加强医保基金监管探索医保管理新举措
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作者:丁静云
摘 要：医疗保险是为人们提供健康保障的一项社会保障措施，该项制度的推行有利于社会的稳定。但是近几年来我国骗取医保基金的行为越来越泛滥，这种情况严重影响了医疗保险的建设和发展，而出现这种情况的主要原因在于基金监管力度不足，缺乏明确的法律依据，使得工作缺乏权威性。工作人员整体素养参差不齐，难以成立一支高效的工作队伍，久而久之，监管工作的效果并不理想。因此需要做好医保基金监管工作，及时更新监管信息，解决其中存在的一系列问题，有效的控制医疗费用，保障参保者的利益，规范医疗服务行为，确保医保基金用到实处，完善社会保障体系，为参保人员提供更加全面的服务。
关键词：医疗保险基金;监督管理
医保基金的建立能够有效的缓解人民群众在医疗方面的经济压力。但是，不乏存在一些骗保，欺诈等行为。而且这几年来日益猖獗，只有做好医保基金的监管工作，减少欺诈基金行为的发生，提高医保基金的使用效率。创新医保管理各项措施，完善监管体系和制度，为人们提供更加优良的服务。
1 完善医保基金监管的重要性
1.1 有利于保障参保者的利益
医疗保险的建立主要是为了减轻人们因为疾病所带来的经济压力，有利于社会的稳定，保障人们的生活。目前医疗保险设置的是有弹性的缴纳制度，多投保多收益，而医保基金是医疗服务的最大购买方，加强医保基金监管工作，才能有效的保障参保者的利益，当参保者需要医保基金时，能够及时为其提供服务。
1.2 有利于规范医疗服务的各项行为
随着人们生活水平不断提高，参保人数越来越多，加大了医疗服务的工作压力。在此情况下难免会出现一些不良行为，谋取不正当的利益。医疗机构要想获取医保基金的支付，就需要规范医疗服务。因此完善医保资金监管，能够有效的保障医疗机构的各项医疗服务行为。
2 医保基金监管的现状
2.1 管理意识薄弱
在实际的医保基金管理工作中，无论是管理者还是工作人员，都更倾向于业务办理，管理意识比较薄弱。在工作中重视一些政策的制定和改革，以及医疗保险基金的收支平衡等。在医保基金管理方面缺乏风险意识，因此难以对医保基金的运行做好风险分析和预防工作，导致在日常的管理工作中经常会出现一些问题，影响了医保基金的使用。
2.2 医保管理体系并不完善，监管手段比较单一
随着参保人数的逐步增加，使得医保管理工作的压力越来越大，医保管理体系并不完善。管理职责尚未分工明确，采取的监管手段也比较单一，主要依靠行政监管和经办监管，而参保人数众多，增加了行政监管和经办监管的工作压力，难以满足实际的需求。现行的一些监管措施相对来说比较落后，对于一些违规行为的惩处力度不足，对于一些严重的行为，也仅仅是停止支付医保基金费用等，难以加强监管工作的权威性。而且一些监管协议本身并不规范，导致监管能力较弱。
2.3 管理人员整体素质参差不齐
加强医保基金监管工作力度，对相关的工作人员提出了十分严格的要求。但是就目前来说，医保管理人员整体的工作素质参差不齐，影响了医保基金监管的工作效率。而造成这一情况的主要原因在于招聘工作人员时，并没有严格按照国家规定的规章制度，导致该行业出现了一批非专业人员，他们在职业素养和专业技能方面存在明显的不足。其次是由于医疗行业事务繁忙，工作人员难以留出多余的时间参加培训工作，错失了学习专业技能的机会，难以提高自身的综合素养。
2.4 骗取医保基金的情况时有发生
医保基金监管力度不足，使得骗取医保基金的情况时有发生，部分以盈利为目的的医疗机构或者个人，他们会通过各种手段来骗取医保基金。一般会借助他人信息身份、采取虚假住院或虚假治疗等各方面的手段来骗取医保基金。杜绝这类违法行为的出现，就需要加大医保基金的监管力度和惩处力度，提高犯罪成本，才能逐步消除违规情况的发生。
2.5 医保监管法律并不健全
