成年女性腹腔镜腹股沟疝修补术的治疗现状

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　　【摘要】成人女性腹股沟疝是普外科常见疾病，通常以手术为主。其中因腹腔镜经腹膜前修补术（TAPP）与完全腹膜外修补术（TEP）均具有切口小、愈合快、术后并发症少等特点在临床上较为常用。但目前对两种术式之间的比较尚不明确。因此，本文主要对成年女性腹腔镜腹股沟疝修补术治疗现状进行综述，从而为临床医生提供参考依据。
　　【关键词】 女性;腹股沟疝;腹腔镜疝修补术;治疗;现状
　　【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.5..03
　　女性腹股沟疝的发病率约为0.3%，男性约为2%～5%[1.2]。从发病率可以看出男性腹股沟疝明显多于女性。但临床上女性腹股沟疝出现嵌顿和滑动疝的概率更高，因此急诊手术的概率高于男性患者[3]。而在临床上很少能区分对待男女之间腹股沟疝[4]。从传统疝修补、无张力疝修补、到腔镜疝，术式的完善也使疝的并发症逐渐减少，愈合更快。腹腔镜腹股沟疝修补术用于女性腹股沟疝在国际腹股沟疝治疗指南也明确提出[5]，但目前术式的选择在临床上尚未明确[6]。本文通过不同术式在成年女性腹腔镜腹股沟疝修补术的治疗现状， 现作出如下综述。
　　1 腹腔镜腹股沟疝修补术的历史进程
　　1982年Ger初次尝试用腹腔镜治疗腹股沟疝。1986年Lichtenstein，Shulman和Amid开启了无张力时代。1987年Gilbert在腹膜前放置自制网塞，这个网塞成为1997年诞生的PHS前身。但期间一直遭到传统开放疝术者的质疑。直到1990年腹腔镜设备的开发才引起重视。1993年，Rutkow和Robbins开启了网塞的神话：充填缺损。同年，Mckeman与Phillips和Law各自成功开展了完全腹膜外修补法（TEP）。Arregui以及Dion成功开展腹腔镜经腹膜前修补法（TAPP）。LeBlanc首次将腹腔内补片植入术（IPOM）运用于切口疝。随着TAPP与TEP术日趋完善，且手术风险及并发症明显低于传统开放疝。因此被广泛传播运用。现临床多以TAPP与TEP为主。基于女性的腹股沟区解剖特点，操作中将整个“耻骨肌孔”区域进行修补。故多用于女性腹股沟疝的治疗。目前，在科技的发展下，国外尝试将TEP术进行改良---双路径疝修补术（DAH），充分利用气腹枪分离组织间隙，手术用时更短[7]。也有将液体注射法解剖前腹膜运用于TAPP术中[8]。另外，单孔经腹腹膜前疝修补（SITAPP）通过脐入路，运用于嵌顿疝及难复性疝，在美观上优于传统TAPP术。开放疝术后又复发的病人用单孔腹腔镜完全腹膜外疝修补术（LESS TEP）与原发性疝病人预后相同[9]。但目前这些新的术式尚未普及，临床中依旧以TAPP与TEP术为主。
　　2 腹腔镜腹股沟疝修补术的术式对比
　　TAPP优势：（1）TAPP研究者认为其优势在于操作空间较大，视野大，可探及腹腔脏器情况[10]。（2）女性股疝中极易导致难复性疝及嵌顿疝，TAPP可以及时处理坏死肠管或脏器、若中转开放可选取就近辅助切口，且能避免副损伤的发生[11]。（3）TAPP术常用于手术初学者、复发疝、既往下腹部手术史的患者[12]。
　　TAPP缺点：（1）在建立手术观察孔时，对操作者而言相当于盲穿，可能损伤腹腔脏器，且手术操作过程中电刀容易热损伤。（2）分离过程中，因暴露面积大，容易伤及脏器及神经，增加了术后阴囊积血、积液的概率[10]。
　　TEP优势：（1）TEP属于完全腹膜外手术，未进腹腔，不会对腹腔内脏器及组织造成伤害[13]。（2）补片放置在腹膜前间隙，不仅减少对神经的损伤，而且减少术后戳孔渗液的发生。（3）手术操作过程未处理股环及股管，因此不会对股静脉造成压迫，从而减少术后血肿[14]。（4）TEP术对腹腔镜操作熟练者、既往有下腹部手术史的患者为优先选择[12]。
　　TEP 缺点：（1）在建立腹膜前间隙时，容易损伤腹壁下血管。（2）因TEP术不经腹腔，因此容易遗漏单侧复合疝和对侧隐匿疝。（3）手术操作空间小，处理子宫圆韧带及补片较复杂，同时也考验了术者的技能。（4）其手术空间有限，易刺穿腹膜。
　　TAPP与TEP术共同优势在于可以修补所有类型的疝，甚至预防术后股疝。而且疝补片位于疝缺损后方，可有效的缓冲腹压，降低疝复发率。正因补片位置较深，因此补片较为固定，减少患者的不适感。同时，因戳孔小、愈合快，符合女性的审美需要[15]。两者术式相似的弊端在于产生特殊的并发症，如皮下气肿、尿潴留、戳口疝等。
