贵州城镇家庭医疗与医保支付制度的衔接问题探讨

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　　摘要：文章主要分析了近几年贵州省在家庭医疗与医保支付方面的主要举措，在众多的举措中提炼出家庭医疗和医保支付制度两者间的衔接保障的主要问题，包括差异化医保支付、连续计算起付线和家庭医疗按人头付费制度，捎带提及医联体总额预付制，同时，针对问题提出了完善的建议。
　　关键词：家庭医疗；医保支付；按人头付费
　　家庭医疗体系的构建是为了更好地服务于分级诊疗制度，而医保支付在家庭医疗体系中起着举足轻重的作用，总体而言，家庭医疗对医保的作用主要体现在医保付费的控制，而医保对家庭医疗体系的构建主要起到引导和支持作用。
　　目前，有关家庭医疗与医保支付的政策和方案在可操作性方面还有需要加强之处，以下主要从医疗保险需方的差异化医保支付和起付线规定，医疗保险供方的家庭医疗按人头付费制度和医联体总额预付制等方面来进行阐述。
　　一、家庭医疗与医保支付制度现状分析
　　（一）差异化医保支付
　　差异化医保支付是指对于医疗机构的住院报销比例予以提高，对符合规定的转诊住院患者通过规定起付线和支付比例的不同幅度，从而将基层医疗卫生机构和二、三级医院的医保支付差距拉开，达到合理引导就医流向的目的。《贵州省“十三五”深化医药卫生体制改革规划》、《贵州省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》和《贵州省关于推进家庭医生签约服务的指导意见》都提到了差异化医保支付，需要合理拉开三级医疗机构间的报销水平差距。《贵州省推进医疗联合体建设和发展实施方案》主要提及的是要在医联体内完善不同级别医疗机构的医保差异化支付。《贵州省整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》具体规定：“住院各级起付标准和支付比例范围分别为：省级不高于1500元、不低于50%，市级不高于800元、不低于60%，县级不高于400元、不低于70%，乡级不高于100元、不低于80%。”以上政策在提及差异化医保支付的同时，或多或少都提到了转诊与非转诊的区别。在 《2018年度贵州省新型农村合作医疗补偿指导方案》中具体规定转诊与非转诊差异化补偿政策，如表1。
　　从表1中可以看出经转诊的与非转诊的Ⅰ类和Ⅱ类医疗机构的起付线分别差了500元和800元，报销比例上分别差了25%和35%，当然，Ⅰ类和Ⅱ类医疗机构医保支付本身也有差别，而且也发现转诊与否对医保差异化支付起着至关重要的作用。可以说，通过这种差异化的方式，对合理引导患者到基层就医起到了一定的作用。
　　（二）连续计算起付线
　　《贵州省“十三五”深化医药卫生体制改革规划》、《贵州省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》、《贵州省关于推进家庭医生签约服务的指导意见》和《贵州省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》中提到为了引导居民到基层就诊，对符合规定的上转住院患者可以连续计算起付线，对下转患者继续康复治疗的取消起付线。
　　对“双向转诊”患者连续计算医保起付线，也即俗称的门槛费。以城镇职工医保政策规定为例：省级不高于1500元，市级不高于800元，县级不高于400元，乡级不高于100元。也就是说患者在一级医院花费100元可以报销，三级医院花费800元才可以报销。而如果患者先到一级医院就诊，再通过转诊到二级医院，就只需要支付不到100元门槛费，就可以启动医保报销。对患者来说，连续计算起付线的确是一项非常切实的措施。
　　（三）家庭医疗按人头付费制度
　　《贵州省关于推进家庭医生签约服务的指导意见》和《贵州省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》两项意见指出：对于基层医疗服务，应当以家庭医生签约服务为基础，将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向上级医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用，探索将按人头付费与慢病管理两者相结合。同时，对于按人头付费的基本医疗的范围要进行确定，包括基本医疗服务费用、医保目录内的药品和签约医生服务费等。
