解决农村居民看病难问题的思考

来源:用户上传      作者: 杨鹏程　陆丽芳

　　摘　要：农村基本医疗保障的缺失、农村医疗卫生事业过度市场化等原因导致了农村居民看病难；只有充分发挥政府作用、改革和完善农村医疗卫生服务体系、加快农村医疗保障体系建设，才能有效解决农村居民看病难问题，促进农村全面小康社会的建设。
　　关键词：农村居民；看病难；市场化；农村医疗保障
　　中图分类号：C912．82　文献标识码：A　文章编号：1004―1605(2005)10―0056－03
　　
　　目前，困扰人民群众的看病难问题成了举国高度关注的热点。同城镇居民相比，缺乏必要医疗保障的农村居民面临的问题更严重。这不仅严重损害了农村居民的身体健康，也影响着农村全面小康社会的建设，所以，必须采取有效措施加以解决。
　　
　　一、造成农民看病难的主要原因
　　
　　我国农村居民缺乏基本的医疗保障，而农村医疗卫生事业过度市场化造成医疗服务价格过快增长，远远超出了农村居民的承受能力，造成农村居民看病难。
　　
　　1．农村居民的基本医疗保障处于缺失状态
　　建国以后，我国农村医疗卫生事业发展迅速。20世纪60年代中期，我国农村普遍建立了合作医疗制度，形成了集预防、医疗、保健功能于一体的农村医疗保障体系，使农民在温饱问题没有根本解决的情况下，获得了基本医疗保障，创造了发展中国家的医疗奇迹。世界银行和世界卫生组织把合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。合作医疗制度在70年代曾一度覆盖了90％以上的农村。80年代以后，随着家庭承包制的推行，农村集体经济受到严重削弱，农村合作医疗机构也随之纷纷解体。90年代，政府几次重建农村合作医疗，但都没有成功。2002年国家明确了合作医疗在农村医疗卫生中的基础地位和核心作用，积极推动新型合作医疗制度的建设。但到目前为止，新型合作医疗还处在试验阶段，发挥的作用还比较有限。据2003年第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有79．％的农村人口没有任何医疗保障，基本上靠自费看病。农村医疗保障的缺失使收入不高的农民基本上都成了自费医疗者，承受着沉重的生理、心理和经济负担。
　　
　　2．农村医疗卫生事业过度市场化
　　医疗卫生事业的发展需要国家的干预和支持。但20世纪90年代以后，市场经济改革被确立，医疗卫生事业领域也逐步市场化。在市场化改革思路的主导下，农村医疗机构大都成了差额拨款的事业单位，政府财政投入一般只能够保证人员工资的50％－60％。农村医疗卫生工作人员的报酬主要来自业务收入，业务收入主要来源于药品收入，在医药不分的情况下，国家只能允许乡村医院以“以药养医”的方式来维持其正常运行，药品销售与医疗机构、医务人员之间就产生了直接的经济利益联系，使部分医疗机构和医生中出现了抬高药价、用贵药好药和过度医疗等不合理倾向。这必然会导致高价药品越来越多地进入农村医疗市场，而价格低、疗效好的药品会逐渐在农村医疗市场上绝迹。过度市场化还导致医药流通领域的秩序混乱，药品价格虚高，远远超过了农民实际平均收入的增长幅度。过度市场化也使得一些农村医院将本应政府承担费用的预防保健变成了收费项目，一些地方的农民必须自己购买小儿麻痹预防疫苗并支付注射费。前些年进行的农村卫生院产权改革，让农村医院通过市场化行为来解决生存和发展问题，结果使一些乡村医院成了私人医院，影响了农村公共医疗卫生事业的发展。
　　
　　3．政府对农村医疗卫生事业的投入不足
