居民医疗保险是否存在道德风险
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[提要] 本文利用CHARLS数据检验居民基本医疗保险中的道德风险问题，结果发现：我国基本医疗保险有效降低人们的住院负担，且没有引发更多的住院费用，没有引发道德风险。
关键词：居民医疗保险;道德风险;医疗费用
中图分类号：F840.684 文献标识码：A
收录日期：2019年12月3日
一、引言
根据《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》，2018年全国基本医疗保险参保人数134，459万人，已基本实现全民覆盖，为保障民生健康提供了坚实基础。同时，我国医疗费用支出近年来上涨迅速，医疗保险制度的财务可持续问题逐渐凸显。由于医疗市场存在典型的信息不对称，学者们十分关注，医疗保险作为第三方支付，是否引发道德风险，进而造成医疗资源过度使用，医疗费用过度增加，甚至导致医疗资源错配，降低医疗服务和医疗保险的整体效率，并最终威胁到医疗保险制度的可持续运行。
关于道德风险的检验，已有相关文献进行了一些探索。例如，Manning等（1987）在兰德健康保险实验（RAND Health Insurance Experiment）的受试者中随机分配自付比例，发现道德风险的存在。Cutler & Zeckhauser（1998）发现相比于HMO的参保员工，参加更慷慨的付费服务计划的员工有更高的医疗费用，而且更有可能经历重大的医疗事件（分娩、心脏病等）。对中国医疗保险体系道德风险的探讨相对起步较晚。例如，黄枫、甘犁（2012）发现职工医疗保险建立后，自付比例提高，参保群体的门诊总费用相对于无保险人群出现明显的下降，因此认为传统的劳保医疗制度存在道德风险。臧文斌等（2013）利用城镇居民医疗保险以大病统筹为主的制度设计，认为逆向选择与道德風险同时存在。
对我国医疗保险道德风险的研究多集中在对比参保和非参保人群，鲜有就已参保人群展开讨论。我国居民医疗保险的地区间政策差异大，这些差异是否引起参保人群的行为变化，是否存在德道风险，还没有严格讨论。在全民覆盖的背景下，参保人行为是否存在道德风险，以及哪些更具体的政策能够引发参保人的道德风险，直接关系到医疗保险基金的支出负担，影响基金财务状况。因此，本文将就此问题展开探讨，希望对已有文献有所补充。我国居民医疗保险制度为属地管理，报销规则的地区差异显著。我们将利用这一特点，构建回归模型和工具变量，考察报销规则的地区差异如何影响医疗费用和医疗资源利用，以此检验道德风险是否存在。本文实证研究的开展将基于中国健康与养老追踪调查（以下简称CHARLS）的2011、2013、2015年数据。该数据在全国范围展开，具有较好的全国代表性、时效性、样本规模，为实证研究开展提供了较好支持。
二、数据来源
本研究数据来源于北京大学主导的大型微观追踪调查CHARLS，样本覆盖全国30个省市，具有很好的全国代表性。调查对象为45岁及以上中老年人家庭和个人，内容包括个人基本信息、家庭结构和经济支持、健康状况、医疗服务利用和医疗保险、工作退休和养老金等。CHARLS于2011年开展第一轮全国基线调查，每隔一年追访一次，2015年样本覆盖1.24万户家庭的2.3万名个人。本文将使用2011、2013和2015年三轮数据。
我国医疗保险报销政策的地区差异较大，可以在CHARLS数据的居民医疗保险住院数据中清晰地反映，以2015年的调查为例，一年住院费用的报销比例在32.3%和64.3%之间浮动。而且，最近一次住院报销比例也呈现相似的规律，篇幅所限，省去结果。
三、实证分析
对于参保个体，道德风险最典型的表现是，当报销比例越高，自付费部分越低，容易过度使用医疗资源，如过多药物、检查等，推高医疗费用。为此，构建以下回归模型：
其中，下标i、d、t分别表示个体i、地区d、年份t。被解释变量cost为ln（医疗费用），如住院或门诊费用及自付费用等。主要解释变量ratio表示医保报销比例。由于居民医疗保险主要关心大病统筹，回归方程将以住院部分最为主要考察对象，门诊部分的报销规则和参保人行为则为辅助考察内容。居民医疗保险的报销政策是各统筹地区根据当地经济和财政负担等制定，因此对个体而言报销规则的地区差异为外生条件。又考虑到报销比例的档次等复杂条件，本文以“自付费用/总费用”作为医保报销比例ratio的测度。
