成功取出冠状动脉支架植入术中发生支架脱落1例分析
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作者: 和江泉 林赛武
关键词 冠状动脉支架 支架脱落 血管内抓捕器(圈套器) 介入路径。
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.022
冠状动脉(冠脉)支架脱落是指在行冠脉支架植入治疗术(PCI)过程中，在介入输送路径发生与支架导管脱载或在冠脉内非正常部位释放的情况下发生与支架导管脱载。属于PCI术过程中极少见的并发症之一，特别是在当今应用球囊预装支架后。以往报道指出其发生率约0.1%～0.3%。虽然少发生，却是非常棘手的并发症。如果处理不当，可致心肌缺血、心肌梗塞或发生周围动脉栓塞等并发症。
2010年12月对1例患者行PCI治疗过程中，发生支架脱落于指引导管与冠脉之间，应用抓捕器成功顺利取出脱落支架至体外，现报告如下。
病历资料
患者，男，73岁，因“冠心病、心律失常(频发室早)”入院治疗，入院后13天行冠脉造影(CA术)示：多支血管病变(右冠状动脉RCA：中段管状弥漫性狭窄伴钙化，最窄处约狭窄90%，远端血流Timi分级2级；左冠状动脉前降支LAD：中段弥漫性狭窄约60%伴钙化，远端血流Timi分级3级；第一对角支D1：开口及近段弥漫性狭窄，最窄处约狭窄50%，远端血流Timi分级3级；左冠状动脉回旋支LCX：近段中端闭塞，近段血管弥漫性狭窄伴钙化，有侧支循环显影，但显影不良，为慢性闭塞病变。
考虑患者年龄、一般情况、临床症状及患者及家属愿望等因素，决定行PCI治疗；首先在RCA最狭窄部位行PCI术，已顺利植入一3.0mm×30mm Medtronic药物洗脱支架后原狭窄病变消失，远端血流Timi分级恢复至3级；再对LCX行PCI术，用EBU4.0指引导管与左冠状动脉LCA开口同轴后，送入PT50钢丝，通过LCX闭塞部位并达血管远端，先用1.5mm×15mm球囊在闭塞近端以4～6atm压力预扩张3次后造影见远端血管及部分分支血管显影，原闭塞段以下呈弥漫性狭窄，最狭窄约95%，将3.0mm×30mm Medtronic药物洗脱支架送入时遇到阻力，支架不能到位，决定收回支架并再次应用较大直径球囊扩张，但支架导管回退时发现支架已部分脱落在指引导管头端，且不能与原支架导管复位，退出指引导管离开冠脉口后脱落支架能随即至冠脉口以外，这在我院开展冠脉介入手术以来，是第1次发生支架脱落情况，在这紧急关头，内科主任医师沉着应对，并与参加手术人员一起紧急讨论各种取出方法，因支架为部分脱落，先将支架球囊以4atm压力扩张，同时在射线投照观察下缓慢退出支架，但退至肱动脉中段时，支架已完全脱落在球囊以外钢丝上，再用抓捕器(圈套器)圈套方法取出，将抓捕器穿过钢丝并经指引导管送入，出指引导管头端后圈套器充分打开，并缓慢推送套住脱落支架近端，适当用力回收，脱落支架近端能进入指引导管少部分，但不能完全回收到指引导管内，保持适当力度收紧，在射线投照观察下一并将介入系统缓慢退出体外而将脱落支架安全取出体外；取出过程中，当退至穿刺部位时，患者稍感疼痛，但不剧烈，余无特殊不适，因该病人LCX闭塞血管再通，可择期再行PCI治疗，结束手术。
讨 论
虽然冠脉PCI治疗时发生支架脱落的并发症发生率低，但它是非常棘手的并发症之一，如果处理不当，可发生心肌缺血、心肌梗塞或周围动脉栓塞等并发症，甚至危及患者生命。常见原因包括：①病变未充分扩张时植入支架，特别是对于钙化病变；②病变弯曲或支架过硬，同样病变伴有严重钙化时更为多见；③支架与球囊未紧贴(这与支架产品本身质量密切相关)；④支架后撤被导引导管卡脱等。支架脱落的原因包含了术者的操作、患者病变部位的特异性、支架产品本身的设计与安装等问题共同所致。
对于支架的脱落，目前有多种处理方法处理：⑴当支架脱落发生在冠脉系统内时，可应用以下方法：①当引导钢丝仍位于脱落的支架内时，可尝试用一小球囊套入支架，原位扩张或低压扩张后将其取出。②用另一钢丝与原钢丝缠绕，带出支架(双钢丝缠绕法)。但当患者左冠脉主干或前降支和回旋支起始部位有病变时，采取上述方法取支架时，容易造成上述病变部位的血管损伤，此种情况一旦发生，后果也是严重的；③再植入一支架将脱落的支架压扁在冠脉内。这应当是一种最终的办法，在采用之前的技术无法取出托落的支架时，可采用这一方法。⑵当支架脱落发生在指引导管或部分在指引导管内时，可进入球囊将其挤压在导管内后一同取出。⑶当支架脱落发生在冠脉系统或指引导管以外时，可应用多种方法进行取出。应用最多的是使用抓捕器进行取出。
支架脱落的预防措施大致有：①病变充分扩张后再植入支架；②直接植入支架时，如支架运送遇到阻力，不可盲目推送，应采用球囊等器械对病变进行预扩张等处理后再植入支架；③支架一出引导管，尽量不要撤回，以免脱落，特别是当指引导管与冠脉同轴性不好时。其中病变充分预处理应当是最重要的，特别是对于严重钙化、狭窄或扭曲的病变。
本报道中的患者病变尽管经过球囊预扩张，但究其原因可能与预扩张不充分也有关系，尽管术者在支架未能到位时已经意识到这一问题并打算重新处理，但在支架撤出时发生了脱落。
总之，支架脱落重在预防。但一旦发生这一问题，也不必慌张，尽量使用安全、简单的方法去处理，临床不良事件的发生率基本可以避免。
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