公立医院财务管理精细化模式的实践探索
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【摘要】 财务管理精细化是近年来学术界和实务界探讨的热点。财务管理精细化模式是在企事业单位基本财务管理的基础上，融合各个岗位以及业务内容的特点，对各类数据进行客观科学的分析，对财务处理程序细化、标准化以及系统化及促进多部门协同运行的财务管理模式。文章结合公立医院现代管理需要以及财务管理现状，通过具体案例，探讨了财务管理精细化模式的具体实践。
【关键词】 公立医院;财务管理;精细化
【中图分类号】 F810 【文献标识码】 A 【文章编号】 1002-5812（2019）04-0004-04
随着我国医疗卫生体制改革的不断推进与发展，医疗合作形式越来越多样化，面对医疗行业的巨大变化，传统医院的粗放型管理模式已无法适应现代医院管理的需要。面对医保制度改革的不断深入，医疗分级诊疗推进，医生自由执业流动倒逼，医院运营成本加大，公立医院实施精细化财务管理成为近年来学术界和实务界热议的话题之一。
公立醫院财务管理精细化模式是对医院经营全流程的管理，其财务管理目标是实现资产效益最大化，以全面预算管理为前提，主要手段是日常营运资金管理和成本核算管理，具有参谋助手、效益管理及监督职能等作用。在我国经济进入新常态的现实环境下，公立医院财务的精细化管理不仅能够有效促进医院健康快速发展，更能够让我国的公立医院承担起重大的民生任务、实现社会福利的最大化。
一、公立医院实施财务管理精细化模式面临的主要问题
（一）预算管理不够全面
全面的预算管理是判断公立医院是否有能力控制好其运营成本的根本依据，预算管理处理程序的细致程度与科学性更是医院资源能否得到最佳配置的关键。全面的预算管理除了编制预算以外，还包括分析、论证、执行、调整等流程，在预算管理中涉及到的每项业务都应细化到相应的科室，这些都是公立医院实施财务管理精细化模式不可或缺的要素。但目前一些公立医院缺乏全面预算管理理念，制定的预算管理程序不仅不够全面，甚至拘于形式而不切合实际。没有全面的预算管理就不能对医院的资源进行最佳的配置，这是当前公立医院实施财务管理精细化模式面临的主要问题之一。
（二）医保基金管控不力
面对医改新时代，医保转诊控制和报销比例控制，患者的流动效应会伴随政策发力越发显现。新医改药品及耗材两票制，切断了医院“以药补医”的渠道，受地方财政状况的影响，一些地方政府的财政补贴不到位，公立医院承担了巨大的经济压力。在全面医保制度建立的同时，由于我国医保实行的是“低水平、广覆盖、保基本”的原则，医保筹资水平不高，但是医保承担的责任越来越大，面对加速的人口老龄化及就医需求的刺激，医保基金串底风险大增。而随着医院就医条件改善，民众对医疗消费的无限性与医院对收入的驱动性、医保基金的有限性之间的矛盾日益突出和尖锐，医保风险自然而然转嫁给医院。医保支付制度改革、单病种付费及DRGS成为医保支付制度改革的大趋势，病种成本是DRGS支付的重要参考依据，在目前医疗技术收费价格畸形不合理的现实情况下，如何科学合理地核算病种成本，成为DRGS相关病种医保支付的重要参考依据。DRGS医保支付是未来的大趋势，作为重要支付参考依据的病种成本核算至关重要。医保支付制度改革在总额预算的前提下，从按照项目后付费转向单病种、DRGS等多元化预付费模式，这对公立医院精细化成本管控提出了全新的挑战。
（三）成本核算与管理能力较弱
成本核算与控制是公立医院财务管理中的重要程序，也是最基本的财务工作。随着行业竞争越来越激烈，公立医院作为经济主体要在激烈的市场竞争中脱颖而出，就必须具有更强以及更完备的成本核算与控制能力，即要对公立医院成本核算与控制方面的工作制定出更精细的规划和要求，以此来增强医院的成本意识，增加预算的约束力，减少成本支出，从而提高公立医院的经济效益及竞争力。目前大多数公立医院设有专门的成本核算部门，但由于成本核算部门大多独立于会计核算系统外，工作精细度与全面性不足，从而造成医院的成本核算与管理能力普遍偏低，不利于医院的发展。目前，也有一些医院围绕绩效而开展成本核算，但为了算绩效而算成本，依然处于粗放式的科室成本核算阶段，导致财务的成本核算与绩效核算的结果不一致。面对医保病种付费（DRG）制度改革，倒逼医院病种成本核算必须实施精细化核算。
