医院医保窗口工作问题发现及个人见解
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[摘要] 科室工作无小事，于细微处见真功。医保工作能方便搭建医患者沟通的桥梁，起到支撑服务的平台。通过总结工作经验，医保工作人员发现目前医保基金紧张、社会货币超发、医院开展新技术项目及患者需求提升等多因素导致患者医疗费用上涨，患者报销比例有限问题，并拓展思路尝试运用商业保险途径解决当前困境。
[关键词] 医保;医保窗口;管理
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）07（a）-0179-02
当前我国社保领域不断健全制度，提高和完善待遇服务。在社保各领域的改革推进中尤其是全国跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的推进，完善保障了老百姓社保福利待遇。患者异地住院直报服务，使患者所在医院与当地医保局对接财务结算事宜，解决了异地住院患者往返奔波累、报销周期长、手续复杂、垫付资金压力大等问题，但是异地就医直接结算仅限于住院费用的报销，门诊、购药费用还不能异地结报，这是异地就医结算工作开展出现的问题和难点。
该文通过对当地医保政策的理论学习了解，结合患者报销情况，总结了以下问题发现，并提出了原因及解决建议，期待能更好搭建医患者沟通的桥梁，支撑医保服务平台。
1 当地医保政策现状
1.1 异地患者医保结算的条件
异地患者基本实现直接结算，但必须满足以下条件：当地备案，备案日期前于入院日期且只限住院患者（东三省备案难度大）
1.2 医保报销比例实际有差异
住院政策：省公务员93%;省企业83%～85%;市公务员85%～88%;市企业80%～83%;门诊普通病政策：省公务员70%～80%;省企业50～60%;市公务员退休90%;市公务员在职及企业60%;市公务员在职及企业50%。门诊慢性病政策：省公务员80～90%;省企业50%～60%;市公务员在职90%;市企业80%。门诊特殊病政策：公务员95%，职工90%[1]。
1.3 醫保有起付线及限额
住院政策：起付省公务员480，封顶无;省企业800，封顶无;起付市医保1 100～1 200，封顶基本25+大病40万。企业无补充险的不享受大病40万。
门诊政策：起付省公务员400，统筹2 000;省企业400，统筹800起付市公务员在职及企业1 500，统筹在职1 500，退休2 500起付市公务员退休1 300，统筹2万。
市医保住院有封顶，面对重症长期治疗患者，很大程度会溢线。市医保门诊起付线高，报销比例一般，一年统筹1 000～2 000，患者拿药看病经济压力大。省医保目前待遇还可。
1.4 医保目录内容调整：增属性、限范围、限最高价
16年医保目录按甲乙丙三类划分，17年9月份目录增加属性一栏，实则是自费比例。如一药物可治疗高血压糖尿病，则中心在限制缩小范围后，对此药使用限制。限最高价也是同理，医保价与物价差额将由患者负担。
1.5 离休患者费用政策也在调整
离休患者为国家解放作出了卓越贡献，一直享受国家公费医疗。但随着医保基金紧张，但如今市离休、省企离休政策都被调整，按照医保目录执行，而非全部报销。
2 原因分析
2.1 医保基金紧张
从费用结构上看，我国卫生费用支付方主要包括政府、社会（医保）和个人。过去10年的数据显示，社会支付比例由2006年的32%提升到2015年40%，而个人支付部分则由2006年近50%降低到2015年30%。显示出政府投入及医保制度完善是支撑卫生费用增长的主要动力。但也需发现，政府支付比例增速自2011年开始不再增长，而社会支付比例虽在不断提升，但可能无法长期持续[2]。
2.2 货币超发
过去40年，中国广义货币供应量M2年均增速15%，1998—2017年M2增长了16倍，从各类资产价格表现看，绝大部分的工业品、大宗商品、债券、银行理财等收益率都大幅跑输，只有少数的一二线地价房价、医疗教育等服务类产品、股票市场上的核心资产等收益率跑赢这台印钞机[3]。
2.3 患者自身需求提升
2.3.1 医院要转变服务理念、达成全员共识 坚持“以人为本”的服务理念，以患者的需求为导向，实施人性化管理，全面落实基础管理，科学改革管理模式，深化管理专科内涵，强化并规范岗位管理，为患者提供安全、有效、快捷、方便满意的管理服务。
2.3.2 调查患者需求、强化部门支持 了解患者住院期间的生理、心理、社会、文化需求，增设方便患者的扶助及卫生设施，改善患者的餐饮条件，做到送餐到房间，逐步完善服务支持保障系统，形成全院工作服务于临床的良好格局。
2.3.3 进行管理流程优化、提高工作效率 为满足专业的不断发展和患者需求变化，我们不断改进优化管理工作流程，将人文关怀、健康教育、交流沟通贯穿其中，有效衔接，减少操作和患者的等候时间，充分体现患者需求和以人为本的原则。
