律师视角下对医疗损害案件中病历资料质证的分析

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　　【摘要】医疗损害纠纷案件中证据资料是诉讼是否可以胜诉的关键，而最重要的重要的为病历资料。本文以律师身份作为切入点，以代理患方和代理医疗机构两种不同角度，对医疗损害案件中病历资料质证问题进行分析。
　　【关键词】 侵权责任 医疗损害 医疗机构 患方 律师代理
　　律师职业作为法律服务行业，其宗旨为维护当事人利益，在遵守法律的前提下最大限度维护使当事人利益。因此，律师视角下对医疗损害案件中病历资料质证的分析，因律师代表不同当事人利益自然存在不同思路。
　　侵权纠纷中，原则上由受害方对侵权责任的构成要件即行为、结果、因果关系、过错四个方面承担证明责任。医疗损害纠纷是接受医疗服务的患者或其家属与提供医疗服务的医疗机构及其医务人员之间的纠纷，是因医疗服务而产生的民事纠纷。[1]在此类纠纷中，面临四类当事人，即患者、家属、医疗机构、医务人员。因此医疗损害纠纷关系较一般侵权案件法律关系更为复杂，故我国在法律上对医疗关系引起的侵权责任纠纷中证据规定及侵权责任法做出了特殊规定。
　　具体而言，《侵权责任法》第五十八条规定患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：①违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;②隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;③伪造、篡改或者销毁病历资料。此条规定了医疗损害侵权行为中，适用过错推定的特殊情形。在诉讼中，病历资料非常重要，这是证明医疗机构是否存在过错的关键性证据，但由于病历资料都是由医疗机构保管，因此在医疗机构提供不出相应病历资料的时候，由其承担举证不利责任或者直接规定推定其存在过错举证。
　　根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。因此在通常情况下，患方所负有的举证责任为：第一，初步证明对医患双方存在医疗关系，可能的证据是挂号单、缴费记录、化验单、病例、入院记录等书证以及证人证言甚至医院监控录像。第二，证明有客观地损害结果存在，可能的证据有相关鉴定机构出具的鉴定报告、伤残鉴定书。医疗机构所负有的举证责任为：第一，证明患者损害与医疗行为没有因果关系。第三，证明医疗机构在医疗行为中没有过错。
　　综上所述，从律师的角度在分析医疗侵权案件时应区分代理的时医疗机构还是患方。
　　一、代理患方
　　律师在代理患方是，双方存在医疗关系和患者的损害证明难度较低。谈判时重点应放在指责医疗机构诊疗过程中的过错上。患方应寻找医疗机构诊疗中违反了诊疗程序，医疗机构工作人员过失、业务水平欠佳等。同时，确定医疗机构是否存在《侵权责任法》58条规定的过错行为，如果以上能够证明存在，则患者一方将处于谈判的优势地位。最后，要注意一般来说医疗机构比较强势，有充足的诉讼费用和成本，可能会采取拖延战术尽可能的延长诉讼过程逼迫患方接受和解。所以，应扩大纠纷的影响力借用舆论施压，同时如果和解或者调解中，医院同意支付的金额合理，律师可以建议患方可以考虑接受和解，这样可以节省大量的时间成本也维护了当事人的利益。
　　二、代理医疗机构
　　律师代理医疗机构时，谈判筹码应从无因果關系和无过错两个方向进行，无因果关系的证明要求医方从复杂的专业领域阐述专业知识以达到法官确信的程度，主要两个部分：一是医疗行为的正当性，医方应举证医务人员在医疗程序上符合法律、法规、规章、技术规范及医疗常规的操作规程，在实体内容上与本医院现有的医疗技术水平及医疗承受能力相称;二是损害结果的非因性，医方可提供医学证明损害后果是属于《医疗事故处理条例》第23条所规定的可以免责的6种情形之一;通过提供证据证明自己在诊疗服务过程中虽存在违反法律、法规和诊疗护理常规的违法行为，但患者未产生人身损害后果;通过提供证据证明自己在诊疗服务过程中虽存在违反法律、法规和诊疗护理常规的违法行为，患者也产生人身损害后果，但医疗机构与患者的人身损害结果之间没有因果关系。在免除己方过错方面，应首先阐明医疗行为的本质就是一种对身体的侵害，患者痊愈与否并不是医疗机构存在过错的绝对判定标准，而是应就医方是否已尽客观上的注意义务为标准，亦即应就是否采取避免结果发生的适当措施而判断。值得注意的是要避免《侵权责任法》58条的规定，即使医疗机构的病例存在瑕疵如日期有误、由实习医生签字等也不能隐匿篡改以免授人以柄，诊疗记录的细微瑕疵虽然有可能会影响法官内心判断，但可以阐明诊疗记录的瑕疵与医疗损害无因果关系并非医疗过错。医师为诊疗行为时，必须具备高度之专门知识与技术，但各个医师对同一病状的诊疗可能发生不同的见解，要容许医师有相对程度之自由裁量权，故诊疗方法存在学术差异不能认定医疗人员过失。只要医师采取的治疗方法不违反其专业标准，就不能认定其有过错。医疗的紧急性也是医疗机构的抗辩理由，由于医疗判断的时间紧促，对患者的病情及病状无法作详细的检查、观察、诊断，自难要求医生与平常时的注意能力等同。在紧急场合下，因信息缺失医疗人员判断具有局限性，不能要求医疗人员的判断和处置完美无缺，只要处置符合现代医疗水准的要求应该免除医方责任的承担。从诉讼策略的角度考量，医疗纠纷一般情况下不会影响医院的日常经营运作，而患方在诉讼会花费较大的时间、精力与财力。因此，医疗机构客观上处于优势地位，可以不必急于追求纠纷处理结果。延长诉讼程序，等待对方寻求和解，可以在谈判中取得先机。
　　参考文献：
　　[1]孙东东，张鹏.医疗损害赔偿诉讼难题及审判对策[J].证据科学，2011，19（03）：357-376.
　　作者简介：王曦焓（1992-），男，吉林临江人，上海大学法学院2017级法律硕士研究生，研究方向：刑法。
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