质量控制在病案管理工作中的应用效果分析
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[摘要] 目的 探究质量控制在病案管理工作中的实际应用成效。方法 该院25个科室中行病案管理质量控制，对比采取病案管理质量控制之前的成效。结果 通过实施病案管理质量控制，病案管理质量得到明显的提高甲级病案率得到明显的提高、乙级病案率则下降，对比质量控制前的差异有统计学意义（P<0.05）;此外，病案书写过程中存在的书写错误、缺项漏项等问题也得到明显的改善。结论 医院病案管理工作中应用质量控制能够提高病案管理成效，减少失误，具有较高的可行性。
[关键词] 病案管理;质量控制;临床实践
[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）03（b）-0032-02
随着医改的实施，病患的人数不断增加，对医院病案管理工作提出了较高的要求。探讨有效的措施提高病案的管理水平，防止病案书写差错对于提高医院的管理水平至关重要[1]。有研究资料提示，在病案管理工作中应用质量控制手段能够有效预防差错的出现，提高病案管理质量。该文于该院病案管理工作中应用这一方法，同样获得良好的成效，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
于2017年1月开始对该院25个科室病案管理工作进行质量控制，抽取病案14 200份;抽取2017年1月—2018年10月的13 400份病案进行对比，找到病案书写工作中容易出现的问题及质量控制前后的差异。
1.2 方法
为了能使病案管理更科学化，紧跟医学科学技术快速发展的步伐，病案管理者已不再是单纯的保管者，要具有比较全面的医学、管理、计算机等知识以及综合专业技能。也就是说，病案管理不仅要《上量》，更要《保质》[2]。这是我们的工作流程：质量初查。病案上交-整理装订-分类录入-病案讨论终末质控-检查核对-归档上架-病案借阅或检索。对每一项工作做到严把质量关，制定严格的质量控制标准[3]。①病案上交。每个工作日8：00-9：00由科室上交，与科室核对登记，保证上交的病案完好无损。②整理装订。检查有无缺项、缺页，按标准顺序排列后装订，病案封面住院号书写无误，及时进行登记。③疾病分类。认真查对病案内容以核实诊断名称是否规范、诊断排列顺序是否正确，对疑难诊断及新诊断组织讨论并及时追加，经常与临床科室保持联系，了解临床动态，国际疾病分类（ICD）码填写准确清晰。④首页录入。录入前认真核对首页有无缺损或疑问，严格按首页录入界面要求完成录入，对首页录入进行抽样监控[4]。⑤病案质控。对被查病案实行完全随机抽样，严格按要求检查每份病案并认真填写病案质量登記表，质控人员随时与临床科室保持联系进行信息反馈，认真录入病案质量登记表并在医务科月例会上向院领导和各科室反馈统计结果。⑥病案检索。认真分析检索要求，熟悉检索程序的操作，及时通知检索结果给对方[5]。⑦病案借阅。除重复住院或科内病案讨论外，病案不能借出病案室，借阅者提前通知，病案室及时提取，借出和归还均逐一核对并登记，及时统计逾期不还者，逾期不还者不能再借。⑧归档上架。进一步检查封面病案号书写是否正确，检查有无一人多号及一号多人情况，采用留尾号按号归档，要求归档及时准确。
1.3 评价指标
对比质量控制前后病案的缺陷发生率、病案书写过程中存在的问题。严格按照省级住院病案评定标准进行评分，主要的评价指标有病案首页、患者入院记录、辅助检查手段、病程记录、出院记录以及病案书写等。其中，得分超过85分的为甲级病案、84～70分之间为乙级病案，得分在69分以下的评价为丙级病案。
1.4 统计方法
该研究中的相关数据均录入到SPSS 20.0统计学软件实施统计学处理，计数资料均采用[n（%）]的形式表示，差异比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 质控前后病案的分级评价结果对比
