医改背景下创新医院医保管理的举措探讨
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【摘要】随着我国经济的不断发展，人民群众对于医疗保险的要求越来越高，因此我国在医疗保险方面的改革力度越来越大。在新的医改背景下，如何创新医院医保管理变得至关重要。文章以此为分析对象，首先介绍了医改背景下医院医保管理新形式，接着分析了当前医院医保管理中的现状问题，最后论述了医院医保管理的方法对策，以便可以更好地使医院做好医保工作，服务广大人民群众。
【关键词】医院;医保管理;举措
近些年来，随着人民生活水平的不断提升，国家加大了在医疗方面的投入力度，同时也提高了报销的比例，因此这就使得我国每年医保费用都出现了连年增长现象，给予政府主管部门带来了很大压力，但是也给人们的生活带来了一些便利。在这样情况之下，如果可以有效控制不合理增长，分析存在的问题并制定有效的措施显得十分必要。
一、医改背景下医院医保管理面临的新形势
近些年来，我国参加医保人数越来越多，已经超越了我国总人口的95%以上。当前，我国基本医疗保险已经从扩张式向内涵式发展进行转变，医疗保险的管理也由粗放式管理向精细化管理进行转变，更加注重医保落实，加强对于医疗费用的精简，进一步提升医疗保障的质量。医保管理是一个政策性极强，与人民群众切身利益息息相关的民生工程，因此医院需要不断创新医保管理工作，更好地服务广大人民群众。随着医保的不断深入，全民参加医保制度已经完全展开，我国居民参加医保人数都在不断增长，但是参保人员对于医保的流程等相关内容并不是非常了解，这就使得参保人员在咨询服务和结算报销等各个方面都可能会存在不同的问题。而对于许多大型医院来说，医保工作非常复杂，医院医保涵盖了农村医保、生育保险、职工医保等各方面的内容，医院面临日益复杂的医保工作，需要不断进行政策变化，而当前现有医院医保管理模式并不适应当前社会发展需求。在医疗技术不断的精湛今天，参保人员的需求也在进一步提升，对于医保的要求变得越来越高，这就要求医院进一步推动医保改革。
二、当前医院医保管理现状问题
（一）医保管理存在一定难度。当前，看病难和看病贵一直是老百姓就医过程中所面临的一个棘手问题，因此政府连年加大了对于医疗保障事业的投入力度，医保全覆盖已经完全实现。为了切实解决百姓在看病中存在的难题，国家不断出台优化政策，不断强化医疗机构的改革，不断推动服务型医院的建设，让更多的政策规范医院的医保落实状况。为此，医院自身也在不断细化医保管理各项内容，使得医保管理的相关工作职能可以得到有效优化和落实。为此，医院需要不断做好医保管理工作的精细化管理，对于医保各项工作落实状况进行及时核查，以便进一步明确医保监管职责，医院当前所面临的医保挑战依旧非常艰巨。
（二）医务人员对于医保政策知晓难度非常大。为了更好地使医保制度惠及广大患者，除了医院管理人员需要掌握政策变化情况之外，临床医师也需要对情况变化进行掌握，只有他们了解最新医保政策动态才能更好地为患者提供优质服务。在实际工作之中，由于医务人员忙于自身工作，很少有精力对相关医保政策进行专门学习，因此很多医生并不了解当前医保政策，全面了解医保政策的医生更是少之又少。如果临床医务人员在学校学习期间便开始接触医保政策，这会大大降低人员在工作之后学习医保政策的难度，有助于使医保政策惠及更多人民。
（三）医院医保患者住院费用难以得到有效控制。在现阶段，我国医院实行的医保支付方式依旧是预付总额、控制定额的方式，因此最终结算需要按照弹性决算原则进行，对于存在超额部分需要进行分摊。但是，由于一些高新技术和药品并不在医疗保障的范围之内，这就使得医保政策和医疗机构之间存在一定矛盾，存在超支风险由此产生。一些患者并不清楚医保政策中有关报销比例的规定，他们一味希望医院用最好的药品来治愈自己，这给医院医疗费用会带来巨大压力。如果不能有效對医疗成本进行控制，医院自身也会遭受严重损失。因此为了确保给患者提供优质医疗服务，医院需要提供恰当的处理方案，兼顾费用支出，避免在医疗过程中出现过度医疗现象。
（四）基本医疗保险药品管理不规范。首先，基本医疗保险药品目录制定并不完善。在当前基本医疗保险药品目录都是由人力资源部门牵头，由卫生部、食品药品监督局、财政部、发改委等多个部门共同参与制定。在进行分工时，人力资源部主要负责药物报销政策的制定，国家发改委主要对药品价格进行规制，卫健委主要对药品的目录进行规制，工信部主要对药物的发展战略进行规制，药监局主要针对药品的注册和审批进行规制。在这种政出多门的基本医疗保险制度之下，各个部门之间缺乏有效的沟通，因此这就使得在医疗保障制度改革之后甚至出现涨价的咄咄怪事。其次，当前的医疗保险药品目录增长速度过快。在近十年来，我国基本医疗保险中的药品目录都在连年增长。