目前，在开展成本核算的绝大多数公立医院中，其成本核算主要分为两种，一种是按照财务会计制度要求进行的财务成本核算，一种是按照内部管理需求开展的绩效成本核算。两种不同的成本核算导致病种成本结果不一致，其原因主要包括：（1）收入确认不同。财务会计成本核算按照权责发生制确认收入，内部绩效成本核算大部分按照收付实现制确认。两者对科室间接收入确认原则也不同，财务会计成本核算对科室间接收入，例如检查收入按照收入配比原则，内部绩效成本核算对科室间接收入，如检查收入按照收入一定的比例分配为主。收入确认的不同导致两种成本核算的收入产生差异。（2）成本匹配不同。财务会计成本核算按照权责发生制确认成本，而内部绩效成本核算结合医院绩效方案，选择性地确认成本并计入科室成本，从而导致两种方法下成本核算的差异。（3）成本分摊方法不同。财务会计成本核算分摊方法，大部分参照制度进行层级阶梯分摊，科学性不够。由于病种成本核算涉及到的因素较多，导致病种成本核算结果失真，不能为医院管理提供真实合理的决策依据。
（四）内部控制基础薄弱
公立医院内部控制基础薄弱主要表现在以下方面：一是内部控制意识薄弱。公立医院管理层对内部控制在医院管理中的重要性认识不充分，没有制定切实可行的内部控制规章制度，即使具有完备的内部控制制度但由于落实不力，致使制度流于形式。二是内部控制机构机制不完善。公立医院没有设置专门的内部控制部门，或虽设置了内部控制部门但独立性不强。三是内部控制人员欠缺。内部控制制度具有系统性，内部控制工作具有独立性，这就对公立医院的内部控制人员提出了较高的要求。但目前许多医院由于内控意识的欠缺或一味追求降低成本，导致内部控制人员队伍建设投入不够，内控人员引进、更新力度不够，人员素质不高、业务不精是普遍问题。 （五）财务管理人员专业水平普遍较低
由于公立医院财务相关岗位的特殊性，同时工资待遇不高、岗位发展空间小等，很难吸引高素质财会专业人才，这也就造成了公立医院财务管理从业人员专业素养普遍较低的现象。财务管理精细化模式的实施必然增加公立医院财务工作的复杂性，对于医院财务管理人员的专业素养以及能力要求也将随之提高，财务管理人员专业水平普遍较低，这是当前公立医院实施财务管理精细化模式面临的最大困难和障碍。
二、公立医院实施财务管理精细化模式的对策建议
（一）强化预算管理的全面性与精细化管理程度
精细化的全面预算管理是公立医院实施财务管理精细化模式的有效途径之一，财务管理精细化模式主要指的是对相关财务风险的事前分析、在实施过程中进行全方位监控、事后对相关财务信息进行总结的一系列动静态结合的财务管理的全流程管理。全面预算管理则是对公立医院一定的经营期间内的经营与财务做出的一系列具体计划，即一种能够将医院中重要的财务问题都集中到一起解决的管理方法，可以通过预算管理来精细化公立医院未来的发展战略以及运营规划，从而实现公立医院财务精细化模式的管理。因此，预算管理的全面性与精细化对公立医院实施财务管理精细化模式来说具有非常重要的意义。首先，预算管理流程的设定要全面，应包括事前的预算编制、审批，执行时的控制、调整，以及事后的分析、考评，要贯穿医院财务运营的全过程。其次，对于预算管理体系中的各个流程要精细化，在预算的编制环节，要结合实际情况设定收入活动的目标以及相应费用的控制指标，以提高其收入预算的精确度，并将支出预算细分为基本费用的预算与专项活动费用的预算，在其编制上尽可能地细化与严格，降低未来追加预算的可能性;在预算的审核环节，要对医保回款等方面做出详细的分析，并对预算内容进行必要的调整，得到更加精确的数据，以提高医院的预算能力;在预算的执行环节，应将预算的指标分解细化至各个科室即最终端，以避免计划外的费用支出，要根据批准的预算结果严格地执行，管理者还应对预算执行情况进行实时地监控以及针对出现的问题做出及时的调整，确保该环节与医院其他管理流程的正常对接;在预算执行结束后，还应对预算执行结果进行分析、评价，为下一阶段的预算管理总结经验，以提高预算编制的准确性。
