基于医院内部控制要求的退费管理
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文章基于内部控制理论，分析医疗退费的原因，针对医疗退费过程中常出现的问题提出了改进方案，为优化退费流程、加强门诊退费管理风险防控提出了改进措施。
医院内部退费管理是医院对于收入进行有效控制的主要手段之一，同时也是进行医院内部管理的重难点问题。最近几年来，在我国的医疗行业中出现了多起涉及收入贪污的刑事案件，在这当中大部分都是医院内部收费员串通一气，伪造医院收据，利用恶意的退费方式来进行资金的骗取，为此我国大多数具有一定规模的医院，其巡查、审计等都要求医院加大对于医院退费的内部管理力度。此外，随着医院信息化管理系统的不断升级与应用，使得医院的退费流程及形式也发生巨大的改变。在这种情况下，医院内控的管理模式与手段如果未能得到及时的更新与提升，极易导致退费阶段出现巨大的管理漏洞。
一、医疗退费概况
关于医疗退费的环节，依据所进行的地点进行分类有：门诊、急诊、住院等等。由于住院退费与医疗保险单位有着非常紧密的关联，对于执行方式、操作流程等方面有着非常严格的管理与控制，退费过程中出现问题的几率不高;但是，门诊与急诊退费的情况较多，与科室之间的关系非常复杂，具有多种突发状况，是医院退费出现问题的高发地带。
二、医疗退费的原因
究其退费原因，是多样化的，退费的发生会造成医院收入的减少，只有严格退费制度、完善退费流程，从源头上加强退费管理，才能避免退费漏洞、黑洞，进一步提高医院收入管理水平，保障医院收入的持续稳定健康流入。
门诊退费成因可归纳为以下几方面：
（一）内部原因：
1.患者候诊等待时间长，或者预约手术、检查等项目时间较长，患者自我感觉时间成本太大，要求退费;
2.部分药品在连续使用过程中出现药房短缺，医生调整处方导致退费;
3.医疗设备突发故障，因检修而影响诊疗引起退费;
4.电脑网络系统收费成功，但收费打印机故障，不打印或打印不清造成退费。
（二）外部原因：
1.患者病情描述误导预检人员，造成挂错科室，导致退费;
2.随着信息技术的不断发展与普及，病患对于医疗诊治知识掌握水平的不断提升，特别是一些慢性病患者，对其用药及诊疗方式非常了解，常常会对医生所提出的检查、药品存在怀疑的情况，从而造成已完成付费的业务需要进行退费处理;
3.医生与患者对病情的认识不一致，患者对开具的检查或药品存在异议，导致退费;
4.患者因治疗过程中病情发生变化，或因过敏、用药反应等原因不能进行相关检查，或患者体内存在金属类医用材料不适合核磁共振检查等，已付费项目需作相应的退费处理;
5.患者对医生实施的手术或治疗等项目效果不满意，医患之间产生医疗纠纷，需要退费。
（三）系统原因：
1.因医保网络故障，患者先是自费缴费，等医保网络恢复后再更改为医保缴费，需将原先的自费发票作退费处理;
2.医院收费管理系统当中某些功能板块未能充分发挥其作用，在记账的过程中无法及时给出药品的具体库存量、多项目的总计等，这些问题必须在具体的实践过程中进行调整与完善。
（四）人为原因：
1.医生多开或是错开医疗项目，患者已交费的处方需要退费处理;
2.收款员在收费时出现差错导致退费，如打错姓名、医药检查费项目、数量、金额、执行科室等信息;
3.药师无序摆放药品，使得临近或超过保质期的药物发放至患者手中，导致退费。
三、医疗退费流程及退费过程中常出现的问题
因为患者的病情与门诊的服务过程都存在着一定的复杂性与差异性，再加之医院工作人员与患者的自身参与，从而造成医院的门诊退费是在所难免的，并且其数额也在不断的增加。对于退费业务的处理，不但消耗了医护工作者的大量体力和时间，同时还要求医院为此单独设立工作窗口及专项人员处理相关的退费工作，从而增加了医院的运行资金投入;如果处置不当，还会导致医患问题的产生，从而影響到医院的治疗环境和医院的自身形象;在这过程中，因医院内部对于退费环节的管控力度相对较弱，极易导致一些医护人员通过退费漏洞谋取医院的财产，从而提升了医院财政管控风险。对于门诊退费的管控，是医院财务及收入管理的关键部分，这对减少门诊退费概率、节省人力资源、提高患者满意度等方面有着极其重要的实际意义。为尽可能地减少退费，规避由此带来的各种风险，下面我们先从门诊退费流程说起。
传统的医疗退费的流程大致如下：首先，患者向医生提出退费申请，医生同意后签字备注退费原因;如涉及相关医技科室的，相关科室人员需审核退费项目是否执行并签字;其次，临床科室或医技科室相关负责人审核退费事项是否真实并盖上退款章;再次，门诊收费人员收回患者缴费时提供的检查单据和收据等，涉及退部分药品的，还应收回药房开具的退药单，收费人员应审核票据是否齐全、相关人员是否签字;然后，收费人员在医院his系统中作废相应的票据，将退款交给患者并由患者签名确认;最后，收费人员将收回的票据和单据交给财务处稽核人员审核。
