郴州市一起幼儿园诺如病毒暴发疫情调查

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　　[摘要] 目的 调查郴州市Z幼儿园出现以呕吐为主要症状的暴发疫情的发生原因，为类似事件的防控及处理提供依据。方法 开展现场流行病学调查，对所采集的病例及环境样本进行诺如病毒核酸检测，分析可能的传染途径和传染源。结果 调查共发现病例18例，均为小一班师生，其中学生17例，老师1例，学生罹患率为17.2%（17/29），老师罹患率为20.0%（1/5）;采集到15份肛拭子和环境标本，经检测7份肛拭子样本为诺如病毒GⅡ型，其余均为阴性。疫情初期未及时发现并隔离首例病例，接触病例、病例呕吐物及其污染物是导致此次暴发疫情的主要危险因素。结论 该次是一起幼托机构诺如暴发疫情，应加强对学校传染病防控的管理和培训，开展肠道传染病防治知识的健康教育。
　　[关键词] 幼儿园;诺如病毒;暴发;疫情调查
　　[中图分类号] R181.8 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）03（b）-0147-03
　　Investigation on the Outbreak of Norovirus in Kindergartens in Chenzhou
　　OU She-xiang， LIU Wei， CHEN Wei-hua
　　Chenzhou Center for Disease Control and Prevention， Chenzhou， Hunan Province， 423000 China
　　[Abstract] Objective To investigate the occurrence of outbreaks with vomiting as the main symptom in Z kindergarten in Chenzhou City， and to provide evidence for prevention and control of similar events. Methods Conduct epidemiological investigations， conduct norovirus nucleic acid detection on collected cases and environmental samples， and analyze possible infection routes and sources of infection. Results A total of 18 cases were found in the survey， all of which were small class teachers and students， including 17 students and 1 teacher. The student prevalence rate was 17.2% （17/29）， and the teacher's attack rate was 20.0% （1/5）. 15 anal swabs and environmental specimens， 7 anal swab samples were tested for Norovirus GII type， and the rest were negative. The first case was not detected and isolated in the early stage of the epidemic. The contact cases， cases of vomit and their pollutants were the main risk factors for the outbreak. Conclusion This is a case of outbreak of a child care institution， and it is necessary to strengthen the management and training of infectious disease prevention and control in schools， and carry out health education on prevention and treatment of intestinal infectious diseases.
　　[Key words] Kindergarten; Norovirus; Outbreak; Epldemic investigation
　　 2018年9月14日上午，郴州市S區疾控中心接Z幼儿园电话报告，该幼儿园小一班多名学生出现呕吐、腹痛、腹泻等症状。S区疾控中心立即报告郴州市疾控中心。为快速查明原因，有效控制疫情，郴州市、S区疾控中心立即派出应急队伍赶赴Z幼儿园进行调查处置。
　　1  调查内容与方法
　　1.1  病例定义与病例搜索