　　我国政府的卫生事业决策城市偏好比较明显，把主要卫生资源投向城市，对农村的投入偏少。相当数量的基层政权只关注城镇居民的医疗卫生问题，而不愿意花太多的资金和力量去解决农村医疗卫生资金短缺、设备简陋等问题。1991～2000年，中国农村卫生费用从300亿元增长到1528亿元，按不变价格计算，11年间增长了2．96倍，年均增长速度为12．8％，低于全国卫生总费用13．1％的年均增长率。1991～2000年，农村卫生费用中政府、社会和个人卫生投入的比重发生了重大变化。政府农村卫生投入比重由12．54％下降到6．59％，社会卫生投入从6．73％下降到3．26 9／6，而同期农民个人支出从80．73％上升到90．15％。目前，我国医疗卫生资源配置极不合理，城乡差距明显，现有医疗资源80％集中在城市，占人口70％的农村得到的医疗经费不到全国支付水平的20％。正是在这种背景下，2000年世界卫生组织对191个会员国进行的医疗卫生公平性评价中，中国排在倒数第4位，仅比巴西、缅甸、塞拉利昂稍强，属于世界上最不公平的国家。这一结果既出乎意料，又在情理之中，因为我国绝大多数农民缺少社会医疗保障和最基本的医疗条件。
　　
　　二、农村居民看病难的严重后果
　　
　　农村居民看病难会造成两方面严重后果：一方面会牺牲农村居民的健康，另一方面会加剧农村贫困问题。
　　
　　1．看病难不利于农村居民健康状况的改善
　　近些年来，由于缺少必要的医疗保障，我国农村居民主要健康指标的改善幅度明显减缓或停滞，甚至出现恶化。20世纪80年代以后，我国农村地区婴儿死亡率下降速度明显趋缓，进入20世纪90年代以后出现了倒退和回升现象。同时，农民患大病的概率呈逐年上升趋势，从1987年的1．18％上升到2002年的2．84％。在贫困农村地区，六成以上的儿童没有进行健康体格检查，五成孕妇没有进行过产前检查和产后访视，九成以上的产妇在家中分娩，而且分娩接生者六成未经过正规培训。
　　农民还饱受地方病和流行病之苦。由于农村公共卫生服务能力的低下导致流行病和地方病防治工作不到位，结核病、乙型肝炎、艾滋病等传染病得不到有效控制，一些地方病的发病率还较高，对农民健康造成严重损害。在不少农村地区，肠道传染病、微量营养素缺乏病、妇女孕产期疾病、地方病和寄生虫病等仍未得到有效遏制。更为严重的是，农村某些已经得到控制的传染病和地方病死灰复燃，其发病率出现反弹。据预防医学专家估算，全国80％左右的艾滋病病毒感染者在农村。一些农村地区职业病和环境污染所致疾病明显上升，对农民健康形成新的威胁。
　　
　　2．看病难加剧农村贫困问题
　　疾病与贫困相互关联，互为因果。一方面，农村医疗费用居高不下，农民看病难，另一方面，农民因病致贫、因病返贫的状况加剧。农民富起来很不容易，返贫却很容易。许多农民难以负担医疗费用，抵御疾病风险的能力非常弱，甚至出现了“小病抗、大病拖、重病才进医院”的不正常现象。缺医少药的农民为了省钱，往往将小病拖成大病，而对大病更是束手无策。贫困农村地区因贫致病现象比较严重，有统计数字表明，一些地区农村因病致贫、因病返贫的居民占贫困人口的2／3。
　　因病致贫、因病返贫的罪魁祸首是大病风险。

按照《中国卫生统计年鉴2004年》的相关数据，2003年我国农村居民家庭人均纯收入为2622．2元，农村居民的平均住院费用2236元，农民如果生了大病，一年的现金收入尚不能支付一次住院的费用。对于贫困农户而言，患大病会对家庭造成非常大的影响，一方面会给家庭带来沉重的医疗负担，另一方面会急剧减少家庭收入。贫困农户受到大病影响后，需要花8年的时间才能恢复到大病前的消费水平；而恢复到大病前的生产经营投入水平差不多需要10年时间。
　　
　　三、解决农村居民看病难问题的措施
　　
　　目前，我国正处于全面建设小康社会的新阶段。对农村而言，在农民温饱问题基本解决之后，就应该切实解决农村居民看病难问题，切实提高他们的健康水平。积极解决农村居民看病难问题，既是广大农村居民的迫切要求，也是落实科学发展观的必然要求。
　　
　　1．政府必须积极发展农村医疗卫生事业