我国在医保基金监管方面制定了《中華人民共和国社会保险法》但是在其中缺乏对一些违规行为的惩罚规定。在法律条文中，要求通过欺诈或其他手段骗取医疗基金的行为，需要赔偿一定的金额。但是对行为的内容并没有进行明确的规定。主要交由医疗行政部门判断该行为的合法性。使得医疗机构和医疗行政部门之间存在较多的矛盾。一些现行的法律和社会保险法存在衔接困难的问题，在刑法现有的法律条文中并没有明确规定对骗取医保基金行为的惩处，移交到公安处，难以形成立案的标准。
2.6 借助信息技术建立医保监管系统，实施数据监管模式
由于参保人数越来越多，医疗保险基金的监管工作压力越来越大，因此可以借助信息技术建立医保监管系统，通过网络进行监督，能够有效的实现信息的共享。同时也可以建立信息平台，充分发挥信息技术的职能，做好信息的审核工作。实施跨地区统筹工作，在位跨地区的参保人员提供便捷服务的同时，也能有效的杜绝一些违规情况的出现。随着互联网技术的不断发展，将其应用到医保监管当中，能够提高该系统的覆盖率，建立一个智能的数据库，对每个地方进行实时监控，逐步加强监管的工作效果。
3 医保管理革新的举措
3.1 完善监管体系，吸引更多主体参与到其中
由于在传统的医保资金监管体系当中，主要是以行政监管和经办监管两方面开展工作，工作形式比较单一，工作压力大，面对这种情况，监管体系的建设应当吸引更多的主体参与到其中，分担工作压力，并加强监管力度。首先是在市场方面，将市场引入到基金监管工作中，充分发挥市场主体的作用。建立举报机制，充分发挥群众的民主监督权，积极举报一些违规行为或监管不力的现象。此外还需要建立第三方专家评审机制，在面对纠纷和矛盾时可以引入专家评审，使得问题的解决更加公平公正和专业。
3.2 完善相关法律，强化制度建设 由于相关法规建设并不完善，导致监管力度不足，缺乏权威性，难以为相关工作提供有效的法律依据。因此需要尽快出台相关的法律法规，强化制度建设，使得监管工作有法可依有章可循。首先是在法律规定方面，需要详细的规定医保基金监管的各项工作，以及违规行为的惩处。还需要明确法律的适用范围，公民的权利和义务等。并做好社会保障法和其他法律的衔接工作，当出现违规行为时，能够相互配合，为监管和执法工作提供相关的依据。保障公安部门能够立案调查，加大惩处力度，杜绝违规行为的发生。
3.3 引进专业人才，加强培训工作，成立一支专业队伍
在医保基金监管工作中，工作队伍的整体素养关系到工作的效率。因此引进一部分优秀的专业人才，强化队伍的建设。人员招聘上进行严格把关，避免非专业人员融入其中，尽可能招聘一些专业水平较高的工作人员。对于在岗的就业人员，应当定期开展培训工作，转变他们的工作观念，提高他们的认知，渗透一些专业技能，逐步提高监管人员的综合素养，使他们具备辨别医保欺诈行为的敏锐观察力，开展高效的管理工作。能够熟练的运用系信息技术开展管理工作，建立信息系统，实现资源共享，及时发现工作中存在的漏洞，做好基金的监管工作，提高基金的使用效率。
3.4 提高医保基金管理人员的安全意识和监管力度
在医保基金监管工作中，提高管理人员的安全意识，使得管理人员正确认识到基金在运行中存在的一系列风险问题，并做好风险的分析和防范工作。建立专门的监管机构，对医保基金进行跟踪监管。严格执行制定的监管机制，根据实际情况做出一定的变动。加强管理人员的监管力度，在实际的工作过程中，需要对住院的病人信息，药品的价格和住院报销等各项信息进行全过程的监管。定期抽查住院登記表，杜绝冒名顶替现象的发生。对一些造假病历等违规行为，要加大惩处力度，提高监管工作的权威性，才能确保管理工作的顺利进行。
4 结语
总而言之，相关医疗机构应当认识到医保基金监管工作的重要性，认识到在监管工作中存在的一系列问题。提高管理人员的工作意识，建立完善的监管体系，引进一批优秀的人才，成立专业的医保监管队伍，逐步提高医保基金监管的工作效率，为广大人民群众提供全面的服务，保障参保人的利益。
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