标准化摄影在整形外科中的应用

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　　[摘要]医学摄影对于整形外科学科发展具有重要意义。虽然整形外科摄影标准已经提出多年，但目前标准化摄影记录的手术案例仍较少，且医学参考性较差。能按照摄影标准的要求熟练记录医学影像资料是整形外科医生的基本职业素养。一致性是衡量整形外科摄影质量的最重要因素，也是标准化的重要前提。做好拍摄前准备、重视标准化构图、妥善管理与使用摄影资料等都有助于保持一致性与实现标准化摄影。同时，随着3D成像技术、视频技术和云技术等在整形外科摄影的应用，整形外科的标准化摄影也面临着很多新的机遇与挑战。
　　[关键词]整形外科;摄影;一致性;标准化;构图
　　[中图分类号]R622    [文献标志码]A     [文章编号]1008-6455（2020）03-0170-04
　　Abstract： Medical photography is of indispensable importance to the development of plastic surgery. Although the standards for photography in plastic surgery has been established for years， there are still few surgical cases recorded by standardized photography， and the medical reference quality is poor. Proficiency in recording medical imaging data in accordance with the requirements of photographic standards is a necessary professional accomplishment for plastic surgeons. Consistency is the most important factor to evaluate the quality of plastic surgery photography， and is also an important prerequisite for standardization. Well post-shooting preparations， emphases on standardized composition， proper management and application of photographic data are conducive to maintaining the consistency and achieving standardized photography. Meanwhile， with the application prospects of three-dimensional imaging technology， video technology， and cloud technology in plastic surgery photography， the standardization of which also will face various of opportunities and challenges.
　　Key words： plastic surgery; photography; consistency; standardization; composition
　　摄影技术能及时、准确、形象地反映客观存在，且获得的影像资料具有高度可信性，被称为“形象语言”和“视觉文学”[1]。醫学摄影对于临床医生来说至关重要，标准化及高质量的影像资料有助于制定手术方案、记录手术过程和对比手术前后效果，还便于医患之间进行沟通。此外，医学摄影也为科研教学及学术交流提供了不可或缺的佐证材料[2]。由于整形外科手术多涉及体表容貌和体型的调整，手术难以单纯使用文字进行描述，在缺乏图像资料的情况下，很难对手术效果进行评估，通过影像资料就可以客观记录外形外貌等变化[3]。同时，医学影像资料还是医疗纠纷重要的仲裁证据，因此，整形外科的标准化摄影具有重大的医学法律意义[4]。
