城乡居民医保基金监管问题分析

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　　【摘要】城乡居民基本医疗保险基金是对居民身体健康有效保障的政策，可以帮助城乡居民抵御疾病费用，进而让人们得到医疗保障。可是城乡居民医保基金整合后还存在一定的监管问题，需要有关部门进行分析和研究，以更好的完善城乡居民医保基金监管体系。
　　【关键词】城乡居民;医疗保险;基金;监管
　　 城乡居民医疗保险是对广大城乡居民医疗风险的保障，随着医保制度的建立，不断的扩大覆盖范围，要提高保障水平，也增加了基金管理难度和运行风险。所以，要研究城乡居民医保基金监管问题，进而更好的完善医疗保险体系。
　　1 城乡居民医保基金监管问题
　　1.1没有完善的监管主体
　　医保基金监管主体不完善。第一，没有很强的协作意识，执行效率低。医保基金运行中会涉及不同行政部门，这些部门间信息不对称，各自为政。具体工作中，各行政部门都有其不同监督内容，在执行中不能实施有效协调，分别进行医保基金监督，会产生行政职能多头管理情况，进而会有管理推诿现象。第二，没有很强的风险管理思想。有些审核人员不能充分认识风险管理目的和方法，不能有意识实施风险防控，进而不能有效监管医疗机构的行为。第三，有些工作人员不能自律，监管机构实施监督管理中会有不良行为，作出不利于参保群众利益的事情，这样的现象对社会的发展也会有影响。
　　1.2缺乏有效的监管制度
　　第一，城乡居民医保对行政手段监督过于依赖，没有很好的法律约束。这样的监管不能重视和开发其他资源。行政监督是城乡医保基金监管的关键和核心，可是过于依赖会不能更好的解决行政问题。各地区及部门都以自身利益为基础，不能更的落实监管体系，进而减弱了医保基金监管功能。第二，没有很强的内控监管力度。在进行医保基金监管中，因为有些单位间看面子，工作不能有效落实，只是走过场;实施的内控设置也只是实施业务办理和规程，不能对管理层实施有效监督管理;在进行信息数据的巡检时，缺乏相应的专业技术人才。
　　1.3没有先进的监管方式
　　城乡居民医保基金监管要和时代发展相适应，要利用信息技术实施实时监控，进而需要有较强专业技术能力的人员，并熟悉医疗知识和保险业务，进而会更好的操作相应系统和流程，可是如今很多地方都缺乏幸运人才，进而不能更好的让智能监管平台有效实施。
　　1.4有些监管对象存在不对称信息
　　医疗保险机构不了解也不熟悉没有参保人员健康情况，医疗机构和参保人员间存在信息不对称状况。因为这种状况，导致有些人会钻监管空隙，谋取个人利益。异地就医因系统信息获取不及时，而导致存在重复开药情况。另外参保人员和医疗服务间也有信息不对称情况。很多医疗行为参保者不认识，患者有依赖医生的心理，会容易发生医疗服务道德风险。患者不熟悉医疗文书，具体疾病全依靠医生诊断，应用药品材料也依据医生判断，而患者不能对其进行评价和判断。
　　2 进行城乡居民医保有效监管的建议
　　2.1建设有效的医保基金监管主体
　　第一，建立独立的监管机构。独立监管机构是进行监督治理的基础，这种机构不会受到利益机构和集团影响，增强稳定和透明性。这种机构和政府监管层相分离，进行城乡医保基金监管体系有效完善，进行约束管理者的行为和职权。第二，提高医保基金监管部门及人员的综合素质。随着医保基金监管工作的开展，增强了医疗服务及监督工作责任。需要提高医保基金监管部门及服务人员的综合素质。相应的医疗保险监管人员要有高超的医疗法律、财务等各种综合知识;同时要熟悉医疗保险，对政策规定要深入解读，要有很强的行政管理能力，可以有效解决医患矛盾。第三，重视监管机构间的协调和沟通。医保经办机构要重视财政、税务等部门关系，设施账目准确核对，数据一致。同时要重视与公安、工商等部门联系，有效实施开展医保工作，防止出现漏洞或差错。
　　2.2实施监管方式的有效创新
　　进行信息系统有效优化，加强监管的前瞻性。随着科技信息技术的发展，利用计算机信息技术实施医疗机构及医保信息系统的联网，可以进行对医疗服务及参保者的医疗费用实施前瞻性监管。利用信息系统可以对医疗机构中的违规及异常数据实施及时传输，让医保机构及时了解，进而经查证、解释，进而会得到确认，避免基金流失。重视医疗及养老系统的信息联系，可以使养老信息及时传递到医保系统，进而更好的更改和执行医保行为。
　　2.3建立和完善监管机制
　　医保基金监管制度的建立和健全需要有法律进行保障。如今的城乡医保基金是新领域，具有很强的重要性，需要有关法律进行约束和规范。因此，进行法律制度的完善是醫保基金监管的重要部分。要用法律进行监管行为实施有效管理，明确监管机构和其他部门关系，确定相应责任、权利及义务。需要对被监管对象法律职责进行有效明确。城乡居民医保基金实施重点监管对象是医保定点医疗机构及药店。制定完善的医疗服务内容和范围，进行医疗服务质量和安全有效细化，保证具有法律政策的完整性、准确性和可操作性。
　　2.4提升监管对象的责任
　　要建立医疗机构风险监控体系，实施保险经办机构、社会监督力量、医院风险控制部门等方面的有效风险监管。医院要进行严格把关，实施医保费用动态监测，对医院信息系统实施有效更新，思想智能管理，进而保障医保费用合法应用，防止发生欺诈行为，也会对参保者、医保监管机构、医疗机构等权益有效维护。同时，要重视医保政策宣传和有效培训。要确保医保基金有效运行，相关部门要进行更好的监管，要善于发现问题和解决问题，给基金监管提供法律保障，并要进行医保政策规定有效培训和宣传，进而增强医生、参保人员、医疗机构等医保基金监管法律责任。要宣传定点医疗机构及药店，要进行医务人员培训，提高其医保认识，实施医疗服务行为有效规范;要对参保人员进行政策宣传，让参保人员进行医保政策了解，对自己的义务和权利进行了解和掌握，增强参保人员健康思想，避免和减少发生医疗行为。
　　3 结束语
　　综上所述，对于城乡居民医保基金监管，在具体运行过程中，还存在一定问题和缺陷，有关部门要对其分析和研究，对其正确认识，并有针对性的提出相应建议，进而有效完善监督体系，保证医疗保险制度的有效实施。
　　
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