但在实际退费过程中常出现一些问题：1、制度规定退费需注明退款理由，实际上医生往往仅签名不写原因;2、所有退单必须执行个人和部门双签字，但患者往往在医生签字后就去收费处退款了;3、患者因在医生、药房、收费处、治疗室等多处往返，不慎遗失检查单据或收据。前两个问题解决的办法比较简单，而医疗收据及检查单据等是办理患者退费的最重要凭证之一，下面笔者想分两种情况着重讨论一下第三个问题的解决办法。
第一种情形，只有收费收据，没有其他原始单据时：由于相关检查治疗单据是医院内部流转的单据，仅需相关医生确认患者未做检查、化验、治疗后，经科室负责人或授权代理人审核确认就能办理退费。 第二种情形，没有原始收费收据，其他原始单据齐全时：由于无原始收费收据是不能办理退费的，但患者并未享受到相应的服务，在患者备好相关单据、相关医生及科室签名、身份证明原件等资料时可到收费处负责人处核实。经财务审批后，可在原项目收费金额范围内更换为患者需要的其他服务项目。具体操作流程是：患者可先联系医生申请新的服务项目，但必须符合新申请的服务项目总金额不得高于原先退费项目的总金额。等新申请项目的手续办妥后，收款员可以凭该患者未完成的相关原始单据、相关医生及科室同意退费的签名、身份证明原件及复印件等资料，在信息系统中检索出相关收据，予以办理替换成新项目的手续。在这个过程当中值得我们关注的是，如果信息化管理系统已经显示科室已实行、项目已完成、药品已发放的情况下，也就是在已完成医疗服务的情形下，信息化管理系统是没有办法进行这种替换操作的。只能在医疗服务未进行或未完全进行的情况，才可以进行替换操作。比如某病患要去门诊退药，这名病患必须在药房打完退药单据之后，才可以去收费处进行替换操作。收款员将原项目在系统中选中后，执行替换操作，替换为新的服务项目，生成一张内部结转单，新项目金额低于原项目的差额直接显示为差额。收款员执行完替换操作后，打印出内部结转单，盖上内部专用章，交于患者。患者凭内部结转单和磁卡去新的服务科室获取服务。
四、优化退费流程，加强门诊退费管理风险防控
在退费过程中，患者往往报怨： 交费容易，退费难，这也完全符合就医人员方便快捷的心理需求。对此，在完善相关退费制度的前提下，为规范退费流程，加强内部控制，降低財务风险，特提出以下几点措施：
（一）加强人员培训和岗位权限管理，提高风险意识。人员管理是一项常抓不懈的工作，要想让退费业务都朝着设计的流程去执行，其实最关键的还是人员，只有每名收款员、医务人员对退费业务都能有一个正确的认识，心无贪欲，才能将医疗结算环节的退费风险降到最低。加强对相关人员业务培训和思想教育，让收款员不仅熟知有关退费业务的具体操作，还要时刻谨记什么事情该做什么事情不该做，不要一时糊涂，做出一些违反法律的事情，影响自己的职业生涯，也给医院带来不良影响。对于医务人员也要加强业务学习，熟练掌握医院信息管理系统的操作流程，减少开单和处方的错误，减少病人因开具的处方不正确造成的退费。其次，岗位的设置应该做到不相容职务的分离，对于医疗结算环节收款员的权限设置进行归集、审核和备案，确保收款员权限的设置不会造成风险，对于一些岗位调整的人员应该将原岗位设置的权限收回，然后进行新岗位权限的设置。医疗收费科应设立后台管理员岗位，对所有的退费业务进行审核。
（二）加大对于有关部门的管理力度，要求各部分严格按照相关制度进行门诊退费工作。有关科室必须进行有效的配合，在退费的各个过程当中经手人必须对其退费的真实性进行严格的核实，在没有任何疑问的情况下盖章认可。与此同时，医院中的各项检查与医治的单据必须交由专项人员管理，并开展归纳、保存等工作，从而避免被他人所非法占用。
（三）加速信息化管理系统升级，加大门诊退费管理系统的管理力度。对于目前医院门诊收退系统所具有漏洞，尤其是退费系统中监管难的问题，医院必须增加信息化改造的资金投入，对目前所使用系统，尤其是门诊系统开展全方位的升级工作，从而实现医院对与门诊退费的有效管理。除了需要对相关人员进行明确的执行权限、形成合理的工作牵制外，增设医生申请退费模块和退费确认模块，从而在某些程度上对于收费员的随意退费行为进行适当的控制;此外，还能够通过增设人员的信息匹配及复核模块，将退费系统与患者的身份认证相融合，从而在系统上避免收费人员利用拾到的单据，进行退费的操作风险;另外，医院的相关的督查人员必须进行有效的介入调查工作，在后台开展实时的监控工作，对门诊的退费问题开展随机的抽取检查工作，并在退费系统当中导入有关程序，让系统对大额退款进行自动识别，并为督查人员提高问题信息，从而帮助管理人员在短时间内发现问题的所在。
五、结语
造成退费问题的原因有很多，退费情况的出现会在很大程度上降低医院的总收入，唯有通过严格的管理机制、完备的退费程序，在退费的源头上进行有效的管理，才可以对退费过程中所存在的漏洞进行有效的规避，从而有效提升医院对于收入的管理能力，进而保证医院收入的稳定性。在此方面，医院必须加强对于门诊退费的风险管理，对于目前所有的问题，必须究其原因制定出相应的管理对策，进而对具体问题的进行有效的解决，从而避免虚假退费的犯罪问题出现。（作者单位：上海交通大学医学院附属第九人民医院）
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