（二）加强全成本核算的精准化
在新医改形势下，成本管理已成為公立医院财务管理的重要内容。公立医院需要通过精细化的成本核算与控制，为相关管理者提供精确的数据及信息，以最优方案来管理医院资源，最大程度地提升资源使用效率，并推动财务管理精细化以及公立医院可持续发展战略的实现。实现严格的成本控制要以精细化的成本核算为手段，因此，公立医院应强化自身的成本核算能力来提高对成本的控制力。首先，对公立医院大型设备的采购与维护修缮费用进行详细的可行性分析，必要情况下可对其采取分级处理，如固定资产价格在十万元以上的在经过可行性分析后由公立医院集体进行最后的决策，固定资产价格五十万元以上的要对其进行效能跟踪分析来决策;其次，利用条形码来对公立医院相关耗材的购置、储存以及使用进行监管，加强二级库的管控。再次，科学安排公立医院的人力配置，减少人力资源产生的成本。最后，公立医院还应进行专项成本核算，在完成科室成本核算之余，继续摸索病种成本核算，以及完善医院成本考核的细则，将科室的可控成本和其效绩分配挂钩。在成本控制方面，公立医院应将成本控制细化至事前控制、事中控制以及事后控制，其中事前控制主要是指成本的预估，事后控制主要是对成本差异进行分析以及效绩考核。成本管理不仅是一种管理工具，更是一种财务战略，是公立医院高效率实施其他经济活动的基础保障。
（三）规范内部控制流程，提高信息化水平
内部控制与风险管理是公立医院财务管理乃至经营管理的重要构成部分。公立医院经营者需要完善相关制度以激励与内部控制相关人员的工作积极性。其中，在财务会计方面主要实现内部会计控制，会计人员要充分发挥职能作用，监督与控制医院的各项经营活动，减少经营风险，合规经营，实现经营目标。在经营管理方面主要实现内部管理控制，经营管理层要特别注重以信息化为手段，实现一揽子内部管理控制制度的建设，完善事后的监督、检查、问责机制。医院的经营管理层需要加强调研，根据公立医院的实际管理情况，以财务信息化为依托，加强业务与财务的深度融合，使得内部控制前置到业务发生阶段，实现动态监控、全方位覆盖。
（四）提高财务工作人员的专业水平
目前公立医院财务人员专业素养普遍较低，对此，医院应积极采取各种措施提高财务人员专业素养以及工作能力。医院应重视对现有财务人员的专业培养，定期举行专业知识、职业道德素养、技术技能培训，通过培训使财务人员树立正确的人生观、价值观，建立一支能够服务于公立医院现代管理需要的专业的财务团队。积极聘请相关领域专家举办专题讲座;对医院各财务岗位进行相应工作能力需求进行评估，通过对不同的岗位设立不同的薪酬水平与适当的奖励政策来调动财务人员的工作热情和学习积极性。总之，鼓励财务人员运用专业的理论来为医院的经营管理、未来发展建言献策。
三、公立医院财务管理精细化模式的实践探索
A医院是福建省A市的一家历史悠久的三级甲等综合性医院，是福建医科大学的医学人才培养基地。该医院有在职员工1 880人，其中专业技术人员1 500多人，具有高级职称的医学人才200多人，每年的门诊量达百万人次，每年的住院量达五万多人次，医院年收入达七亿多元。除此之外，A医院的医疗设备先进且齐全，总资产达五亿多元，拥有如数字化肠胃X线机等国际超先进医疗检测设备。
（一）财务管理精细化方案的制定
A医院的成本分摊方法为三级成本分摊法。三级成本是指管理成本、医疗辅助成本、医技科室成本。具体来说，以科室为内部管理单位归集成本，在各科室发生成本时将该成本计入该科室，在此之后，按照管理成本、医疗辅助成本、医技科室成本的顺序进行三级分摊。针对医院特有的经营特点，A医院的财务会计制度与办法包括：医疗及财产物资出入库办法、固定资产管理制度、内部结算制度。梳理与总结经营流程，总结与细化各项成本，根据财务会计制度与医院内部管理制度的要求，科学、合理、准确地计算公立医院的各项经营成本。在上述基础上，A医院有特色地推行了医疗服务项目成本核算，成本核算对象为各科室开展的医疗服务，以作业成本法为基础，制定各项作业和流程。另外，对于间接成本，诸如临床、医技、医疗辅助等成本，按照医疗服务项目实现归集和分摊。最后，根据特有的管理要求，A医院还对部分特殊病种试行了病种成本核算，即以具体的病种为成本核算对象来归集和分配费用。财务的精细化管理以全面预算管理为基础，以全成本管理为切入点，提高了公立医院的经营效益。医院财务管理精细化模式实施效果可以通过具体的财务分析来评价，主要从预算管理能力、偿债能力、营运能力、发展能力等方面进行评价。 （二）执行效果分析
