新生儿疾病编码常见问题与处理
来源:用户上传
作者:鹿静蕴
【摘要】 國际疾病分类（ICD）是将疾病名称标准化和格式化的过程，它们是医学信息化和信息管理化的基础，也是反映国家卫生状况和医疗经费控制的重要依据。本研究以此为基础，将常见的误差编码和疑难编码进行分析，且针对新生儿疾病编码问题提出了相应的应对措施。
【关键词】 新生儿 疾病编码 国际疾病分
一、引言
ICD是当今世界卫生组织要求各国医疗卫生单位在卫生统计中采用的疾病标准分类方法，是当今世界上最常用的疾病分类方法。在实际工作中，我们更加注重围生期的疾病，这些疾病具备疾病复杂、变化多端、死亡率高和覆盖面广等特点，会影响患儿的健康，甚至成年期的健康。随着现代医学的发展，现代诊疗方式发生了巨大变化，为了更好的将疾病治疗在国内和国际更好的交流，满足基本的科研教学和临床研究，提升本院的自身管理水平。因此，学者认为对围生期疾病进行准确的编码是非常有必要的。
二、相关的概念
现在临床使用的是第十版本的国际疾病分类，简称为ICD-10，全称为“疾病和有关健康问题国际统计分类”，一般是英文字母+数字进行表达方式，可以将疾病和其他健康问题都以编码的形式进行表示，有利于进行数据的整理、分享和检索，实现信息化管理。为了更好地掌握基本编码的特点，保证编码工作的正常进行。围生期：自妊娠第22整周开始至出生后第7天结束;新生儿期：自婴儿出生至出生后第28天;低出生体重儿：出生时体重<2500 g;很低出生体重儿：出生时体重<1500 g;极低出生体重儿：出生时体重<1000 g。
三、常见的误差编码和疑难编码分析
本研究根据我院在2016-2018年之间新生儿科住院患儿临床诊断病例中的编码进行分析总结，发现编码出现问题的共有5055例，其中包括以下几个原因：因为编码员造成误差的有2038（40.32%）例;因为临床医生书写不规范造成的有2258（44.67%）例;因为计算机分类不合理造成编码误差的有678（13.41%）例;剩下的是因为其他原因造成的81（16.02%）。其中占前两位原因的主要是临床医生和编码员因素，可见他们对新生儿疾病编码认识不足，需要进一步的理解相关的概念，加强自身的规范书写，这样才能减少因为书写错误和输入错误导致的病案信息的错误。1、临床医生的书写不规范。很多临床医生的临床工作很忙，对新生儿疾病编码认识不够，自认为不能将时间和精力浪费再这些问题上，因此出现了描述不规范，不准确的现象，增加了程序员编码的难度，甚至误导了程序员对疾病进行编码。比如，在对某些疾病进行描述的时候“新生儿呼吸窘迫综合征”往往会描述成，“呼吸窘迫综合征”，从字面上虽然是差不多的，但是新生儿窘迫综合征和成人窘迫综合征是不同的，这属于描述不严谨的情况。此外，新生儿因为腹泻住院看病的比较多，有些医生将腹泻相关的疾病编码学习不透彻，新生儿患者可分为感染性和非感染性，非感染性的患儿编码应该为P78.301，感染性患儿应该为A00-A09。2、计算机对疾病诊断字典库不全。很多程序员对疾病诊断并不了解，也不可能掌握这么多的疾病诊断，在录入的时候过分依赖于字典库，造成了编码的误差，比如“低蛋白血症”成人和新生儿的表达不同，有些程序员只是知道低蛋白血症这个词，看到糖蛋白代谢紊乱就认为是编码E77.801，殊不知编码其实应该是P74.802，这也是造成编码误差的一个重要原因。
四、新生儿疾病编码常见问题处理
1、编码员方面。首先，要加强编码员医学知识的学习，让他们通过各种途径来学习，比如参加国内和国外的ICD培训学习，掌握最新版疾病分类编码的原则、具体步骤，对编码人员进行定期的考核和测试，对于不合格的人员，加强二次学习;其次，加强编码人员专业技能的培训。了解和掌握临床上基本的诊疗技术和规范的疾病名称，只有掌握了这些基本的临床知识，才能做好疾病的分类工作;最后，还要注意平时工作经验的积累，把一些常见问题和易出错问题进行归纳整理，同事之间相互学习，此外，做好和医生的有效沟通，让医生帮忙发现临床诊断的问题，及时对不正确的诊断描述进行修改，减少编码的误差。2、医生方面。首先，加强医生工作的责任心，培养他们认真负责的工作作风，对于疑难病例或者对疾病编码不确定的病例，及时查阅相关书籍和资料，不能考主观臆断和简单猜想进行疾病的分类。此外，医院也要发挥自身的作用，完善自身的病案质量管理体系，科主任、临床医师、质量控制科室要严格审查下级所书写的病例，对于不合格的要做出相应的处罚，在源头上及时控制，减少因为医生原因产生的疾病编码错误。
结语：本研究以新生儿疾病编码常见问题为背景，详细解释了问题出现的原因，并且从医生和程序员两方面提出了相应的解决措施，为了更好的减少疾病编码中出现的问题，更好的将信息进行分享和研究，推动医学事业的发展。
参 考 文 献
[1]苏思党， 石磊. 新生儿疾病编码常见问题的原因及处理方法[J]. 临床医药文献电子杂志， 2017（03）：203-204.
[2]马倩， 高晶晶， 张楠. 疾病分类编码常见错误及对策研究[J]. 国外医学：卫生经济分册， 2017（4）：184-185.
[3]张进. 临床科主要诊断选择与疾病编码问题研究与解决对策[D]. 2016.
转载注明来源:https://www.xzbu.com/1/view-15138865.htm