　　按人头付费，是指按月或其他特定时间（通常为1 年）根据医生服务的人数支付一笔固定的费用，在此期间，医生提供合同规定的一切医疗服务，不再另外收费。家庭医疗在医保支付上实行按人头付费有其必要性和可行性：1.按人头付费可以有效控制日益增长的医疗费用尤其是门诊的医疗费用，在这种预付制的作用下，上至医疗机构，下至医务人员，都会积极主动地采取措施帮助患者控制医疗费用，比如采取低成本的诊治方式，减少“小病大治”，对于目前医疗服务市场上存在的过度医疗行为起到主动约束作用。2.为避免日后需提供更为昂贵的医疗服务，基层医疗服务会更注重预防性药物和服务的使用，间接地要求医务人员重视疾病的预防，让参保人员早预防、早检查、早发现、少吃药，逐渐将工作的重心从三级预防向一级、二级预防转移，实现预防为主，防治结合的目的。3.按人头付费相较于其他的支付方式更为简便易行，也较为容易控制和管理。
　　（四）医联体总额预付制
　　《贵州省“十三五”深化医药卫生体制改革规划》、《贵州省推进医疗联合体建设和发展实施方案》、《贵州省关于推进家庭医生签约服务的指导意见》和《2018年度贵州省新型农村合作医疗补偿指导方案》中都提及了在分级诊疗和家庭医疗的基础上，探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，其中《贵州省推进医疗联合体建设和发展实施方案》更是进一步提到城市中应逐步建立医疗集团，县（市、区）逐步建立医共体，探索对人、财、物统一管理模式下的紧密型医联体。同时，要完善价格引导、薪酬分配、利益分配、财政补偿等机制，根据各自功能任务在医联体内形成合理有效的“利益共同体”。《2018年度贵州省新型农村合作医疗补偿指导方案》：“鼓励探索对与家庭医生（包括乡村医生、全科医生或家庭医生团队）签约的服务对象，因病情需要向上級医院（尤其是在与基层医疗机构建立医共体的上级医院）转诊时优先享受绿色通道和优质医疗服务，在新农合报销政策上可给予适当倾斜。” 　　二、家庭医疗与医保支付制度亟待完善之处
　　（一）差异化医保支付引导基层就诊力度有待加强
　　差异化医保支付在目前实施过程中存在的不足：1.差异化医保支付针对不同情况利用经济成本这一手段引导患者做出先到基础医疗机构就诊的决定，医疗服务作为一种刚性需求，有研究标明通过医保差异化报销政策来引导患者分级诊疗对低收入群体更有效果，而高收入群体则效果甚弱。而且可能会使患者无法按照自己的需要进行就医；2.除了差异化医保支付从经济层面进行引导之外，并无其他配套政策强制落实基层首诊制度，这将会减弱医保对基层首诊的分流作用；3.由于转诊在差异化医保支付中所起到的重要作用，但目前对于转诊，除了在《2018年度贵州省新型农村合作医疗补偿指导方案》中规定有转诊备案管理，对于跨省异地就医转诊有《贵州省新型农村合作医疗跨省异地就医备案制度和联网结报转诊流程规范（试行）》，其他尚无更详细的的规定；4.患者到基层就医除了从经济层面考虑，还需要考虑基层的服务水平和患者的就医习惯。基层医疗机构的设备或者是基层医务人员的技术水平较低，仅仅通过差异化医保支付是无法从根本来解决问题的。
　　（二）连续计算起付线引导基层医疗积极性有待提高
　　连续计算起付线其落脚点也在于转诊，而且是符合规定的上转住院患者，但具体何种情形是符合规定，尚无明确指出。符合转诊情况下，基层医疗机构的医疗资源会受到影响，如何激发基层医疗机构转诊的积极性就显得尤为重要。门槛费降低后启动医保，可能会使医保费用会有上涨的趋势，但控制医保费用是我们医改的一个目的，因此这一问题要引起我们重视。
　　（三）家庭医疗按人头付费制度引导医保控费方式有待探索