　　在市场经济条件下，医疗卫生保障作为准公共产品，政府必须发挥主导作用。农村医疗卫生事业的发展离不开政府，如果单纯依靠市场机制的调节，必然会出现医疗服务价格过高、农村医疗保障缺失等市场失灵问题。发展农村医疗卫生事业是政府不可推卸的责任，也是我国农村卫生事业取得进步的基本保证。国家应把发展农村医疗卫生事业提到重要议事日程上来。应尽快制定农村医疗保障方面的法律法规，将农村医疗保障体系建设纳入法制化的轨道，确保农村医疗保障制度建设在法制的基础上规范进行。政府要在政策上对农村有所倾斜，加大对农村的卫生投入，有效地提高农村医疗卫生水平。应该经常性地开展对农村卫生工作情况的专项督查，并将农村医疗卫生工作纳入各级主要干部的考评范围，把卫生事业搞得好坏和地方干部的政绩联系起来，加大管理和奖惩力度。积极改革“以药补医”的机制，调整医疗收费价格，完善医疗机构经济补偿机制和药品价格管理机制。还应该规范医疗市场秩序，强化药品市场的准入制度和行政监督，建立合理的药品价格体系和增长机制，切实解决药品价格虚高问题，让农村居民得到实惠。
　　
　　2．改革和完善农村医疗卫生服务体系
　　必须改革和重建现有的农村医疗卫生服务体系。按照专家意见，农村医疗卫生服务体系应该包括公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。公共卫生服务包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等，应由政府向全体社会成员免费提供。政府要加强重大传染病防治，重点控制艾滋病、肝炎、结核病、血吸虫病等重大疾病的发生和流行，消除这些疾病对农村居民健康的危害。政府还要积极改善农村卫生设施和条件，广泛开展农村健康教育，增强广大农村居民的自我保健意识。在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为农村居民提供安全、廉价的基本医疗服务，以满足农村居民的基本医疗需求，使农村居民敢去医院、能去医院看病。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给患者。对于非基本医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由农民自己承担。
　　
　　3．建立和完善农村医疗保障制度
　　解决农村居民看病难问题的根本途径就是构建农村医疗保障体系，扩大农村医疗保障制度的覆盖率，为农民提供医疗保障。新型农村合作医疗制度有其特有的优势，是我国农村医疗保障中最可行的形式，有利于推动农村医疗卫生事业的发展，对保障农村居民的健康具有重要意义。新型农村合作医疗应以大病统筹为主，将保障重点放在重大疾病风险上，可以有针对性地解决农村居民因重大疾病而致贫的问题。新型农村合作医疗制度的资金筹集采取个人缴纳为主、集体补助为辅、政府予以支持的办法。当然，在建立新型农村合作医疗保障制度的同时，有条件的农村地区可以试行社会医疗保险，使农民医疗保障的形式多样化。在经济发达的农村地区，由于收入水平较高，应推行大病医疗保险制度。
　　
　　4．向农村贫困居民提供医疗救助
　　农村医疗救助制度是农村医疗保障体系的组成部分，也是解决农村特困人口医疗问题的重要措施。目前，我国农村有贫困人口近3000万人，还有几百万五保户家庭，他们抵御疾病风险的能力非常低。为了解决他们的看病难问题，应该从医疗卫生社会公平性的角度出发，在农村建立起医疗救助制度，帮助农村低收入贫困人群解决医疗负担问题。实施医疗救助，就是要把经济扶贫和卫生扶贫结合起来，加强医疗卫生扶贫力度，借助于直接设立政府或非政府医疗救济基金来扶助农村贫困人群，解决贫困地区的卫生设施建设与缺医少药问题。为了保证医疗救助资金专款专用，使资金真正造福于最需医疗保障的农村特困人群，可以效仿教育券、食品券的发放形式，向他们发放医疗券。
　　责任编辑：黄　杰

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