　　对于两种术式的比较，TAPP与TEP术在于进入腹膜前间隙、补片固定及腹膜处理等方法的不同[16]。这是这些方法的不同，才导致操作者在两者术式的操作过程中各持己见。王庆涛等人[11]认为 TAPP术中可发现对侧疝并同时处理，而且能及时修补因粘连紧密致破损的疝囊。同样有文献指出TAPP手术在探查对侧隐匿疝方面较TEP手术有优势[17]。还有些研究說明TAPP与TEP无显著差异[6，18]。李健文等人[19]认为 TEP术适用于Ⅰ、Ⅱ型的患者， TAPP术则适用于Ⅲ、Ⅳ型的患者。王隽等人[20]在最新研究中得出TAPP在处理疝囊时采用横断法优于剥离法。王明镜等人[21]同样认为TAPP通过横断法处理疝囊，可减少术后阴囊血清肿的发生。临床中常遇到复发疝的病人，因既往手术史，反而术区组织更紧密，因此选用TAPP较为合适。另外对于既往下腹部手术史的患者，可能因腹腔脏器粘连（肠粘连等）致进镜或操作困难，因此TEP较有优势。因此，在术式上应综合术者自身经验及患者个体差异做出合适的选择。
　　另外，与男性疝的区别在于女性腹股沟管走行的是子宫圆韧带，由于胚胎发育过程中伴行子宫圆韧带下降的腹膜结构“鞘突管”未闭引起[11，22]。而子宫圆韧带常与腹膜粘连紧密，因此分离较困难[23] 。因此，在操作过程中是否应当保留子宫圆韧带，目前尚无定论。但在何领等人[24] 的报道中指出对于有生育要求的女性应当保留子宫圆韧带。具体TAPP与TEP哪种术式更有利于保留子宫圆韧带也有文献报道。早在刘威等人[14]的报道中指出TEP在保留子宫圆韧带上有明显优势。但也有文献报道指出子宫圆韧带被认为是腹膜间位器官，完全腹 TEP处理子宫圆韧带较为困难，故TAPP更具有优势[25]。由此可见，目前TAPP与TEP哪种术式更有利于保留子宫圆韧带尚存在争议，需要进一步更多的病例随机对照研究提供证据。 　　3 补片材料
　　疝补片最早应用于1894年，Phelps初次将银丝编织网片用作疝修补。随着疝材料学的不断改进及发展，疝补片种类繁多。目前临床上常用的合成补片材料有聚酯（PE）、聚丙烯（PP）、膨化聚四氟乙烯（e-PTFE）等，由于聚丙烯具有很好的组织相容性、促进肉芽生长及抗感染的能力[26]，使得聚丙烯成为临床上应用最广泛的补片材料。李进等人[27]将聚丙烯补片运用在TAPP和TEP术上得到相同疗效， 但TEP更节省了材料费用。胡钢等人[28]研究报告指出在他们的45例腹股沟疝患者研究中同种补片在TEP组患者的整体住院时间少于TAPP组。滕如山[29]指出TAPP手术耗时长， TEP术则操作复杂。另外，随着科技的发展及补片的更新，新补片也在不断问世。在曹靖的[30]研究中，发现TAPP在运用Bard3D补片行疝修补的手术时间明显少于TEP，但术后住院时间长于TEP。关钟灵等人[31]发现巴德3DMax补片运用于TEP术的疗效更为显著。总而言之，随着疝材料的不断更新，在TAPP与TEP术式中应当根据患者个体情况选择合适的补片。
　　4 腹腔镜腹股疝修补术的并发症
　　TAPP与TEP术式虽然操作不同，但术前均需建立CO2气腹。有研究显示术中并发症发生率为4.4%～19.0%[32]，包括皮下气肿、CO2气体栓塞等[33]。在卢永媚等人[34]的报道中指出在她们研究的62例腹股沟疝患者中，最终结果提示TEP对呼吸功能影响较TAPP小， 对合并心、肺疾病患者建议选择TEP。
　　另外王毅等人[35]研究认为TEP并发尿潴留、阴囊血清肿、肠梗阻等较TAPP手术者低，但差异不显著。范晓曦等人[13]研究结果显示TEP术中出血量、术后进食及下床时间、住院时间及术后VAS评分均少于TAPP。段建平等人[36]的研究说明TAPP与TEP术无差异，但TAPP术比TEP术手术时间长、住院费用多。赵新华等[12]研究结果显示血清肿TEP组发生率高于TAPP组。
　　5 小 结
　　综上所述， 目前TAPP、TEP均是治疗成年女性腹股沟疝的重要手术方式， 综合两者术式的住院时间、术后并发症等情况来看，两者术式治疗效果无显著差异。但在临床实际运用中应根据患者的具体情况（患者病史、家族史、经济情况等）和手术者的临床经验以及医疗设备、环境条件等选择术式方法， 并不能一概而论。
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