　　 可能病例：2018年9月8—17日，Z幼儿园学生和教职员工中出现腹泻（≥3次/d）或呕吐者;确诊病例：可能病例中粪便或呕吐物标本经RT-PCR检测出诺如病毒核酸者。通过查阅幼儿园医务室门诊日志和各班级晨午检、缺勤登记本，访谈幼儿园负责人和各班班主任等方法搜索病例。
　　1.2  现场调查和采样
　　 访谈校医和班级老师及学生家长，了解病例发病时间和症状，查看学校饮食饮水卫生和环境卫生，采集病例和老师肛拭子及环境样本。
　　1.3  统计方法
　　 使用Excel 2007，Epiinfo7进行数据统计分析和绘图制表。采用SPPS 21.0统计学软件分析数据，计数资料（%）用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 　　2  结果
　　2.1  病例临床特征
　　 共搜索到病例18例（其中可能病例11例，确诊病例7例），无重症和住院病例。临床症状以呕吐、腹痛等为主，部分学生出现低烧、腹泻。见表1。
　　2.2  三间分布
　　 该幼儿园共两栋教学楼，15个班级，其中大班6个，中班5个，小班4个。全园共有学生510名，职工93名。18例病例均集中在小一班，其中学生17例，老师1例。小一班共有学生29名，教师5名，学生罹患率为17.2%（17/29），老师罹患率为20.0%（1/5），师生罹患率差异无统计学意义（χ2=1.24，P>0.05）。
　　 首例病例发病时间为9月11日约16时出现呕吐症状，末例病例发病时间为9月13日约21时，发病高峰为9月12日12时-13日0时（图1）。
　　 发病班级小一班位于二楼，小四班和中二班在同一楼层。教室分为学习区、休息区、饮水区和卫生间，学习区和休息区均约40 m2，教室通风状况尚可，寝室和卫生间卫生状况良好，有消毒和晨午检记录。
　　2.3  特殊病例调查
　　 首例病例陈某，男，3岁，于9月11日16时发病，主要表现为呕吐、腹痛症状。经了解该学生11日中午与其母亲到园外就餐，两人之后都出现呕吐、腹泻症状。陈某当日下午在教室呕吐过1次。9月12日，陈某继续照常入园，但之后未出现呕吐、腹泻。
　　 病例侯老师，于9月13日20时左右出现呕吐和腹泻，为该班5名老师中唯一发病的老师。9月11—12日，该班陆续有学生出现呕吐，侯老师处理过呕吐物，其他老师未参与。侯老师自述学生出现呕吐后，自己先帮学生身上呕吐物给擦拭干净，然后用扫把和拖把将地上呕吐物处理干净，但未用消毒剂处理。在整个处理过程中未佩戴口罩、手套，但处置后有用洗手液洗手。
　　2.4  饮食与饮水情况
　　 全园实行统一供应食物和饮用水。用餐时统一将饭菜分发至各班级，然后由各班级老师分装给学生。学生生活用水为市政自来水，饮用水为园内集中统一烧开的自来水，然后分装至各班级。学生饮水时用自己专用水杯，水杯由学校每天统一清洗消毒。水杯集中有序放置在饮水区，其外形大小均一致，外表无学号或姓名等标识区分，不排除有学生交叉互用的现象。
　　2.5  实验室检测
　　 采集到7名学生、4名老师肛拭子及玩具、杯子、物体表面等涂抹样共15份样品进行诺如病毒核酸检测，检测结果为7份诺如病毒GⅡ型阳性，其中6份为学生样本，1份为老师样本，其他样本均为阴性。
　　3  讨论
　　 诺如病毒变异快、感染剂量低，感染后潜伏期短、排毒时间长，极易引起学校等集体单位的暴发疫情。诺如病毒可通过食物、水、生活接触、空气气溶胶等途径传播[1-2]。根据病例临床特征、流行病学调查和实验室检测，可以判定该起疫情为一起诺如病毒感染引起的急性胃肠炎暴发疫情。分析此次疫情暴发的可能原因有：①首发病例在校外就餐感染诺如病毒，在教室出现呕吐症状后，老师未引起重視，未及时隔离治疗患者，导致其他学生可能通过接触病例、病例呕吐物或与病例共用玩具、生活用品等方式感染发病，与吴杨、胡广义等[3-7]调查结果类似;②老师在处理患病学生呕吐物时未采取任何防护措施，事后继续从事学生护理和教学工作，未及时对教室、玩具等物品消毒，导致了老师本人和更多学生的发病;③学生饮水的杯子存在交叉互用的可能，增加病毒在学生中交叉传播的风险;④首例病例发生在9月11日，学校报告疫情为9月14日，学校未及时上报疫情导致病例在班级扩散。疫情发生后，要求对小一班采取停课措施，所有病例在家隔离至症状消失后3 d，并持属地医疗机构开具的复课证明才可返校上课。首发病例发病前有外出就餐史，且家人亦有发病，但未采集到病例及其家庭成员标本是本次调查的局限性。此次疫情采集到了该教室的环境样本，但均为阴性，可能与采样时老师已经用消毒液进行了全面消毒有关。尽管经现场流行病学调查，此次疫情经饮水和食物传播的可能性较小，但近年来，常有报道通过饮水食物引起诺如病毒感染暴发的事件[8-12]。这次事件反映了该幼儿园在传染病报告、处置等工作环节存在的一些漏洞。教育部门要重视学校和托幼机构传染病管理工作，加强对校医常见传染病防治知识的专业培训，同时加强晨检，发现学生有发热、呕吐或腹泻等症状时，要及时通知家长到医院就诊，排除传染性疾病的可能。此外，还应做好学校老师、护理人员等工作人员卫生知识的培训，在处置呕吐物、排泄物时要做好个人防护，在护理学生过程中要做好手部卫生，避免通过接触形成交叉感染。
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