行质量控制之前的13 400份病案中，有甲级病案11 985份、占所有病案数量的89.44%;乙级病案1 300份，占9.70%;丙级病案115份，占0.86%。行质量控制之后的14 200份中，甲级病案的数量为1 3874份，占97.70%;乙级病案326份2.30%，丙级病案0份。对比行质量控制前后的病案管理质量差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 行质量控制前后病案缺陷的发生情况
行质量控制之前的13 400份病案中，共计出现缺陷病案455份，占总数的3.40%，出现病案书写缺陷的主要在于管理失误，很大程度上影响到管理水平。分析问题主要有一些几类：①病案首页正面的血型指标等填写错误或者缺项;②英文字母的大小写区分不当，将“mmHg”写作“mmhg”;③患者、家属或医生的签字缺失;④首次主治医生的查房记录没有鉴别诊断;⑤病案中缺少必要的协议书或出现少页、缺损;⑥手术患者没有术前查房及随访的记录。
3 讨论
病案是记录患者在医院中实施一系列医疗活动的资料，不仅仅是医务工作者专业知识、学术思想以及医院管理水平的直接反映，也是出现医疗纠纷之后维护个人权益的重要证据。病案管理的流程化、制度化是提高病案管理质量，减少纠纷发生的重要手段。该院对科室病案管理工作进行质量控制，加强对病历书写的监管，获得良好的成效。在我国医疗改革中，医疗制度和医疗配套设施的不断更改和完善，医疗服务也已经成为医疗诊治不可或缺的一部分，已形成一种新的医疗付费模式。通过缩短住院时长、减少医疗费用、减轻患者痛苦压力及加强医疗质量等方面，增强了医院在竞争中的被选择性[6]。医院站在患者为中心的角度考虑问题，人性化为患者服务为宗旨，科学发展已成为在当今社会发展的必然趋势。 随着社会的发展，医院收治的患者人数逐渐增加。医务工作者面临着巨大的工作量以及精神和心理压力，长期高负荷的状态下很可能出现疲倦、精神不集中以及书写不认真等现象，导致书写的病历出现缺陷、漏项以及错误等。这些错误不但影响到对患者病情的了解，降低医院的服务质量。在出现医疗纠纷的情况下也无法为医务工作者提供保护作用。因此，加强一系列手段提高医务工作者的法律意识和自我保护意识。强调病案书写的重点与核心，做好主次分明、有条有理。病案的书写是对医务工作者最为基本的要求，更是对工作人员进行考核的文本基础。当前，医院在强调医疗技术等硬件设施水平的同时，也应当重视病案书写基本功。做好上岗前培训工作，以讲座等学习形式对医务人员进行在线培训，必要的情况下将病案的管理质量与科室考核、个人绩效等挂钩，作为重要的评价指标，从而提高医务人员的积极性[7]。此外，不同的科室具有不同的特点，在病案管理工作中应当重视不同科室之间的共性和个性，尤其是手術科室与非手术科室之间的区别明显，手术科室中医务人员往往由于救治患者而无暇顾及病案，对于手术室应当选择个性化的管理方式，提高管理的灵活性。在进行质量控制的过程中发现，病案书写质量不高的原因与工作人员的工作负荷强、压力大有着密不可分的关系。相对于医务人员的其他工作，病案书写对于逻辑性、文字表达能力具有较高的要求。医务人员的工作重点往往在病人的治疗与护理，分散了大量的注意，留给病案书写的精力及较少，甚至出现疲累、厌倦的现象。这样的情况下难眠发生纰漏。因此，医院也应当考虑到客观情况，加强人力资源的管理，合理安排排班制度、科学分配医生力量，弹性安排工作量，尽可能减轻工作强度，使医护人员有更多的精力完成病案书写，提高质量。
综上所述，病案管理工作是医院科室管理工作中的重要组成部分。通过加强培训、提高医护工作者的病案书写水平及法律意识，采取个性化的管理方案能够有效地减少病案书写过程中出现的差错，提高病案书写质量，提高病案管理水平。
[参考文献]
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