新时期医院医保管理的作用

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　　摘要：医院医保管理虽然刚刚起步，作为一个新的职业岗位，却有着举足轻重的作用。医保政策的执行落实、参保人员的医疗待遇、医护人员的利益以及医疗技术的发展等等，都与医院的工作密不可分、缺一不可。发挥医保管理工作的作用，肩负起连接政府、医院及患者的桥梁纽带，进一步加强与政府部门的联系，加强对临床科室“三合理”规范的监管力度，加大对不合理医疗费用的管控，规范医疗服务行为，确保医保基金平稳运行。
　　关键词：新时期;医院;医保管理;控费
　　中图分类号：F842.6 文献标识码：A
　　1994年，“两江”率先开展医疗改革试点，1998年国务院发布《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，出台以社会统筹和个人账户相结合的医疗保险模式，到2000年全面推开，开启了我国社会医疗保险的新模式。20多年来，医疗保险模式不断完善，2002年，建立了以大病统筹为主的新型农村合作医疗保险制度（即新农合），2007年开始建立城镇居民医疗保险制度，2016年，逐步将新农合与城镇居民医保融合，建立城乡居民医疗保险，至此，进入了全民医保的新模式，医疗服务的关系从患者与医院变成患者、医院、医保经办机构的三方关系，对医院的医保管理提出了新目标、新要求。
　　社会的发展，科技水平的提高、社会分工的精细化，任何职业和岗位的存在都有着其特定的历史使命。医院医保管理，恰恰是一个特定时期特定职业，它不仅肩负着社会医疗保险制度落实的历史任务，更是担当着广大人民群众医疗保障待遇的重大责任。
　　1医保管理是沟通与协调的桥梁纽带
　　社会经济的快速发展、人民生活水平的不断提高及医疗保障制度的不断完善，人民群众对医疗服务的需求也不断“水涨船高”，供求矛盾逐步呈现，在实际工作中，医院与政府部门、医保经办机构，医院与患者间，或者医院内部各职能部门、临床科室问，都会有各种各样需要沟通、协调解决的相关问题或事项，虽然矛盾、纠纷的成因相当复杂，但肯定与沟通的执行力有着密不可分的关系，因此，新时期医院医保管理的重中之重就是在执行政策和制度之外，作为桥梁和纽带更好地协调好医院、患者和经办机构之间的关系。
　　1.1外部协调沟通
　　协调是有效沟通各个体、各部门，形成良好医院文化的途径。医院与上级部门之间能否及时消除误解，密切合作，直接关系到医院中心工作的顺利完成，良好的沟通是成功的关键。在工作中，面对上级部门要通过有效、适当的协调沟通方式，积极为医院争取政策，使医院管理工作中出现的实际问题能够得到政府相关部门的重视并迅速、妥善的解决。如，为贯彻落实2018年《政府工作报告》提出的扩大跨省异地就医直接结算范围要求，以及《关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知》，无锡市人民医院在面临时间短、任务重，压力非常大的情况下，及时与国家新农合平台做好政策与信息等各方面的对接，使此项试点工作能顺利实施。又如，实施跨省异地就医联网结算工作以来存在异地参保人员无法自动落地，部分参保地上传备案信息有误或不全，由于地区差异较大，增加了沟通难度，这需要医保办及时把发生的相关问题反馈给上级社保中心异地结算部门或信息部门，并通过电话、网络等方式联系沟通，同时，对异地来院就医的患者做好政策宣传与咨询解释等等，切切实实为患者做实事、做好事。
　　1.2医患沟通
