运动在哮喘的发生发展与防治当中作用研究进展
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摘 要：随着支气管哮喘治疗手段、病理生理机制研究不断进展，运动在哮喘的发生发展当中机制也不断被探究，避免患者运动的传统临床观点受到了挑战。本文将综述最近相关文献研究，以期初步阐明运动性哮喘的发病机制，介绍诱发运动性哮喘的高危体育项目以及运动本身作为一种干预措施在防治哮喘当中的潜在作用，并希望为今后研究提供参考。
关键词：哮喘 运动 运动处方 运动性哮喘
中图分类号：G8 文献标识码：A 文章编号：2095-2813（2020）02（c）-0231-02
Abstract： With the continuous progress in the research on the treatment methods and pathophysiological mechanism of bronchial asthma， the mechanism of exercise in the occurrence and development of asthma has been continuously explored， and the traditional clinical view of avoiding exercise for patients has been challenged. This paper will review recent literature studies in order to preliminarily elucidate the pathogenesis of exercise asthma， introduce high-risk sports programs that induce exercise asthma and the potential role of exercise itself as an intervention measure in the prevention and treatment of asthma， and hope to provide references for future studies.
Key Words：Asthma; Exercise; Exercise prescription; Exercise asthma
支氣管哮喘是当今的常见病、多发病，其全球发病率一般认为介于5%～6%之间，而且呈现发达国家发病率高于发展中国家，且发达地区、城市地区高于农村地区。由于中国经济的高速增长，城市化进程不断加速，哮喘带来的疾病威胁在不断上升。
支气管哮喘是由多种细胞、细胞组分参与的慢性气道炎症，此种炎症常伴随引起气道高反应性，导致反复发作的气促、喘息、胸闷和咳嗽等症状，多在夜间、凌晨发生，此类症状常伴有广泛而多变的气流阻塞，可以自行好转或通过治疗而逆转。
哮喘的一种亚型——运动性哮喘是指部分患者（约75%～80%）在剧烈运动情况下导致气道狭窄和气道阻力变大的病理现象，即运动后的气道高反应性，一般在运动停止后一刻钟以内出现咳嗽、胸闷、气短和喘息等症状（伴随临床症状者称之为运动性哮喘：exercise-induced asthma， EIA），也有可能仅伴随肺功能相关参数下降、气道阻力变高等实验室指标的改变，此类患者称之为运动性支气管收缩（exercise-induced bronchoconstraction，EIB），后一种情况由于临床症状不明显而一般不诊断为一种疾病。不过在临床语境下，两者常通用，EIB可以认为是EIA的一种病理症状[1]。
1 运动性哮喘的流行病学特点
除本身患有哮喘者EIA/EIB发病率高于常人以外，儿童和青少年也更容易受到运动性支气管收缩的影响，基于整个人群的队列研究得出其阳性率在8.6%。精英运动员也有更高的EIA/EIB风险。
2 运动性哮喘的发病机制
激烈运动后诱发的运动性哮喘与一般哮喘机制有所不同，有学者认为，运动作为一种压力源，它对内分泌活动以及神经和免疫系统有影响，从而激活心理—神经—免疫—内分泌通路中的几个复杂的相互作用机制。
EIA和EIB产生的机制尚不十分明朗，主要有渗透压（或气道干燥）假说和血管假说。这2个假说都是基于体力活动期间显著增加的气道气体交换，导致气道表面水和热损失。气道干燥学说认为：失水增加了支气管粘膜内细胞外液的渗透压，使水、细胞内液向细胞外进行移动，从而增加了细胞内的离子浓度，并从肥大细胞、嗜酸性粒细胞等炎性细胞中释放出炎性介质。“血管”或“热”假说将气道冷却后的气道复温作为启动机制。在正常的潮气呼吸期间，鼻子可以使空气升温、湿化。由于通气量的增加，呼吸热损失随运动强度的增加而增加。如果吸入的空气寒冷，则此进程加速。气道的冷却反射性导致副交感神经兴奋，引起支气管收缩、痉挛。平滑肌收缩和血管扩张引起的粘膜水肿共同减小了支气管腔的大小，增加了气道阻力。
