in China： results from the china hypertension survey， 2012-2015[J]. Circulation， 2018， 137（22）：2344-2356.
　　[5] He J， Neal B， Gu D， et al. International collaborative study of cardiovascular disease in Asia： design， rationale， and preliminary results[J]. Ethn Dis， 2004， 14（2）：260-268. 　　[6] 国家“九五”科技攻关课题协作组. 我国中年人群心血管病主要危险因素流行现状及从80年代初至90年代末的变化趋势[J].  中华心血管病杂志，2001，29（2）：74-29.
　　[7] Gu D， He J， Duan X， et al. Body weight and mortality among men and women in China[J]. JAMA， 2006， 295（7）：776-783.
　　[8] Gu D， Kelly TN， Wu X， et al. Mortality attributable to smoking in China[J]. N Engl J Med， 2009， 360（2）：150-159.
　　[9] He J， Gu D， Chen J， et al. Premature deaths attributable to blood pressure in China： a prospective cohort study[J]. Lancet， 2009， 374（9703）：1765-1772.
　　[10] 国家心血管病中心.中国心血管病报告2005[M].北京：中国大百科全书出版社，2005：124-125.
　　[11] Pan XR， Li GW， Hu YH， et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study[J]. Diabetes Care， 1997， 20（4）：537-544.
　　[12] Gong Q， Zhang P， Wang J， et al. Morbidity and mortality after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance： 30-year results of the Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study[J]. Lancet Diabetes Endocrinol， 2019， 7（6）：452-461.
　　[13] 中国神经流行病学研究协作组，李世绰，程学铭，等.中国七城市脑卒中危险因素干预试验——方法学与基本设想[J].中国慢性病预防与控制，1992，1（2）：54-57.
　　[14] 李立明，胡永华，曹卫华，等.原发性高血压的社区综合防治研究[J].北京大学学报（医学版），2000，34（5）：519-524.
　　[15] 吴寿岭，刘星，秦天榜，等.工作场所高血压综合干预效果分析[J].中华高血压杂志，2011，19（5）：425-429.
　　[16] Kannel WB， McGee D， Gordon T. A general cardiovascular risk profile： the Framingham Study[J]. Am J Cardiol， 1976， 38（1）：46-51.
　　[17] Goff DC Jr， Lloyd-Jones DM， Bennett G， et al. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk： a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. Circulation， 2014， 129（25 suppl）：S49-73.
　　[18] Liu F， Li J， Chen J， et al. Predicting lifetime risk for developing atherosclerotic cardiovascular disease in Chinese population： the China-PAR project[J]. Sci Bull（Beijing）， 2018， 63（12）：779-787.
　　[19] Yang X， Li J， Hu D， et al. Predicting the 10-year risks of atherosclerotic cardiovascular disease in chinese population： the China-PAR Project （Prediction for ASCVD Risk in China） [J]. Circulation， 2016， 134（19）：1430-1440.
　　[20] Xing X， Yang X， Liu F， et al. Predicting 10-year and lifetime stroke risk in chinese population[J]. Stroke， 2019， 50（9）：2371-2378.
　　[21] 中國心血管病风险评估和管理指南编写联合委员会.中国心血管病风险评估和管理指南[J].中华预防医学杂志，2019，53（1）：13-35.
　　（收稿日期：2019-12-30）
　　（本文编辑：欧阳卿）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15170068.htm