从表1可以看出，2016年与2017年的预算完成度都比较高，这反映出医院对预算编制与相关目标设定的准确性较高，这为医院日常业务的事中与事后控制带来了很大的便利。其中2017年的预算完成率相较于2016年、2015年有了很大的提高，说明2017年医院的预算管理能力有了显著提升，同时也可看出，2017年医院的成本控制能力也得到很大改善。
从表2可以看出，A医院2016年初的流动比率小于1，说明医院短期偿债能力较弱，可能面临偿债风险。实施财务管理精细化模式后，到了2016年末，A医院的流动比率上升了52.29%，到2017年末流动比率上升了66.64%，表明医院的短期偿债能力明显好转。这里需要注意的是，由于流动比率的上升也有可能是存货与应收账款增加造成的，因此医院仍需重视资金的周转，避免不能及时偿债的风险。2016年初医院的资产负债率为37.11%，表明医院的长期偿债能力较强，虽然在年末时有所升高，但其升高的幅度在可接受的范围内，到2017年末，资产负债率下降到43.73%，由此可以看出，2017年该医院的长期偿债能力依然较为稳健。
从表3可知，2016年A医院应收账款周转天数比2015年的应收账款周转天数减少，说明2016年A医院的管理效率有所提高，应收账款的变现速度加快，到2017年应收账款周转天数继续减少，说明管理水平进一步提升。2016年的存货周转率较2015年的存货周转率更低，说明该医院的存货周转速度越来越慢，医院库存积压的可能性增大，因此应及时加强对存货的监管力度，2017年通过加强成本管控，存货周转率有所提高。从总资产周转率来看，2015年A医院的总资产周转率不高，且到了2016年还有小幅度下降，说明医院总资产的管理效率并没有得到改善，医院应加以重视。2017年虽有稳步提升，但还有改进的空间。
综合以上的数据来看，A医院的财务状况总体较好，且发展前景广阔，医院应抓住机遇，针对财务管理精细化模式实施中存在的一些不足，如财务监管力度不够、财务管理效率不高、绩效考核科学性合理性不足等方面，进一步优化财务管理，具体可借鉴相关理论与其他行业的相关制度，结合公立医院的经营管理特点，加大财务管理精细化模式落实力度。
四、结论
当前，我国经济步入新常态，财务管理是公立医院经营管理中的重要组成部分，公立医院财务管理也日益需要与医院的实际经营业务融合，财务管理的重点工作需要前置到业务发生环节。基于上述论断，财务信息化系统也就成为财务管理工作的必要工具，应大力推进力争实现业财融合。另外公立医院财务管理人员需要主动学习新知识，转变经营理念，与财务专业管理有机融合，适应并主动推进医院发展。公立医院实施财务精细化管理是一项系统工程，建立和完善内部控制制度，是加强财务管理的重要手段。这也意味着我们在管理过程中要更加注重总结经验，发现不足和问题，通过理论创新与实践创新，从而实现公立医院财务管理精细化模式的科学化、规范化。Z
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封面人物：
郑丽敏，女，正高级会计师。福建省管理型会计领军人才。现任福建省南平市第一医院总会计师，在《商业会计》《中国卫生经济》《中国医院管理》《中国总会计师》等期刊发表学术论文20余篇。执笔撰写的课题论文《加强医院管理，减少医疗纠纷，构建和谐医患关系》，被评为民进福建省委参政议政优秀调研成果二等奖。多次获得福建省卫生经济学会优秀科研成果二、三等奖。主编《卫生经济论文写作指南》。研究领域主要包括医院绩效管理、医联体建设、医院集团化財务管理、医改对医院内部运营的影响等。
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