2.3.4 提升管理技能培训 扎实的专业理论知识能为患者带来最大的安全感。管理人员在科内应树立良好的“重知识、重技能、重学习、重创新”的氛围，强化管理人员专业技能训练。定期由行政相关部门组织成立考核小组，对医保管理基础理论进行培训考核，对表现突出者提出表扬和奖励，进一步提升了管理人员的专业内涵，为能给患者提供更优质的服务打下坚实的基础。
2.3.5 医院新技术新项目开展 医院新项目新技术评选活动定期在医院行政楼学术报告厅展开，定期对开展的新技术新项目进行总结评审。新技术、新项目从创新性、应用与推广情况、先进性、难易程度、实用性及效益、伦理要求等方面经过医院学术委员会成员的反复讨论进行了综合评定。医院开展新技术、新项目评比活动，目的在于提高医院医疗科研学术氛围，鼓励更多的医务人员发扬创新精神，提高医疗和科研技术水平，带动全科及其全院应用并持续开展新技术。医院开展的新技术项目也提升了研究成本，不疑增加了患者住院费用和负担。 2.3.6 患者重大疾病发病率升高 苏州疾控中心发布2016年居民疾病死亡情况，恶性肿瘤（30.13%）、脑血管（19.56%）、呼吸（11.89%）、心脏（11.57%）、伤害（8.41%）分列第五位，占比82%。
2.3.7 患者治疗疾病及后期康复费用高 陈畅等[4]抽取江苏某市6种重疾新农合患者人均住院费用，分析发现急性白血病（30 293元）、直肠恶性肿瘤（30 434元）、宫颈恶性肿瘤（18 661元）等。而2016年江苏农村常住居民人均可支配收入17 606元[5]。参照某保险公司理赔数据，恶性肿瘤10～30万，急性心肌梗塞5～20万，终末期肾病10万/年等。本人于今年月初见一市职工患者做心脏搭桥手术后费用清单，总费用约11万，医保报销6万，自费5万。药费及康复费用也需长期消耗。
3 建议
各地医保基金目前普遍紧张，医保局采取措施紧急处理。如“新医改”推行至今，湖南省职工医保政策范围内报销比例比改革前提高了约10个百分点，但湖南省怀化市洪江区医保局洪江区职工医保2010—2012年共亏损基金3 832万元。2013年1月至4月，基金收支相抵又亏了628万元。洪江区的情况是当前职工医保“沉陷”現象的冰山一角。湖南省很多统筹地区早已“寅吃卯粮”。为还医院欠账，甚至动用了属于参保人员私人财产的个人账户余额。
医保基金的紧张加上患者重疾发病率高，使医保科室面对患者高费用有限报销比例，无力解释说服患者，患者满意度有限。为解决费用高昂报销有限问题，在此提出商业保险介入建议，具体如下。
3.1 参考并改进国内已有模式
协和、301、华西医院已有商保直报窗口，双重直报方便患者。如引入国内有资质专业商保中介机构介入，利用保险中介先期理赔垫付后与各保险公司结算优势，可解决已购多公司产品患者理赔问题，一站式服务。
3.2 运用商保产品优势
大多数商保重疾、医疗险产品涵盖绿色通道、特定预约专家及救护车补助等服务，患者出险直接报案，就医速度快，准备判断病情拿出方案，后续报销无缝对接，形成服务闭环，患者满意率高，比同级医院多迈出一步，实现弯道超车。后期在商保直报窗口中加入商保咨询签单业务，满足患者及家属咨询需求，量身制定风险方案，解决后固之忧。
根据该院患者重点疾患者均住院费用，结合城镇人口可支配收入，就知道患者的经济负担。乘以该种疾病的治疗人次，就知道该病在该院一年费用。患者治疗疾病是个长期不能中断的过程，如果负担过重，患者会收不抵支，会选择去下级医院、私营甚至出院保守治疗来规避费用风险，此举不利于患者，医院也失去了后续发展利益。若开通商保直报窗口，客户能根据合同约定快速获取治疗费用，因签订合同等后续服务也会顺理成为该院固定群体，患者会有归属感，服务满意度提升。同时医院不会因费用问题中断患者病情疗程，治疗成功率大大提升，也锁定了患者未来长期费用现金流，二者持久循环，实现共赢。
[参考文献]
[1] 宋华勤，吕艳玲，李景涛，等.2017版河北省人民医院医保政策总结集锦[Z].河北省人民医院医保资料，2017（1）：21-34.
[2] 刘芳.2017-2022年中国人口老龄化市场研究及发展趋势研究报告[R].智研咨询，2017（6）：148-151.
[3] 张甜甜，刘洋，临池.苏州人均期望寿命82.9岁[N].苏州日报，2017.
[4] 陈畅，张晓，张文杰，等.江苏省某市6种重大疾病患者住院医疗费用[J].中国老年学杂志，2016（8）：4048-4050.
[5] 张全，刘更明，沈括.农村常住居民人均可支配收入[Z].江苏统计年鉴，2017（7）：81-90.
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