　　加强医患沟通对构建和谐医患关系至关重要，良好的医患沟通是减少医患矛盾的重要途径，是满足患者服务需求的有效举措，更是营造健康发展环境的内在需要。如，根据《无锡市社会医疗保险就医管理办法》第七条规定：职工基本医疗保险参保人员患有符合《江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准》范围的疾病且危及生命，发生的医疗费用符合职工基本医疗保险支付范围的，自2018年6月1日起可在搶救医院直接报销。根据锡人社规发《关于2018年调整社会医疗保险有关政策的通知》中优化完善职工医保参保人员门诊放、化疗就医管理办法，对患有恶性肿瘤参保人员需在门诊放、化疗的，经指定市级医疗机构鉴定后可直接在鉴定医院登记。这两项政策直接与患者的切身利益有关，在实施过程中，有些患者因没有“吃透”政策，或不符合文件要求，产生不满情绪，个别患者或家属甚至以不文明的行为来指责工作人员。因此，医保办一方面做好政策的宣传、咨询与解答;一方面联合财务处、药学部、急诊医学科、一站式审批中心等相关部门制订了“急诊抢救报销注意事项”和“门诊化疗定点及配药流程”，并对负责鉴定的责任医师做好培训及指导，这两项工作的实施，解决了患者由个人先垫付后报销的实际问题，使减轻患者负担真正落到实处。
　　1.3内部横向沟通
　　医院医保管理工作贯穿门诊、住院费用的管控，药品使用、耗材管理、医务人员医疗服务行为规范等方面。如，在全面落实深化医药卫生体制改革，推行医疗保险付费方式改革，有效控制医疗费用不合理增长，根据《关于推进按病种收费工作的通知》《贯彻实施省关于开展基本医疗保险按病种收付费试点工作的通知》等文件精神，结合无锡市人民医院实际，自2017年12月中旬试点到正式实施以来的各项数据显示，开展病种覆盖率为73.3%，结算人次和覆盖率均为市级综合性医院最多。但在实际运行过程中，也发现了一系列问题。一是术后并发症、合并症及联合手术;二是对于少数病种，如甲状腺恶性肿瘤、乳腺恶性肿瘤因涉及到单侧与双侧的原因，但在定额中并没有体现;三是部分单病种涉及到新技术、新项目的开展，如泌尿外科开展的输尿管结石中涉及的输尿管软镜加收;骨科的腰椎问盘突出，目前开展的椎问孔镜技术等，费用大大超出定额，导致单病种费用严重超支，在一定程度上打击了临床开展单病种结算的积极性。针对临床科室提出的相关问题，医保办由专人负责与各临床科室“无缝对接”，做到上情下达、下情上传。并通过定期召开会议，以院晨会、OA网等方式及时传达政策;组织专题培训，建立“单病种联络员”微信群，落实到人。通过座谈会、电话、面对面谈心等沟通、交流方式，及时倾听临床一线医护人员的意见，为患者提供满意的医疗服务和良好的人文环境，为构建和谐医患关系提供基础和保障。 　　2医保管理是医保基金平稳运行的保障
　　医院医保管理与基本医疗保险制度相伴而生。随着全民医保的推广及形成，医保管理在医院的地位和作用日益加重，从目前情况来看已无可替代，特别是在宣传和贯彻执行国家医保政策、服务参保人员就医、考核监督院内医保运行及医疗服务行为，办理参保人员医疗费用的申报、报销和维护医院利益等方面，发挥着不可或缺的重要作用。就医保支付改革来说，如何充分发挥医保支付方式对医疗服务行为的指引，建立定点医疗机构自我约束和风险责任意识，有效控制医疗费用不合理增长，显著提高医保基金的服务效率，确保基金可持续、健康发展，是当前医院医保管理的主要任务之一。
　　2.1深化改革，开展DRGs试点