控制变量以Xidt表示，包括：（1）个人及家庭特征，以度量医疗消费的需求侧原因，如年龄、性别、婚姻状况、受教育情况、家庭人均收入、户口类型，并且还加入了0～1变量“自评健康”，以控制健康水平对医疗资源使用和医疗费用的影响;（2）医疗资源供给情况，如以“最近一次就诊的机构类型”、“最近一次去这家医疗机构的交通成本”等度量医疗可及性。强基层是2009年以来“新医改”的重点，医疗资源是否可及将直接影响对医疗资源的使用和费用;此外，方程中还控制了地区的人均医疗卫生机构数、人均医疗卫生机构床位数和人均卫生人员数等，作为宏观意义上医疗资源的测度。
此外，回归中还控制了省份固定效应和年份固定效应，以控制不随时间变化的地区特征，以及各年内医疗消费的系统性变动。？缀idt为扰动项。本文所使用的经济类变量均使用2015年价格。
尽管方程中控制了健康因素，但如果另有不可观测的因素同时影响个体的报销比例及其医疗费用，将会引起回归系数的偏误，造成内生性问题。为此，本文采用地区平均报销比例作为个体报销比例的工具变量，仅影响报销比例，但与个体医疗费用不直接相关，以消除遗漏变量的问题。在随后的多种回归设定中，工具变量回归的Cragg-Donald Wald F统计量均远远大于10，表明不存在弱工具变量问题。
四、实证结论
在一个报销年度内，首次和非首次住院的待遇往往区别对待，例如《北京市城乡居民基本医疗保险办法》（京政发[2017]29号）明确规定：城乡居民医保基金在一个医疗保险年度内城乡老年人、劳动年龄内居民首次住院的起付标准为：一级及以下医疗机构300元、二级医疗机构800元、三级医疗机构1，300元，第二次及以后住院的起付标准按首次住院起付标准的50%确定，累计最高支付数额为20万元。因此，回归方程将就最近一次住院和过去一年住院分开考察。过去一年住院费用的实证结果如表1所示。（表1） 表1中1～4列为“过去一年住院总费用”的结果，第2列加入供给侧控制变量，第3、4列为工具变量结果。1～2列结果表明，报销比例每上升1个百分点，过去一年住院的总费用上升约0.27%，但加入工具變量后，系数下降，且显著性消失。5～8列为“过去一年住院自付费用”的结果，OLS和工具变量回归均显著为负，报销比例每增加1个百分点，自付费用减少约2.15%～2.37%。整体来看，住院报销降低了个人自付费用，同时没有增加总费用，说明我国的基本医疗保险有效降低了人们的就医负担，且没有引发更多的医疗费用。对最近一次住院情况的考察如表2所示。（表2）
表格中1～2列为“最近一次住院总费用”的结果，3～4列为“最近一次住院自付费用”的结果，与过去一年的住院费用的结果相似，报销比例对最近一次住院总费用的影响仍然不显著，但能显著降低自付费用，报销比例每增加1个百分点，自付费用减少1.75～1.78%。该系数与过去一年住院情形中有所差别，可能体现了首次、非首次住院的政策差异。
本文还以过去一年住院天数为被解释变量，考察报销比例对医疗资源使用的影响，结果发现报销比例对住院天数没有显著性影响。
此外，本文也进行了一系列稳健性检验，例如将样本限制在最近一次住院费用在1，000元以上的样本、或高龄人群（60岁以上），得到的结论与前述结果一致，篇幅所限，省去报告。整体来看，住院报销比例降低了个人自付费用，同时没有增加总费用，也不会影响住院的天数，这说明我国的基本医疗保险有效降低了人们的住院负担，且没有引发更多的住院费用，没有引发道德风险，并可能改善居民福利。
主要参考文献：
[1]Akerlof G A.The Market for “Lemons”：Quality Uncertainty and the Market Mechanism[J].Quarterly Journal of Economics，1970.84（3）.
[2]Altman D，Cutler D M，Zeckhauser R J.Adverse Selection and Adverse Retention[J].American Economic Review，1998.88（2）.
[3]黄枫，甘犁.医疗保险中的道德风险研究——基于微观数据的分析[J].金融研究，2012（5）.
[4]臧文斌，赵绍阳，刘国恩.城镇基本医疗保险中逆向选择的检验[J].经济学（季刊），2013.12（1）.
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