　　1991年，美国整形外科医师协会（ASPS）和整形外科教育基金会就提出了整形外科的摄影标准;后来，Morello等[5]讨论了整形外科摄影的图片框架和构图标准，这些标准有助于更准确地记录、对比手术前后的变化。虽然整形外科基本摄影标准已提出多年，但很多整形外科医生并没有遵守这些标准。Riml等[6]分析了发表在PRS、JPRAS和APS等3本整形外科期刊上共249份带有患者照片的文献，发现其中11.3%的文献图片与摄影标准存在显著偏差，在近1/3的图片中面部明显带妆，而摄影的角度、位置、背景等方面的问题广泛存在于大部分文献中。
　　能按照摄影标准的要求熟练记录医学影像资料是整形外科医生必要的职业素养。在整形外科，特别是美容外科，摄影条件的细微差异会导致图片发生巨大变化，使得所记录的医学影像资料出现明显的偏差[7]。目前，我国尚未建立整形外科摄影的相关标准，国内学术期刊及会议等使用的影像资料在摄影标准、构图方式等方面均不一致，医学可参考性较低。而美国整形外科医师协会的标准主要着重于构图方式，并未针对摄影前的准备工作做出介绍。故本文将从摄影前准备、标准化构图、影像储存管理及影像资料的使用等方面对整形外科的标准化摄影进行讨论。
　　1  摄影前准备
　　一致性是衡量整形外科摄影质量的最重要因素，也是标准化的重要前提。相机选择不当、光源应用不当及背景设置不一致等因素可以导致拍摄出现偏差，影响医师手术方案设计及患者的预期结果。为了避免发生这些错误，做好拍摄前准备尤为必要[8]。 　　1.1 拍摄地点：选择合适的拍摄地点是准备工作的首要问题，常见可供选择的拍摄地点包括诊室、病房、手术室和摄影室等。为了保证摄影的一致性，标准的摄影室是最佳选择。室内使用同一相机、同一光源、同一背景，亦可在墙壁上或地上设定不同的标志点、线，让患者能在同一位置进行拍摄，方便调整角度[9]。
　　1.2 相机选择：选择合适的相机可以极大提高拍摄效率、改善图片质量和提高图片一致性。35mm的胶片相机曾是摄影的黄金标准[10]，但随着数码照相机的出现及广泛应用，越来越多的医生开始转向使用数码系统[11]。数码摄影不仅使用方便，同时所获得图像便于存储和传播，很大程度上简化了获取和使用医学图像的过程[4]。相比普通数码相机，单反数码相机拍摄的图片质量高、且可人为调整拍摄参数，故更推荐使用单反数码相机。
　　1.3 镜头选择：大多数单反数码相机都可更换镜头，由于不同焦距的镜头会产生不同的透视效果，所以不同拍摄内容应选用不同焦距的镜头。标准镜头（50～80mm）视感正常，视野接近人的视野范围，主要用于全身和大范围的拍摄;中焦镜头（90～130mm）可获得较大的影像且透视畸变小，适用于拍摄局部情况，如头面部等特写;广角镜头由于视角宽，易产生透视畸变，会夸大或掩饰病变;远焦镜头视角小、拍摄距离长，不适于病房和摄影室等空间有限的拍摄地点[3，12]。此外，为保持足够的景深和焦点清晰，理想光圈应该保持在f/22和f/32之间。快门速度保持在1/60～1/100s，以避免相机运动使照片模糊，并保持闪光灯与快门同步[13]。
　　1.4 光源设置：在临床摄影中，灯光是造成图像误差的重要因素。不合适的灯光会产生不必要的阴影，放大或掩盖身体的形态特征，扭曲颜色和对比度等[8]。自然光获取方便、光照范围大、照明均匀、亮度高，但易受天气、拍摄环境的影响，具有很强的不确定性。闪光灯操作简便、使用灵活、光线明亮及影像清晰度高，故应选择人工照明工具，避免使用自然光线，保证同一患者多次拍摄时光源一致，以保证图片的一致性[3，14]。使用单只闪光灯易产生黑影，目前推荐在专门的摄影室内放置两支闪光灯，将色温定位在5500K左右，借助双光源各以45°角从侧面照射（两者呈90°）[3，12，15]。为柔化光线，可为闪光灯加上柔光罩或柔光伞[14]。同时要注意适时调整光源位置，避免产生阴影，影响图片质量。
　　1.5 背景设置：无论何种拍摄地点，都需选择合适的背景。背景颜色过深会削弱对比度，难以分辨面部颜色较深的区域;背景颜色过浅则不能使阴影柔化[14]。实际操作中常用浅蓝色（中蓝色）或浅绿色作为人像摄影的背景，浅灰色（18%灰色）也是选择之一[3]。最简单的背景是一面墙，可以选用相应颜色的油漆粉刷墙面与地面，或是选择背景纸，这样可以使患者站立在一个无缝的背景上，且易于更换。此外也可选择纯色卷轴窗帘或绒布窗帘等[9]。也有学者建议采用带有网格线的纯色背景，并在网格上绘制标准RGB及CMYK圆，以保证图片资料的一致性[16]。