　　医保支付方式不仅决定整个医疗服务及医疗机构的支出、收入、效益与技术含量，更重要的是影响着老百姓的支付承受能力。在现有政策背景下，引导、指导临床科室合理用药、合理检查，进一步规范医疗服务行为，确保基金平稳运行是当前医保管理的主要工作。如，根据无锡市《关于印发无锡市“DRGs-PPS”项目试点工作实施方案的通知》精神，为进一步提升医院的绩效管理水平和医保结算管理制度的科学性、合理性，医保办联合医务处、信息处等相关部门做好开展“DRGs-PPS”项目试点工作前期数据准备，信息采集平台及HIS系统改造等工作;组织学习国内DRGs先行医疗机构的工作经验，并启动院内系列专题培训，如为进一步提高全院医务人员对DRGs的认识，特邀请北京大学第三医院医保办主任、北京“DRGs-PPS”项目技术组组长胡牧和卫健委DRGs项目组专家、中日友好医院医务部主任、病案统计室主任焦建军分别从医保和病案角度对DGRs工作进行深入细致的解读及辅导。
　　2.2加强监管，合理控费
　　随着医疗保险制度的不断深化完善及全民医保制度的建立，医院医保管理对医疗服务行为与费用的监管极为重要。如，针对无锡市社会保险基金管理中心为进一步加强对医疗机构常用治疗及辅助性药品的合理用药、降低药品费用，减轻参保患者个人负担而制定的《辅助性治疗药物使用手册》，医保办配合药学部、医务处和纪委监察室，对重点监控药品目录进行抽查，如在对重症监护病房EICU的“三合理”用药专项抽查中，发现不合理用药中存在抗生素使用無指证，未遵循抗生素使用原则及堆积用药、辅助用药无指证等情况。对此，把抽查结果及时反馈给临床科主任并提出建议和意见：科室就检查中发现的问题组织整改;科室要严格按照《无锡市医保定点医院常用治疗及辅助性药品及江苏省医疗、工伤、生育保险药品目录[2018年版]限制类药物汇总》合理运用辅助性治疗药物，为患者提供更好、更优的医疗服务，满足人民群众的健康需求。
　　3智能化提升医保管理精细化
　　在医院组织架构中，医保管理是一个重要的职能部门，涉及到医院的医疗、物价、收费、财务、信息及病案等部门，任务繁重，工作量大。因此，信息化在医院医保管理中的巨大作用是不言而喻的。
　　3.1实时结算
　　医保联网实时结算中包括门诊慢性病、门诊特殊病按目录实时结报，不需人工报销;门诊统筹、生育统筹、退休互助金、大病保险等实时结算的实施以及在支付比例、支付范围上对患者的提醒，使患者对自己享受的各种医疗待遇一目了然;还有目前已上线的省内异地就医联网实时结算、全国跨省异地就医联网实时结算及新型农村合作医疗异地就医联网结报，一方面方便了患者异地就医，更主要的是体现了网络信息的重要性。
　　3.2结算方式
　　伴随社会的进步，信息技术带来的便利随处可见，患者来院就医可以通过收费窗口、自助机，银行卡、支付宝、微信等多种途径支付的方式结算。
　　3.3医保数据精细化
　　医保基金运行中的各类报表统计，职工医保收住与费用情况、职工医保使用情况、居民医保运行情况及生育保险麻醉费用情况;医保考核、医保费用执行情况及单病种考核，单病种综合信息、单病种诊断、单病种医疗质量、单病种工作效率等，都离不开信息化管理。
　　3.4多途径的宣传
　　利用信息技术进行多形式、多方位医保政策宣传与培训。如，院内0A网、多媒体、内外网上均可以查询各类政策法规、医保政策，医保药品目录、就医流程等等，亦是医保管理中的延伸服务。
　　3.5监控体系
　　监控预警和数据分析对医疗行为、药品使用、检验检查等实时监控，通过事前、事中和事后来实时监测、及时预警，有利于提高监管效率，降低医保基金风险，保障参保人员权益。
　　4结束语
　　医院医保管理是医院决策的支撑者，是医院利益的维护者，更是医患关系的协调者。同时，医院医保管理也是一项长期性的工作，随着医保制度的改革与发展，对医保管理能力的要求必然增高，而医院医保管理在促进医院管理现代化、科学化、精细化，提高医院管理水平的同时，必将对医院的发展有着举足轻重的作用，更是确保医保基金平稳运行的保证和实施者。
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