据不完全统计，我国当前的西药品种已经增加到了1000多种，中药品种也要接近1000多种，如此快速增长，使得临床用药的指导会带来偏差，这必然会造成基本医疗保障资金的浪费，不利于医保制度的健康发展。最后，对于基本医疗保险药品目录监管存在一定的缺失。从当前全球范围看，保险市场的政府监管最为有效的方式就是行政手段，政府可以协调保险方和被保险方以及服务供应商之间的利益。政府在医疗保险用药管理时主要存在三方面的内容，他们分别是制定医疗保险用药的政策、加强组织协调工作、做好监督工作。我国当前的监督途径主要是实行定期结算、定点包干等不同的方式来实现，采用的是对总量进行控制，对报表进行审核，在事后进行抽查的方法进行监督。这样的监管方式适合人群较少、支付办法单一的管理情形。但是由于我国基本医疗保险制度的不断扩大，各项政策都在进一步细化，这就使得通过手工方式来进行监管的难度变得无法实现。近些年来，尽管医疗保险机构重新审核了管理办法和出院带药规定等各项内容，强调用药科学有效，但是事实上违规用药和超剂量用药的现象依旧非常普遍，造成了药品资源的浪费，增加了个人经济负担和医疗支出，最终可能会导致整个医疗保险风险不断加大。从这个角度进行分析，医保监管制度的落后也使得医疗保险用药的管理存在缺陷。 三、醫院医保管理的方法对策研究
（一）不断转变理念，加强组织建设。在新医改背景下，医院应当认清当前的发展形势，深入学习医改文件，不断夯实内部管理基础，不断转变管理理念，使得每个科室和每个职工都转变原有思想，由仅仅只是为病人提供看病的观念向主动承担医保制度的政策咨询和服务进行转变，不断提高自身主人翁意识，不断规范各项行为，转变服务态度，使得医疗保险改革可以上一个新台阶，最终促进医疗保险制度的有效发展。与此同时，我们还需要进一步做好医疗保险管理模式的改革，不断完善各项组织体系，不断加强领导科室部门三位一体的管理模式，逐步落实医改政策，加强医改的管理体系完善。在进行改革的过程中，制度是保证医保改革发展的重要基石，是执行医保各项内容的坚定基础，因此医院需要不断加强制度建设，不断规范医保管理工作，提高患者满意度，逐步提升医保改革管理，使得医院的医保管理工作可以高效运转，更好的为广大患者服务。
（二）不断完善医保管理规章制度的建设，进行目标管理。医院需要进一步完善医保管理各项制度建设，不断健全各项细则规定，使得医保管理工作可以依规进行，确保各项政策可以落实到地，使得医改可以顺利落实。在落实过程中，医院不断加强薄弱环节管理，以此来进一步提高自身医保管理水平，更好地为患者服务。与此同时，我要进一步促进医疗医改事业向前发展，不断提高医保管理水平，医院还需要不断加强目标管理，使得内部各个科室可以进行有效调整，通过考核制度来调动各个科室和职工参加医疗改革制度管理的积极性，不断完善各项管理制度，实行岗位目标与责任相挂钩的模式，建立起完善的奖惩制度，规范各项行为，使得内部职工各项医疗行为可以按照医保制度进行落实。除此之外，医院内部还可以加大审核力度，根据定期审核和不定期审核相结合的模式做好监管，避免出现漏收或者是多收的现象。
（三）加强以病人为中心的工作准则建设，不断优化医疗医保服务管理。在医改大背景之下，医院需要探索新的医保模式，需要不断优化医院的医保管理制度，建立起以病人为中心的管理模式，确保医院的医保服务在各个环节上都可以科学有效地落实。首先，医院对每一名患者在门诊时可以设置专门收费窗口，这样可以更好地保障患者的消费权益，同时也可以将医改的政策悬挂于交费窗口旁边，以便患者随时了解政策的变动状况，保证患者可以及时享受到医保的待遇服务。其次，对于患者可以列出每天的医疗清单，这样可以在出院时进行总结算，使得患者了解每一项医疗费用所在。除此之外，我们还需要对每年报销比例进行调整，并且将其张贴在结算的地方，这样可以让医保患者更好享受到相关服务待遇。对于一些拥有特殊疾病的患者，我们可以成立专门小组制定出工作流程，这样才能更好地优化特殊疾病患者报销流程，可以进一步增强与患者之间的沟通，这样可以使得患者尽可能享受到医保服务。
（四）对于收费要进行有效管理，坚决抑制医疗费用过快增长的现象。医院需要进一步加快医保收费的透明度公示，这样才能更好地对医保费用增长过快进行规制。医院可以要求每个科室做好医保费用的公示，对于存在的问题需要及时进行分析和纠正，这样才能够确保参保人员各项费用的合理有效，为参保人员提供优质的医疗服务。除此之外，医院还需要和其他的医保经办机构保持定期沟通，相互支持，了解当前医保政策的变化，这样可以对医保政策进行及时调整，更好地维护双方当事人的权益。
【参考文献】
[1]薄志贤.医院医疗保险管理中的问题与对策[J].中国市场，2018，24（31）：52-53.
[2]付丽明.医院医疗保险管理中存在的问题及对策研究[J].中国经贸，2017（11）：110.
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