　　1.6 其他设备：拍摄医学人像时，尽可能使用三脚架和快门线等以保证图像质量[14]。调整好三脚架的高度、距离和角度，使相机镜头高度与被摄区域位于同一水平，可避免拍摄部位的变形。使用快门线或者遥控快门拍摄则可避免相机抖动[3]。
　　1.7 患者准备：在拍摄前，医师有义务告知患者拍摄内容及可能的用途，并获得患者的知情同意。在没有取得患者同意的情况下，拍摄和使用图像资料将面临法律风险[17-18]。患者需要擦去所有的化妆，摘下拍摄范围内的所有饰品、手表、眼镜及助听器等;梳理头发，以免遮盖拍摄部位，必要时用黑色发夹固定头发。手术前后摄影应保持着装一致，脱去外套，有条件可采用专用的统一服装[19]。患者距离背景的距离应在30cm左右，且位置保持固定于一點[9]。
　　2  标准化构图
　　做好拍摄前的准备可以保证图片画面清晰、背景简洁及光照一致，保证图片“原汁原味”[15]。此外，高质量的整形外科照片还应充分考虑整形外科的专业特点，做到部位明确、主体突出，重视标准化构图，实现“多角度、全方位”展现被摄对象的体貌特征。
　　2.1 基本视图：基本标准视图包括正视图、两张45°斜视图和两张侧视图，后两张视图分别包括右视图和左视图。
　　2.2 全面部：全面部拍摄遵循基本标准视图。主视图上界至头顶，下界至胸骨上切迹或胸锁关节附近，两侧应包括全面部，同时显露双耳。侧视图应包括从枕部到鼻尖部，使鼻尖和颏部位于同一条线上，不能显露对侧眉毛。斜视图应使鼻根点与远侧眼内眦重叠，或使远侧眼内眦与口缝在同一条垂直线上[2]。获取面部图像时，患者面部应位于法兰克福（Frankfort）平面，即眼耳平面[8，15，19]。常规拍摄面部照片要求肌肉组织都应该放松，但涉及神经肌肉的手术时，如肉毒毒素面部注射等，需要额外增加微笑、张口、抬眉及皱眉等常用表情的拍摄[20]。
　　2.3 眼部：眼部也采用基本标准视图。图像上界应包括眉毛上方前额皮肤的一部分，并向下延伸到鼻尖部。除标准构图外，由于眼部肌肉能够对眼睑形状和功能影响很大，所以还需要一些特殊的视角，如让患者平视、向上看、向下看，这样可以全面评估下睑袋的情况[19]。在某些手术过程中，有时需要紧闭眼睑以突出眼眶、眼轮匝肌、颧肌和其他部位。
　　2.4 耳部和鼻部：耳部需要增加耳后位。摄影范围与面部一致，同时必须把头发拨开，充分显露外耳[3]。鼻部应包括头仰位，使鼻尖和双侧内眦位于同一平面，这个姿势可以评估鼻孔、鼻基底及鼻尖的偏斜[19]。图片上界基本与眼部一致，即在眉毛上方，而下界应到上唇或紧闭的嘴唇之间。
　　2.5 唇部与颏部：唇部及颏部需要有张口位和闭口位，必要时还有头仰位、收下颌位等其他视图，但这些视图目前尚无统一的构图标准。拍摄上界在鼻尖上方涵盖鼻翼底部，下界可以位于下颌下方。涉及口内摄影时，需要使用张口器及环形闪光灯[21]。 　　2.6 胸部：乳房和胸部同样参考基本标准视图。常规拍摄范围是双肩至脐部，特殊情况如应用横形腹直肌肌皮瓣或腹壁下动脉穿支皮瓣实施乳房再造的患者，拍摄范围需要扩展至耻骨联合[2， 22]。对于胸腹部摄影，双臂的位置摆放不当，不但不能显示体表特征，还会出现不必要的阴影，影响图片质量[5]。患者手臂有三个基本位置：①双臂背后，可以评估乳房的对称性、形状及尺寸;②双臂上举，可以显示双侧乳房下皱襞对称性;③双臂叉腰，可以评估乳腺和深層的肌筋膜之间是否存在粘连，也可以评估乳房假体的位置[19]。
　　2.7 腹部：腹部需要拍摄后视图以显示腰背部体貌特征。在腹壁整形、大范围吸脂术后，需要评估下腹壁肌肉筋膜松弛程度时，还需要加跳水者体位（即弯腰45°）[5]。拍摄的上界为乳房下皱襞，下界为大腿中上1/3[19]。由于此拍摄区域包含患者隐私部位，必须充分与患者进行沟通并取得知情同意[17]。且由于患者每次随诊会穿不同颜色、外形及质地的内裤，如不需拍摄隐私器官，推荐使用一次性蓝色拍摄专用纸内裤以使服装、色彩及白平衡标准化。