除此之外，运动时短时间多次数的过度通气可能会导致支气管上皮出现损伤，嗜酸性粒细胞和中性粒细胞聚集，增加支气管肺泡灌洗液中白三烯的浓度。这一机制可能也加重了气道反应。
3 运动性哮喘在不同项目当中的风险及预防措施 參加耐力和冬季运动的运动员患EIA/EIB的风险更高。长时间的运动和低的气温很容易使这些运动员产生气道中的渗透压变化和血管应激变化，这是EIA/EIB病理生理学的基础。对于哮喘运动员来说，在身体应激情况下避免剧烈运动很重要。这可能是吸入寒冷的空气，或剧烈运动吸入大量过敏原引起。
游泳运动可改善肺功能，对大多呼吸系统疾病而言是一项优秀运动。多年来，游泳也一直被认为是哮喘儿童的一项安全和健康的运动，既往有学者认为因为游泳过程中吸入了潮湿的空气，从而降低了EIA的风险。然而，近年有研究表明，在氯消毒游泳池内的游泳运动与儿童哮喘患病率之间存在联系[2]。
总结一下，发生运动性哮喘风险低的运动是体力活动持续时间短、通气水平不高的运动。中等风险的运动项目一般为团队运动（其中存在有氧运动和无氧运动的交替），以及持续约5min左右的高强度运动，这些运动导致支气管高反应性的风险较低。高风险运动一般认为是耐力运动、冬季运动以及游泳。
不过上述运动性哮喘如果能通过早期准确诊断，并采取预防措施保护气道免受刺激，及早开始抗炎治疗，这些运动员的支气管高反应性和哮喘的发生与进展通常可以得到很好的控制。有研究建议在寒冷环境下戴上防寒面罩以加湿、加温吸入的空气。运动学家认为鼻呼吸和运动前间歇热身法（15～30s运动和60～90s休息交替进行），然后进行常规热身有助于控制EIA/EIB[3]。在运动时对EIA/EIB的药物预防措施方面，综合各证据，强烈建议将吸入短效β2激动剂作为比赛前的预处理。这里特别说明一下，自2012年起，吸入性糖皮质激素和吸入型β2肾上腺素能受体激动剂沙丁胺醇、沙美特罗和福莫特罗已从禁用药物名单中删除。
4 运动可能成为潜在防治哮喘的重要手段
既然运动可能诱发EIA/EIB，那么患者应当避免运动吗？答案是否定的。一方面，与高强度运动训练特别是耐力训练相比，适度运动训练（中低等运动强度）的哮喘诱发风险较低。另一方面有初步数据显示：低到中等强度的有氧运动减少了气道重塑和炎性反应，表现为气道平滑肌肥大和增生现象减少，白细胞浸润减少，促炎细胞因子产生减少，黏附分子表达减少，T细胞反应增强。同时也有研究认为：哮喘患者的体育训练计划改善了心血管健康、运动能力、平衡协调等，但不能改善肺功能或支气管高反应性[4]。综上所述，继续哮喘相关运动处方的研究非常有必要，在EIA/EIB患者的多学科综合干预方案当中，运动医学干预将有一席之地。
参考文献
[1] Del Giacco S R， Firinu D， Bjermer L， et al.Exercise and asthma： an overview[J].European Clinical Respiratory Journal，2015，2（1）：27984.
[2] Nickmilder M， Bernard A.Ecological association between childhood asthma and availability of indoor chlorinated swimming pools in Europe[J].Occupational and environmental medicine，2007，64（1）：37-46.
[3] Morton A R， Fitch K D.Australian association for exercise and sports science position statement on exercise and asthma[J].Journal of Science and Medicine in Sport，2011，14（4）：312-316.
[4] Carson K V， Chandratilleke M G， Picot J， et al.Physical training for asthma[J].Cochrane Database of Systematic Reviews，2013（9）.
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