　　以基层首诊为基础，与家庭医疗相结合的按人头付费的预付制是改革的方向，但是还需要考虑以下问题：1.出于压缩医疗服务成本的目的，基层医疗服务可能会采取推诿重病患者，选择接收症状较轻、住院时间较短的相对“健康”患者，甚至会根据年龄、健康状况等因素选择签约对象。同时可能将并不需要转诊的患者转向上级医疗机构，以减少医保费用的；2.在按人头付费的驱使下，会出现医生对医疗服务次数的限制使用，对高质量、高成本的治疗方案予以放弃，而医疗机构则会对新的检查技术、诊疗方法和治疗药物进行规避，长此以往，打击医务人员工作积极性，医疗机构缺乏竞争意识，将会降低整体的医疗水平和服务质量，最终也就不利于患者的诊疗，加剧医患之间的矛盾。1998 年切尔诺在《关于管理型保健对卫生保健费用增长的影响》中指出：管理型保健导致的费用减少只是过渡性的，并不是长期趋势；新技术是导致卫生费用上升的驱动因素；按人头付费只是通过延缓使用新技术来抑制医疗费用的增长，省钱的技术可能更易被采用，增加费用的技术的传播速度降低。
　　三、完善家庭医疗与医保支付制度的建议
　　（一）落实配套措施完善差异化医保支付
　　针对差异化医保支付在实施过程中出现的不足，提出以下建议：1.对于基层首诊我们目前主要采取引导的方式，随着家庭医生签约的逐步完成，应当制定较为强制的措施，根据各地的具体情况，规定一个时间截点作为基层首诊的开始时间；2.在转诊的监督管理方面，除了转诊备案之外，还应当制定较为完备的转诊指南，内容包括转诊过程中各类参加者的分工职责、规范的临床转诊标准和流程、转诊过程可能出现的特殊情况的处理等；3.要改变患者的就医习惯，让患者相信基层医疗，必须加强基层医疗机构的设施建设以及提高基层医务人员的医疗水平，定期让基层医务人员到上级医疗机构学习，让上级医师到基层中教导基层医务人员；4.在不断推进医保按病种付费的基础上，可以探索按病种限治的诊疗措施，规定各级医疗机构的诊疗病种和服务范围，不符合条件并且不经转诊的患者降低报销比例甚至不予报销。
　　（二）明确转诊完善连续计算起付线
　　符合规定的上转住院患者可以连续计算起付线，这里所谓的“符合规定”我们需要将其具体化，比如规定特定的病种或者是慢性病的急性发作期可以上转，也就是要很好地界定上转的疾病和情形。对 “双向转诊”患者，尤其是医联体内的上转患者连续计算医保起付线，实施在现有人均定额结算标准基础上增加结算的激励政策，可以调动医疗机构之间主动进行分工协作的积极性，为患者接受连续性治疗提供了保障。要在降低门槛费的基础上控制好医保费用，就要切实发挥家庭医生的“守门人”作用。
　　（三）控费基础上提高服务质量完善家庭医疗按人头付费制度
　　在实施按人头付费的过程中，切不能单纯的减少成本：1.确定按人头付费是预付制而非后付制，也就是按“定点”的人头付费而非按“就诊”的人头付费，同一个人多次在同一个医疗机构就诊也只能算一人，这一前提就解决了按人头付费会导致医疗机构分解就诊次数，通过增加就诊次数获取更多“人头”的问题；2.要克服转诊中的问题，既要做到不耽误患者病情，又不会增加不必要的转诊，如前所述，需要有完备的转诊条件和转诊流程，对于转诊的患者实现差异化医保支付，提高患者参与的积极性；3.医疗的发展离不开新技术的使用，新技术的使用又必然会导致医疗费用的增加，一味地回避新技术的使用并非长久之计，在以收定支的基础上，需要有一个恰当的费用增长机制；4.按人头付费的情况下保证医疗服务质量至关重要，一方面可以通过医疗保险机构作为第三方，设定医疗机构的准入制度以及与医疗机构签订协议现在其行为，另一方面可以由医保机构和卫生行政部门协同对医疗机构定期考核，将技术水平、服务态度、工作效率、医疗质量、收费价格纳入考核体系，与医疗费用一同监管。
　　参考文献：
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　　[5]易利华.四种模式的探索之路[J].中国卫生，2017（04）.
　　*基金项目：贵州省教育厅高校人文社会科学研究“貴州城镇家庭医疗体系构建与医保支付制度的衔接研究” （项目号：14ZC013）。
　　（作者单位：贵州医科大学医学人文学院）
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