　　2.8 四肢：四肢摄影不同区域差别较大，需要加入邻近的关节等参照物，以明确显示出被摄部位。下肢摄影除基本标准视图外，还需后视图，完整视图上界是脐平面，根据需求不同，下界应低于足趾或足跟。如仅需拍摄大腿或小腿部分，腘窝或髌骨水平可作为上下的分界。在某些特殊情况下，如肉毒毒素注射瘦腿时，可要求患者踮起脚尖，拍踮脚时后视图，以显示小腿后群肌肉[3]。上肢完整拍摄范围应包括肩部与整个上肢，前臂拍摄需从肘关节至指尖，手的拍摄范围包括腕关节和手，手指拍摄范围是指尖至掌指关节。对一些患者来说，动态屈伸视图也是完整图像资料的重要组成部分[2]。
　　2.9 术中拍摄：以上所有拍摄主要针对于术前及术后患者，而在手术室内，多数情况下，上述要求很难满足。为了提高图片的一致性，可以从以下几点着手：首先需要将创面擦拭干净，将纱布、手术器械等移除，关闭手术灯以防止反光，必要时可更换术区污染的手术单[23]。拍摄者的确定也很重要，多数情况下由非手术参与者进行拍摄。由于无菌的要求，非手术参与者可能无法取得最佳的拍摄部位，也就无法获得最佳的术中图片，因此能让术者在无菌条件下进行拍摄也是提高图片质量的方法之一。有学者提出可以使用聚维酮碘浸泡防水相机，其研究证明使用这一方法，患者的感染率并没有显著增加，但也指出相机需要具有较高的防水等级[24]。亦有学者提出可将相机置于尼龙袋中，利用环氧乙烷消毒，以满足无菌条件[25]。
　　3  图片的存储及管理
　　获取好的图片只是整形外科标准化摄影重要的第一步，如果没有好的保存和管理措施，再高质量的图片也将没有任何价值。随着数字技术的发展，已经很少使用胶片及纸质相片的存储方式，目前主要采用计算机存储图片。常见的照片存储格式有JPEG、RAW、TIFF等格式，JPEG的图片由于其压缩率高、文件小，图片质量较低但易于传播。而RAW、TIFF等格式的图片压缩率低，图片更加真实，故国外出版物常要求以TIFF格式提供图片[15]。
　　合适的图像管理管理软件可以极大地提高效率，整形外科医生也希望能快速创建、存储及检索、调取影像资料[26]，国外目前已有专门帮助图片资料管理的软件[27]，我国也有部分医生使用Microsoft Access、Xnview等软件来管理图片资料[28]。无论使用何种方式，存储图像资料时，推荐以患者姓名、性别、病案号及术式等基本信息来命名文件，并以此为关键字创建数据库，亦可根据自己的查询习惯和具体情况修改和增加关键字，便于日后检索及调用[14，26]。
　　有条件的医疗机构，应该建立专门的图像资料管理制度，确保专人负责、及时录入、妥善分类、建档归档、定期整理、储存备份和合理调用[15]。
　　4  图片资料的合理使用
　　调查表明，多数患者（67.8%）希望被告知其照片的具体用途，相当多的患者（70%）仅同意其照片用于学术交流、病例讨论等医疗目的;部分患者（44%）并不愿意照片被用作商业用途。出于对于社会歧视的担忧、个人心理情绪影响等因素，大部分患者并不愿意自己的个人信息在使用图片时出现;近一半个体（49.1%）不希望图片有明显可识别身份的信息，如珠宝、纹身等[17]。
　　因此，在拍摄图片前必须与患者签署知情同意书，并明确患者可接受的使用目的，这一点在照片可能被用作商业用途时尤为重要[18，29]。在使用图片时，要注意保护患者的隐私权，不应透露不必要的患者个人信息，最好隐去能明显识别身份的信息。
　　5  总结与展望
　　整形外科摄影技术具有重要的临床意义，目前整形外科摄影尚存在许多问题，但通过做好拍摄前准备及标准化构图可以获得高质量的图像资料。这对患者及整形外科医生自身都具有重要意义，也是引导学科发展的关键内容。
　　一些新技术有可能在整形外科有极好的应用前景，三维物理有限元分析、三维建模技术、红外人体扫描等3D摄影和虚拟现实技术都是整形外科摄影未来的发展趋势[10]。视频作为医疗记录的一部分，是一项全新并在不断发展的技术。但由于缺乏实现术中专业视频拍摄的设备，且制作视频需要更多的时间和技能。因此，目前在整形外科的应用还不广泛，相信未来会有越来越多的视频摄影技术应用到整形外科。随着云存储技术的推广，我们可将整形外科标准化的图片资料存储到云端，以实现更高效、便捷的存储和使用[30]。
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　　[收稿日期]2019-09-16
　　本文引用格式：汪淼，刘元波.标准化摄影在整形外科中的应用[J].中国美容医学，2020，29（3）：170-173.
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